Dx Kep Waktu Implementasi Evaluasi formatif Paraf

Kelebihan 31 Okt Melakukan pemeriksaan TTV dan cek keluhan S: pasien mengatakan tidak bisa BAK dalam 1 Rizqi F
volume 2019 minggu dan merasakan sesak sejak siang hari
cairan 18.14
O: TD : 189/93 mmHg
berhubunga WIB
n dengan RR : 24 x/menit
kelebihan
SpO2: 97%
asupan
cairan HR : 138 x/menit
(00026)me
Suhu : 370C

MAP : 121
Skala Dypsnea : 1
18.15 Memposisikan semi fowler S: pasien mengatakan sesak napas sejak siang
WIB hari
O:
- RR : 24 x/menit
- Terdengar suara ronkhi basah kasar di kedua
paru
- Klien menggunkan otot bantu napas
- Skala dypsnea :
18.17 Memberikan oksigen nasal kanul 3 lpm S: -
WIB O : klien menggunakan otot bantu napas, SpO2 :
97%
19.00 Melakukan TTV kembali S: -
WIB O:
- HR : 134x/menit
- RR : 24 x/menit
- Skala Dypsnea : 1
- SpO2 : 98%
- TD : 189/93 mmHg
- MAP : 121
19.15 Melakukan pemasangan infus S : klien dan keluarga klien mengatakan setuju
WIB saat akan dilakukan tindakan pemasangan infus
O:
- klien merasakan nyeri saat dilakukan
pemasangan infus
- 1x mengalami gagal karena vena yang tipis
- Mendapatkan RL 20 tpm

19. 17 Melakukan kolaborasi pemberian obat S: -

WIB O:
- Furosemid 2 ampul sudah diberikan
 - Amlodipin 10 mg sudah diberikan
- Tidak ada reaksi alergi
19.20 Melakukan pengecekan distensi abdomen S: pasien mengatakan tidak bisa BAK sudah 1
WIB minggu ini
O:
- Terdapat nyeri abdomen bagian bawah
- Terdapat distensi abdomen

19.24 Melakukan pemasangan kateter S: klien mengatakan setuju untuk dilakukan

WIB pemasangan kateter
O:
- Setelah terpasang kateter urin dapat keluar
- Urine berwarna kuning keruh
19.35 Monitor haluaran urine S: -
WIB O: urine keluar sebanyak 70 cc

19.35 Memberikan posisi tidur kaki lebih tinggi 15 S : klien menanyakan fungsi dari posisi kaki
WIB derajat- 30 derajat lebih tinggi

O:

- klien paham saat diberikan informasi terkait

posisi yang lebih tinggi
- kaki dan tangan edema derajat 2
20.10 Monitor TTV S: -
WIB O:
- HR : 110 x/menit
- TD : 182/90 mmHg
- MAP : 120
- RR : 22 x/ menit
- Skala dypsnea : 1
- SpO2 : 98%
- Masih terdengar suara ronkhi di kedua paru
- Sudah tidak menggunakan otot bantu
pernafasan
20.18 Monitor haluaran urine S :-
O : urine keluar 170cc
WIB

20.45 Monitor haluaran urine S :-

WIB O: urine keluar 200 cc

20. 48 Monitor TTV S : klien mengatakan sudah tidak sesak napas

WIB O:
- HR : 98x/menit
- TD : 178/89 mmHg
- MAP : 118 mmHg
- RR : 22 x/menit
 - Skala dypsnea : 1
- Masih terdengar suara ronkhi di kedua paru
- Sudah tidak menggunakan otot bantu
pernafasan
21.00 Monitor haluaran urine S: klien mengatakan sudah tidak merasakan sakit
WIB saat abdomen bawah ditekan
O : urine keluar 230 cc
21.35 Monitor TTV, haluaran urin S:
WIB - klien mengatakan lega dan tidak meresakan
nyeri saat ditekan abdomen bagian bawah
- klien mengatakan sudah tidak merasakan
sesak nafas

O:

- TD : 175/95 mmHg
- MAP : 121
- HR : 90x/menit
- RR : 22x/menit tidak diberikan oksigen
sekitar 15 menit
- SpO2 : 99 %
- Skala dypsnea : 1
- Suara ronkhi masih terdengar di kedua paru
- Derajat edema : 2