INFORM CONSENT

Yang bertanda tangan dibawah ini saya

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur/Tanggal Lahir :

Alamat :

Telepon :

Dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan medis

berupa Asuhan Komprehensif pada keluarga dendan tindakan Hipertansi dari
penjelasan yang telah diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan tindakan medis yang akan dilakukan dengan kemungkinan pasca tindakan yang
dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan

Demikian surat pernyataan ini saya isi dan tanda tangani dengan penuh
kesadaran, tanpa adanya pemaksaan dari pihak manapun

Boyolali Agustus 2017

Saksi 1 Yang membuat peryataan

(……………………………..) (……………………………….)

Saksi 2 Pemeriksa

(……………………………..) (……………………………….)