RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR.

P DENGAN
APENTISITIS DI RSUD DR LOEKMONO HADI KUDUS

Disusun Oleh :
LAILIS SAFITTRI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN AJARAN 2019
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR.P DENGAN
APENTISITIS DI RSUD DR LOEKMONO HADI KUDUS

Nama Mahasiswa : LAILIS SAFITTRI

Hari/Tanggal : 30/09/2019

Tempat Praktek : IBS

1. Identitas Klien
Nama Klien : sdr. p
Umur/Tgl lahir : 15 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : smp
Pekerjaan :-
No. RM : 000652xxx
Tgl Masuk RS :29/09/2019 (jam 13.00)
Diagnosa Medis : apendisitis
Tindakan Operasi : appendiktomy
Tgl Post Op : 30/09/2019 (jam 10.00)
2. Pengkajian
a. Pengkajian kesehatan
Dx Medis : apendisitis
Tindakan Operasi : apendiktomy
Tindakan Anastesi : General Anastesi
b. Kondisi umum
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tekanan darah : 130/80 mmHg
4. Nadi : 94 x/menit
5. Respirasi : 22 x/menit
6. Suhu : 36,5 0C
c. Pemeriksaan fisik (Fokus)
terdapat nyeri perut
Pasien mengatakan nyeri
P : nyeri apendisitis
Q : ditusuk-tusuk
R : perut
S: 5
T: Terus -menerus
 3. Persiapan Penunjang
Laboratorium dilakukan tanggal 29/09/2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
Hemoglobin 13.2 Gr/dl 12.0-16.0
Leukosit 11.200 10’3/ul 4.8-10.0
Trombosit 283.000 10’3/ul 150-450
Hematokrit 41.4 % 37.0-47.0
CT 3’50
BT 2’10
Kimia Darah
GDS 82 Mg/dl 80-150
Ureum 23.1 Mg/dl 11.0-55.0
Creatinin 0.5 Mg/dl 0.6-13.6
HBSAG Negative

4. Therapi di Ruang (Tanggal 29 Mei 2018)

Inf rl 20 tpm
Inj Ceftriaxon 2 gr IV / 24 jam
5. Inform Consent : Sudah
6. Persiapan Puasa : Sudah

PRE OPERASI

1. Analisis Data
DS : Pasien mengatakan myeri perut
Pasien mengatakan nyeri
P : nyeri apendisitis
Q : ditusuk-tusuk
R : perut
S: 5
T: Terus -menerus
DO : Terdapat nyeri
perut TTV : Td : 130/80 mmHg N : 94x/mnt S : 36.5 C RR: 22 x/mnt
2. Dx Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit
3. Intervensi

No Dx Kep NOC NIC

1. Nyeri akut Setelah diberikan asuhan a. Berikan
berhubungan keperawatan selama 1 x 30 infromasi tentang
 dengan cedera menit, diharapkam nyeri nyeri, seperti penyebab
fisik berkurang dengan kriteria hasil nyeri, berapa lama
: berlangsung, dan
- Tingkat
antisipasi
kenyamanan klien
ketidaknyamanan
menunjukkan sikap
akibat prosedur
tenang dan tidak b. Ajarkan
gelisah penggunaan tehnik
- Pengendalian
non-farmakologis
nyeri: klien mamou
(misalnya relaksasi,
mengontrol nyeri
distraksi, masssage,
- Tingkat nyeri:
dan lalinnya)
skala nyeri 0-2 (rentang
c. Bantu pasien
skala 5/skala gambar)
fokus pada aktiivitas
bukan pada nyeri
d. Eksplorasi
perasaan tekut
ketagihan
e. Libatkan pasien
dalam modalitas
peredaan nyeri
f. Kendalikan
faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi
ketidaknyamanan
g. Kolaborasi
pemberian analgetik

4. Implementasi dan Evaluasi

Hari/Tgl No Dx Implementasi Evaluasi

Senin 30/09/2019 1 a. Meberikan S:-
O:
distraksi relaksasi dengan
- Pasien tampak
memberikan infromasi
lebih tenang,
 tentang penyakit - Pasien tidak
b. Menjauhkan
menangis. Skala nyeri
pasien dari lingkungan
3 (skala gambar)
yang mempengaruhi - Ketegangan
ketidaknyamanan pasien menurun
- Pasien tidak
gelisah
Assesement : masalah teratasi
Panning : lanjutkan intervensi

INTRA OPERASI

1. Analisa Data
DS: -
DO: Terdapat luka insisi di area operasi, panjang 10 cm
TTV: Td: 130/70 mmHg N: 103 x/mnt S: 36.5 CRR: 22 x/mnt
2. Dx Keperawatan
Risiko infeksi berhubungan dengan daya tahan tubuh primer tidak adekuat
3. Intervensi

No Dx Kep NOC NIC

1. Risiko infeksi Setelah diberikan asuhan a. Siapkan
berhubungan keperawatan selama 1 x 60 lingkungan operasi
b. Lakukan
dengan daya menit, diharapkan infeksi tidak
general preacaution
tahan tubuh terjadi dengan kriteria hasil:
c. Siapkan alat
- Tidak ada tanda
primer tidak
operasi
infeksi
adekuat d. Lakukan
- Lingkungan
desinfeksi area operasi
operasi steril
e. Lakukan
penutupan area operasi
dengan kain steril
f. Kolaborasi
pemberian antibiotik

5. Implementasi dan Evaluasi

 Hari/Tgl No Dx Implementasi Evaluasi
Senin 30/09/2019 1 a. Menyeterilkan S:-
O:
kamar operasi
- Luka insisi
b. Menyeterilkan
post operasi tertutup
instrumen operasi
c. Mencuci tangan kassa dan plester
- Tidak terdapat
steril
d. Mendidinfeksi tand-tanda infeksi
area operasi sebelum dan Assesement : masalah teratasi
sesudah operasi dengan Panning : lanjutkan intervensi
betadin dan alkohol
e. Menutup luka
dengan kasa dan plester

POST OPERASI

1. Analisa Data
DS: Pasien mengatakan lemas
DO: Pasien nampak lemas luka post operasi tertutup kassa steril
Score aldrete :
Warna kulit kemerahan 2
Aktivitas motorik 2
Pernafasan 2
Td 2
Kesadaran 2
Jumlah 10
2. Dx Keperawatan
Risiko cedera berhubungan dengan post tindakan
3. Intervensi

No Dx Kep NOC NIC

1. Risiko cedera Setelah diberikan asuhan a. Identifikasi
berhubungan keperawatan selama 1 x 2 jam, lingkungan yang
dengan efek diharapkan cedera tidak terjadi berisiko bagi pasien
b. Fasilitasi
obat anastesi dengan kriteria hasil:
- Pengendalian lingkungan yang aman
c. Ajarkan pasien
terhadap risiko
tentang lingkungan
meningkat
- Mengenali yang aman
 risiko yang dapat
dialami

4. Implementasi dan Evaluasi

Hari/Tgl No Dx Implementasi Evaluasi

Senin 30/09/2019 1 a. Menempatkan S : klien mengatakan lemas
O:
pasien dengan posisi yang
- Pasien sadar
aman dan nyaman
penuh
b. Menciptakan
- Gerakan
lingkungan yang aman
terkontrol
c. Memasang side
Assesement : masalah teratasi
rail
Panning : pertahankan kondisi
yang aman sampai ada serah
terima dengan perawat
ruangan