PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS PENDIDIKAN
SDN 16 AIR SALEK
NPSN 10600342, Jalur 6 Jembatan III, Kecamatan Air Salek
Kabupaten Banyuasin - Sumatera Selatan. Telp 081373533976, Fax , Email

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Oxarmi
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SDN 16 AIR SALEK

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodikdasmen
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kabupaten Banyuasin, 23-09-2019

Kepala Sekolah
SDN 16 AIR SALEK

( Oxarmi )
NIP : 196810232001031001

1 dari 13
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN
SDN 16 AIR SALEK
NPSN 10600342, Jalur 6 Jembatan III, Kecamatan Air Salek
Kabupaten Banyuasin - Sumatera Selatan. Telp 081373533976, Fax , Email

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : SDN 16 AIR SALEK

NPSN : 10600342
Bentuk Pendidikan : SD
Status Sekolah : Negeri
Status Kepemilikan : Pemerintah Daerah
SK Izin Operasional : NOMOR 69 TAHUN 2019
Tanggal SK : 2019-05-15
Alamat : Jalur 6 Jembatan III
Desa/Kelurahan : Enggalrejo
Kecamatan : Air Salek
Kabupaten/Kota : Kabupaten Banyuasin
Propinsi : Sumatera Selatan
RT : 18
RW : 3
Nama Dusun : IKAMULYA
Kode Pos : 30773
Lintang : -2.565700000000
Bujur : 105.046700000000
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : NOMOR 69 TAHUN 2019
Tanggal SK : 2019-05-15
Rekening BOS : 167-30-10664
Nama Bank : BANK SUMSEL BABEL
Nama KCP/Unit : Pangkalan Balai
Atas Nama : SDN 16 AIR SALEH
MBS : Ya
Tanah Milik : 3825
Tanah Bukan Milik : 0
Nomor Telepon : 081373533976
Nomor Fax :
Email : sdnegeri16airsaleh@gmail.com
Website :

2 dari 13
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN
SDN 16 AIR SALEK
NPSN 10600342, Jalur 6 Jembatan III, Kecamatan Air Salek
Kabupaten Banyuasin - Sumatera Selatan. Telp 081373533976, Fax , Email sdnegeri16airsaleh@gmail.com

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Panjang (m) Lebar (m) Kepemilikan Kondisi Kerusakan

3 dari 13
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN
SDN 16 AIR SALEK
NPSN 10600342, Jalur 6 Jembatan III, Kecamatan Air Salek
Kabupaten Banyuasin - Sumatera Selatan. Telp 081373533976, Fax , Email sdnegeri16airsaleh@gmail.com

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/ NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk

P
1 Yayar L 1607151803880001 1650766665200002 Guru Kelas Guru 1988-03-18 2018-08-09
Yuniyanto Honor 08:21:30.807
Sekolah
2 Sarmini P 1607156304660001 196604231989072003 8755743646300012 Guru Kelas PNS 1966-04-23 2018-08-09
08:21:30.807
3 Ening P 1607154508720001 197208052014082002 9137750652300013 Guru Kelas PNS 1972-08-05 2018-08-09
Hidayati 08:21:30.807
4 Joko L 1607141110890005 Tenaga Tenaga 1989-10-11 2018-08-09
Andrianto Administrasi Honor 08:21:30.807
Sekolah Sekolah
5 Winarti P 1607155803820002 5650760663300002 Guru Kelas Guru 1982-03-14 2018-08-09
Honor 08:21:30.807
Sekolah
6 Sunardi L 1607150507820005 198207052014081001 1037760660200003 Guru Kelas PNS 1982-07-05 2018-08-09
08:21:30.807
7 Oxarmi L 1671012310680002 196810232001031001 4355746649200003 Kepala PNS 1968-10-23 2018-08-09
Sekolah 08:21:30.807
8 Ahmadun L 1607080809860002 1240764669200003 Guru Kelas Guru 1986-09-08 2018-08-09
Honor 08:21:30.807
Sekolah

4 dari 13
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN
SDN 16 AIR SALEK
NPSN 10600342, Jalur 6 Jembatan III, Kecamatan Air Salek
Kabupaten Banyuasin - Sumatera Selatan. Telp 081373533976, Fax , Email sdnegeri16airsaleh@gmail.com

No Nama L/ NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk

P
9 Maryati P 1602115706710001 197007201998032005 4052748651300023 Guru Kelas PNS 1970-07-20 2019-09-01
00:12:45.963
10 Subriyanto L 1671072012850008 198512202009021002 2552763665200013 Guru Kelas PNS 1985-12-20 2018-08-09
08:21:30.807
11 Suyadi L 1607151905600001 196005191985031009 3851738641200002 Guru Mapel PNS 1960-05-19 2018-08-09
08:21:30.807

5 dari 13
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN
SDN 16 AIR SALEK
NPSN 10600342, Jalur 6 Jembatan III, Kecamatan Air Salek
Kabupaten Banyuasin - Sumatera Selatan. Telp 081373533976, Fax , Email sdnegeri16airsaleh@gmail.com

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Moving Class

6 dari 13
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN
SDN 16 AIR SALEK
NPSN 10600342, Jalur 6 Jembatan III, Kecamatan Air Salek
Kabupaten Banyuasin - Sumatera Selatan. Telp 081373533976, Fax , Email sdnegeri16airsaleh@gmail.com

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

1 ANGGITA KHOIRIYAH L 1607146811120001 1 Kelas 1
2 BAGUS AHMAD JAYA L 1607140306130001 1 Kelas 1
3 DHARLENA GANTARI NADI UTOMO P 1607145712120001 1 Kelas 1
4 DIAH AYU RAHMA P 1607156909120001 1 Kelas 1
5 FARA AMELLIA P 1607147001130001 1 Kelas 1
6 INDAH KOIRUNNISA P 1607154810120001 1 Kelas 1
7 KARISSA AULYA UTOMO P 3603126912120002 1 Kelas 1
8 MALIHAH P 1607148802130001 1 Kelas 1
9 MISTAKHUL KHOLEK L 1607151710120001 1 Kelas 1
10 SOFI RAHAYU P 1607147107120002 1 Kelas 1
11 YENIKA INDRIANI P 1607146806120002 1 Kelas 1
12 Afif Abdillah L 1607141905120001 0128778739 2 Kelas 2
13 AHMAD MOFID SAPUTRA L 1607146313090005 0113623556 2 Kelas 2
14 COKI ADITIA PRATAMA L 1607152110110001 0112187054 2 Kelas 2
15 DANISWARA AULIA UGROHO L 1607142212090003 0128119515 2 Kelas 2
16 FEBRINA ALINSKY AVARA P 1607154202120001 0127561018 2 Kelas 2
17 KARUNIA KASIH P 1607155109110001 0116053784 2 Kelas 2
18 KHOIRUNISA LIDIYA PUTRI P 1607246312090001 0118920285 2 Kelas 2
7 dari 13
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN
SDN 16 AIR SALEK
NPSN 10600342, Jalur 6 Jembatan III, Kecamatan Air Salek
Kabupaten Banyuasin - Sumatera Selatan. Telp 081373533976, Fax , Email sdnegeri16airsaleh@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

19 LILIS SURYANI P 1607216312090001 0116210950 2 Kelas 2
20 MELDA NUR KHOLIFAH P 1607144212110001 0112637649 2 Kelas 2
21 MUHAMMAD IBNU YOGA SAPUTRA L 1607222212090001 0122401437 2 Kelas 2
22 NAJWA BILQISZUBAIDAH P 1607155002120003 0127926703 2 Kelas 2
23 OLIVIA SETYA WATI P 1607156210110001 0114201658 2 Kelas 2
24 RECHA ASFADANI P 1607154303120003 0126066185 2 Kelas 2
25 RITA HUSNUL MUNAWAROH P 1607186312090002 0113455829 2 Kelas 2
26 RIZKI WAHYU BOGA TAMA L 1607150607120001 0126923197 2 Kelas 2
27 Syafiq Syadidul Azmi L 1607140408110002 3112564555 2 Kelas 2
28 USWATUN HASANAH P 1607155410110001 0114690305 2 Kelas 2
29 USWATUN NAZIRO P 1607141112090002 0128143453 2 Kelas 2
30 Ahmad Nur Nabawi L 1607116312090001 0102509746 3 Kelas 3
31 Akhmalun Mukhoirudin L 1607146312040001 0097276966 3 Kelas 3
32 Amelia P 1607146308100002 0109703369 3 Kelas 3
33 Anggi Kunniati P 1607143312090001 0108001183 3 Kelas 3
34 Ardina Ambar Wati P 1607144712090001 0107284100 3 Kelas 3
35 Azam Tri Ifani L 1607143212090001 0108875149 3 Kelas 3
36 Bima Pradana L 1607151705110002 0113084232 3 Kelas 3
37 Dayla Dwi Fransiska P 1607141112090001 0102302666 3 Kelas 3
38 Firnanda Yudhayana L 1607144612090001 0103759628 3 Kelas 3

8 dari 13
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN
SDN 16 AIR SALEK
NPSN 10600342, Jalur 6 Jembatan III, Kecamatan Air Salek
Kabupaten Banyuasin - Sumatera Selatan. Telp 081373533976, Fax , Email sdnegeri16airsaleh@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

39 Hellen Raditia Putra L 1607144112090001 0116582596 3 Kelas 3
40 Ilham Arifin L 1607144512090001 0109301792 3 Kelas 3
41 Imam Asadil Alifkha L 1607141412090001 0107389940 3 Kelas 3
42 Iqbal Shofi L 1607143512090001 0109853096 3 Kelas 3
43 Muhamad Yoga Saputra L 1607144212090001 0109266362 3 Kelas 3
44 Muhammad Ardan Nudin L 1607143412090001 0112275291 3 Kelas 3
45 Muhammad Guntur Jati L 1607143112090001 0113414719 3 Kelas 3
46 Muhammad Rafael Danuarta L 1607115312090001 0103504843 3 Kelas 3
47 Neila Miftahul Janah P 1607113312090001 0118810738 3 Kelas 3
48 Rafka Arjuna Putra L 1607141312090001 0116763464 3 Kelas 3
49 Ririn Dwi Wahyuningsih P 1607141212090001 0108943595 3 Kelas 3
50 Riswan Andri Saputra L 1607112312090001 0104907549 3 Kelas 3
51 Salamah P 1607146803110003 0112962578 3 Kelas 3
52 Satria Yebtantri Bakkara L 1607146412090001 0112506143 3 Kelas 3
53 Siti Nur Habibah P 1607144412090001 0117904326 3 Kelas 3
54 Siti Wasini Kusnaini P 1607145312050001 0109419492 3 Kelas 3
55 Tegar Pratama L 1607146312090005 0103240533 3 Kelas 3
56 Zhakira Amalia Nabawi P 1607117312090001 0101406621 3 Kelas 3
57 Afendi Danuarta L 1607555574443333 0098077667 4 Kelas 4
58 Aji Putra Firmansyah L 1607555541441133 0103586697 4 Kelas 4

9 dari 13
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN
SDN 16 AIR SALEK
NPSN 10600342, Jalur 6 Jembatan III, Kecamatan Air Salek
Kabupaten Banyuasin - Sumatera Selatan. Telp 081373533976, Fax , Email sdnegeri16airsaleh@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

59 Alep Arianto L 2222555544443333 0084673443 4 Kelas 4
60 April Laruhia Putri P 1607555544441133 0102682658 4 Kelas 4
61 Bagas Arya Tri Yuanda L 1607555544443321 0102582718 4 Kelas 4
62 Desy Ana Putri P 2262655544443333 0091178277 4 Kelas 4
63 Dipa Sriwahyuningsih P 1607555511143333 0093321518 4 Kelas 4
64 Dylan Bahtiar Utomo L 3603121111090010 0099379671 4 Kelas 4
65 Ifan Pranata L 1607555544443311 0097741089 4 Kelas 4
66 Ilham Adi Saputra L 1252555544443333 0101960805 4 Kelas 4
67 Kevin Kurniawan L 2222555545443333 0102700181 4 Kelas 4
68 Maretha Widiyana P 1622555544443333 0107527573 4 Kelas 4
69 Melita Mediana P 2222555514443333 0109316610 4 Kelas 4
70 Miftahul Arifin L 2722555544443333 0108958912 4 Kelas 4
71 Monica Tri Utami P 1607555544442133 0102023106 4 Kelas 4
72 Muhammad Faiz Fadiansyah L 2122555544443333 0105326605 4 Kelas 4
73 Muhammad Fajar Suani L 2822555544143333 0108808003 4 Kelas 4
74 Muhammad Ferri L 2222555544443333 0089453753 4 Kelas 4
75 Muhammad Marfin L 2222555544443312 0091341469 4 Kelas 4
76 Muhammad Samsul Arif L 4222555514443333 0106734374 4 Kelas 4
77 Nur Kasih Ramadani P 2222555584443333 0109721149 4 Kelas 4
78 Risma Kholipatul Zanah P 2222555524443333 0106356911 4 Kelas 4

10 dari 13
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN
SDN 16 AIR SALEK
NPSN 10600342, Jalur 6 Jembatan III, Kecamatan Air Salek
Kabupaten Banyuasin - Sumatera Selatan. Telp 081373533976, Fax , Email sdnegeri16airsaleh@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

79 Said Abdul Rahman L 1607555544443311 0109151666 4 Kelas 4
80 Serly Riski Nurhayati P 2122555544443333 0097444352 4 Kelas 4
81 Sifa Febriani P 2232555544443333 0108759694 4 Kelas 4
82 Sintia Nur Anggrain P 1607524544343333 0105201226 4 Kelas 4
83 Taufik Ahmad Hidayat L 1607555544443633 0098667055 4 Kelas 4
84 Tri Wulan Desi Rahayu P 1607555544443333 0095657719 4 Kelas 4
85 Abdurrouf Jazali L 1607113312090002 0087090444 5 Kelas 5
86 Ahmad Karomatul Kubro L 1607146312060001 0088902991 5 Kelas 5
87 Andika Pratama L 1607142312090001 0087527034 5 Kelas 5
88 Bagas Fitriansyah L 1607152410070007 0073702766 5 Kelas 5
89 Beni Pudyastowo L 1607142312090001 0092385949 5 Kelas 5
90 Cinta Sevia P 1607111212090001 0088703097 5 Kelas 5
91 Dika Septiawan L 1607111312090001 0084313258 5 Kelas 5
92 Dwi Rastiani P 1607147312090001 0086396321 5 Kelas 5
93 Echie Musi Nurcahyani P 1607124312090001 0094829125 5 Kelas 5
94 Endari Septiani P 1607146311090001 0089977752 5 Kelas 5
95 Fajar Mubaroh L 1607116312090001 0095811951 5 Kelas 5
96 Febri Nugroho L 1607146312090001 0087048087 5 Kelas 5
97 Hidayat Nur Alim L 1607141312090001 0085141669 5 Kelas 5
98 Kartika Ayu Lestari P 1607142112090001 0096651035 5 Kelas 5

11 dari 13
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN
SDN 16 AIR SALEK
NPSN 10600342, Jalur 6 Jembatan III, Kecamatan Air Salek
Kabupaten Banyuasin - Sumatera Selatan. Telp 081373533976, Fax , Email sdnegeri16airsaleh@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

99 Kirana Cinta Mentari P 1607142212090001 0082634859 5 Kelas 5
100 Mita Anisa P 1607122312090001 0072005357 5 Kelas 5
101 Muh. Dicka Pratama L 7313061104090005 0092244005 5 Kelas 5
102 Muhammad Alfaruq L 1607150908070003 0073329826 5 Kelas 5
103 Mukhamad Ikramudin Syafi'i L 1607117312090001 0088384326 5 Kelas 5
104 Nur Roikman L 1607144312090001 0083050097 5 Kelas 5
105 Putri Nugraeni P 1607146312030001 0085651102 5 Kelas 5
106 Raffi Rizky Saputra L 1607142412090001 0088420127 5 Kelas 5
107 Rafiqa Chariri P 1607142612090001 0094705046 5 Kelas 5
108 Raihan Afrianto L 1607145312090001 0075951480 5 Kelas 5
109 Septiyana Damayanti P 1607142512090001 0089561634 5 Kelas 5
110 Syamsul Faris Hidayat L 1607150806080001 0081404901 5 Kelas 5
111 Uswatun Hasanah P 1607146312020001 0093067326 5 Kelas 5
112 Adiyaksa Galang Permana L 1607152801080001 0087791607 6 Kelas 6
113 Ahmad Rifki L 1607145412090001 0082257355 6 Kelas 6
114 Aljohani L 1607145512090001 0071362063 6 Kelas 6
115 Ameliya Anggraini P 1607114121110005 0089825629 6 Kelas 6
116 Arya Maulana L 1607114123810005 0084479101 6 Kelas 6
117 Dika Pratama L 1607114121810005 0081416044 6 Kelas 6
118 Erlina Susanti P 1607117121819005 0077687891 6 Kelas 6

12 dari 13
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN
SDN 16 AIR SALEK
NPSN 10600342, Jalur 6 Jembatan III, Kecamatan Air Salek
Kabupaten Banyuasin - Sumatera Selatan. Telp 081373533976, Fax , Email sdnegeri16airsaleh@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

119 Hensy Muliyana P 1607114121810002 0085968943 6 Kelas 6
120 Jim Yati Roffi L 1607126312090001 0088920243 6 Kelas 6
121 Lidiana Permata Sari P 1607154903080001 0081066229 6 Kelas 6
122 M Rizky Firnanda L 1607151004070001 0076034038 6 Kelas 6
123 Muhammad Ali Nurrahman L 1607143332090001 0089043675 6 Kelas 6
124 Putri Anggreini P 1607145612090001 0087040781 6 Kelas 6
125 Raka Adi Pratama L 1607111121810005 0089692769 6 Kelas 6
126 Ridho Maulana L 1607114121810005 0079820549 6 Kelas 6
127 Selvi Anggraeni P 1607121312090001 0084338287 6 Kelas 6
128 Wiza Miranda P 1607124121810005 0066588002 6 Kelas 6
129 Zahra Nur Febriyani P 1607114221810005 0088590619 6 Kelas 6

13 dari 13