Anda di halaman 1dari 35

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ANAK S.S.

DENGAN GANGGUAN SIRKULASI PENDARAHAN


SALURAN CERNA DEMAM TIPOID DI RUANG
ANAK RUMAH SAKIT Dr. M. M.
DUNDA LIMBOTO

OLEH :

KELOMPOK IV

PROGRAM STUDI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
GORONTALO
2018
KELOMPOK IV :

1. DWI FERAWATI SATRIO


2. ENI INDRAWATI BANO
3. MERLIN N. TUNA
4. RISNAWATI NAGI
5. ROSNAWATI
6. SRI NURFAUZIA LANGAGO
7. SUMARNI K. OLABU
8. UMMU KALSUM W. BADU
LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN SIRKULASI PERDARAHAN GASTROINTESTINAL

A. KONSEP DASAR
1. Defenisi
Perdarahan saluran cerna atas adalah perdarahan yang berasal dari bagian
proksimal ligamentum Treitz dengan manifestasi klinik berupa hematemesis dan
melena. Hematemesis adalah muntah yang mengandung darah berwarna merah
terang atau kehitaman akibat proses denaturasi, sedangkan melena adalah
pendarahan saluran cerna atas yang keluar melalui rektum dan berwarna
kehitaman Pada perdarahan saluran cerna atas masif, darah yang keluar melalui
rektum dapat berwarna merah terang (hematokesia) akibat waktu singgah yang
cepat di dalam saluran cernapengeluaran feses yang berwarna hitam seperti yang
disebabkan oleh adanya perdarahan saluran cerna bagian atas Hilangnya darah
yang bisa dari berbagai tempat di intralumen dari orofaring sampai anus.
(Brunner and Suddart, 2002).

2. Etiologi
Penyebab-penyebab perdarahan gastrointestinal, antara lain :
a. Perdarahan Gastrointestinal Bagian Atas
Esofageal
- Varises
- Inflamasi
- Ulkus
- Tumor
- Perlukaan Mallory-Weiss
Gaster
- Ulkus
- Gastritis
- Tumor
- Angiodisplasia
Usus halus
- Ulkus peptikum
- Angiodisplasia
- Penyakit Crohn
- Divertikulum Meckel
b. Perdarahan Gastrointestinal Bagian Bawah
- Tumor ganas
- Polip
- Kolitis ulserativa
- Penyakit Crohn
- Angiodisplasia
- Divertikula
- Hemorhoid
- Fistula rectal
- Hemorage massif gastrointestinal bagian atas.
3. Manifestasi klinik
a. Perdarahan Gastrointestinal Bagian Atas
1) Hematemesis
Pasien yang memuntahkan darah biasanya mengalami perdarahan yang
bersumber di atas ligament Treitz (pada jungsi denojejunal). Peristaltik
balik jarang sampai mengakibatkan hematemesis jika tempat
perdarahan berada di bawah area ini. Muntah dapat berwarna meraha
terang atau seperti kopi, tergantung dari jumlah kandungan lambung
pada saat perdarahan dan lamanya darah telah berhubungan dengan
sekresi lambung.Asam lambung mengubah hemoglobin mengarah
terang menjadi hematin coklat dan dikeluarkan. Cairan lambung yang
berwarna merah tua atau merah terang diakibatkan dari perdarahan
hebat dan sedikit kontak dengan asam lambung.
2) Darah lewat pipa nasogastrik
Tetapi, aspirat nasogastrik dari pasien dengan perdarahan saluran cerna
bagian atas tidak berisi darah kalau perdarahan telah berhenti dan
lambung telah membersihkannya.Atau kalau duodenum-lah sumbernya
dan pylorus yang tertutup mencegah kembalinya darah ke dalam
lambung. Selain itu aspirat hem yang positif dapat disebabkan oleh
cedera oleh pipa atau dapat positif semu sebagai akibat penggunaan
simetidin.
3) Melena
Feses seperti ter secara konsisten terjadi pada semua orang yang
mengakumulasi 500 ml darah dalam lambungnya.Feses ter dapat
dikeluarkan bila sedikitnya 60 ml darah telah memasuki traktus
intestinal.Hemoragi massif dari traktus gastrointestinal atas, sejalan
dengan peningkatan motilitas intestinal yang terjadi, dapat
mengakibatkan feses yang mengandung darah merah
terang.Diperlukan beberapa hari setelah perdarahan berhenti untuk
feses melena menjadi hilang warna darahnya.Kehilangan darah
gastrointestinal dapat tersembunyi, dideteksi dengan pemeriksaan
sekresi (drainase nasogastrik atau fase) dengan bahan reaksi kimia
(guaiac).
4) Tinja yang berwarna merah gelap
Dapat menggambarkan perdarahan cepat yang bersumber dari
gastrointestinal bagian atas, dan kalau demikian halnya, keadaan ini
biasanya disertai dengan hipotensi, bising usus aktif dan peningkatan
BUN mencapai 30-40 mg/dL sebagai akibat dari penurunan aliran
darah ke hepar.( Brunner and Suddart, 2002 )
b. Perdarahan Gastrointestinal Bagian Bawah
1). Darah merah segar lewat rectum. Menunjukkan adanya bahwa sumber
perdarahan berasal dari saluran gastrointestinal bagian bawah.
2). Laju perdarahan yang lebih lambat atau perdarahan berkala terutama
bagian kolon yang lebih proksimal, dapat memperlihatkan tinja
berwarna merah tua atau tinja “jeli kismis” atau bahkan melena.
Selain tanda dan gejala tersebut di atas, antara lain yaitu :
a. Peningkatan Suhu tubuh karena perdarahan yang hebat.
b. Peningkatan bising usus karena sensitivitas usus besar terhadap darah.
c. Nausea
d. Pucat
e. Akral dingin sebagai akibat dari kontraksi pembuluh darah yang ada di
kulit, paru-paru, intestine, hepar dan ginjal karena pelepasan katekolamin.
Sehingga akan meningkatkan aliran volume darah ke jantung dan otak.
Karena penurunan aliran darah pada kulit, maka kulit pasien akan dingin
saat disentuh.
f. Syok disertai tachicardiyang dan hipotensi yang nyata

4. Patofisiologi
Penyakit ulkus peptikum adalah penyebab yang paling utama dari
perdarahan gastrointestinal bagian atas.Ulkus ini ditandai oleh rusaknya mukosa
sampai mencapai mukosa muskularis. Ulkus ini biasanya dikelilingi oleh sel-sel
yang meradang yang akan menjadi granulasi dan akhirnya menjadi jaringan parut.
Sekresi asam yang berlebihan adalah penting untuk pathogenesis penyakit
ulkus.Kerusakan kemampuan mukosa untuk mensekresi mucus sebagai pelindung
juga telah diduga sebagai penyebab terjadinya ulkus.Faktor-faktor risiko untuk
terjadinya penyakit ulkus peptikum yang telah dikenal, termasuk aspirin dan obat
anti-inflamasi nonsteroid, keduanya dapat mengakibatkan kerusakan
mukosa.Riwayat keluarga yang berhubungan dengan ulkus juga diketahui sebagai
faktor risiko.
Ulkus akibat stress juga ditemukan pada pasien yang mengalami sakit kritis
dan ditandai dengan erosi mukosa. Lesi berkaitan dengan pasien yang
mengalami trauma hebat secara terus menerus, pasien yang mengalami sepsis,
luka bakar yang parah, penyakit pada sistem saraf pusat atau cranial; dan pasien
yang menggunakan dukungan ventilator untuk jangka lama. Rentang abnormalitas
adalah hemoragi pada permukaan yang kecil sampai ulserari dalam dengan
perdarahan yang massif.Hipoperfusi mukosa lambung diduga sebagai mekanisme
utama. Penurunan perfusi diperkirakan memiliki andil dalam merusak sekresi
mucus, penurunan pH mukosa dan penurunan tingkat regenerasi sel mukosa.
Semua faktor ini turut andil dalam terjadinya ulkus.
Dalam gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan
peningkatan tekanan vena porta.Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral
dalam submukosa esofagus dan rektum serta pada dinding abdominal anterior
untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splanknik menjauhi hepar.Dengan
meningkatnya tekanan dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi mengembang
oleh darah dan membesar. Pembuluh darah yang berdilatasi ini disebut Varises
dan dapat pecah, mengakibatkan hemoragi gastrointestinal massif.Hemoragi
gastrointestinal bagian atas mengakibatkan kehilangan volume darah tiba-tiba,
penurunan arus balik vena ke jantung dan penurunan curah jantung. Jika
perdarahan menjadi berlebihan maka akan mengakibatkan penurunan perfusi
jaringan. Dalam berespons terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan
kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi.Mekanisme ini
menerangkan tanda-tanda dan gejala-gejala utama yang terlihat pada pasien saat
pengkajian awal.Jika volume darah tidak digantikan, penurunan perfungsi
jaringan mengakibatkan disfungsi selular. Sel-sel akan berubah menjadi
metabolisme anaerob, dan terbentuk asam laktat. Penurunan aliran darah akan
memberikan efek pada seluruh sistem tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang
mencukupi sistem itu akan mengalami kegagalan.

5. Patways
Bakteri ,virus

Melekat pada epitel lambung Masuk kesaluran cerna

Menghancurkan mukosa Menembus usus halus


Lambung

Kerusakan pada Sel Inflamasi


Mukosa lambungkehilangan
Perfusi
Integritas jaringan Komplikasi intestinal
Merangsang Pelepasan zat Perdarahan usus, perforasi gastrointestinal
epirogen dan leukosit usus tidak efektif

Peningkatan set poin di


Defisit Volume
Hipotalamus
Cairan

Termoregulasi tidak efektif


6. Pemeriksaan Penunjang
Berbagai pemeriksaan penunjang dapat digunakan untuk membantu
mendiagnosa abnormalitas sistem gastrointestinal dan abdomen. Adapun
pemeriksaan penunjang atau tes diagnostic yang dilakukan adalah :
a. Sinar X
b. Endoskopi Gastrointestina
c. Kolonoskopi
d. Pemeriksaan Barium Kontras
e. Ultrasonografi
f. Computed Axial Tomography (CT) dan Magnetic Resonance Imaging
(MRI).
g. Arteriografi
h. Parasentesis

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN


1. Pengkajian
a. Riwayat Kesehatan
- suatu pengkajian sistem gastrointestinal diawali dengan pengumpulan
riwayat kesehatan.
- Pasien atau keluarga harus ditanyakan tentang semua masalah-
masalah yang lalu seperti anoreksia, salah cerna, disfagia, mual,
muntah, nyeri, ikterik, konstipasi, gas, diare, perdarahan atau
hemoroid.apakah telah mencari bantuan medis, apa yang yang
menjadi faktor pencetus timbulnya gejala, apa yang dapat
meringankan gejala tersebut, dan apa yang membuatnya lebih parah,
serta apakah ada masalah lain yang sedang dihadapi.
- Riwayat nutrisi adalah penting dan harus mencakup tentang masukan
diit, alergi makanan, intoleransi makanan, diit khusus, kesulitan
menelan (disfagia), dan masukan alcohol serta kafein.
- Pasien/ keluarga harus ditanyakan tentang perubahan berat badan
terakhir,kebiasaan BAB, operasiyang baru dialami (termasuk
pemeriksaan gigi) dan riwayat keluarga tentang ulkus, colitis, atau
kanker.
- Nyeri yang berasal dari sistem gastrointestinal (GI) bervariasi
tergantung pada penyebab yang mendasari asalnya. Nyeri harus
dideskripsikan berdasarkan tipe, lokasi, kualitas, lama waktu, karakter
dan awitan. Tanda-tanda yang berhubungan (misalnya : hiperventilasi,
menahan napas, dan takikardia).
b. Kebutuhan dasar / pola kebiasaan sehari hari
c. Pemeriksaan Fisik

2. Penyimpangan KDM
Bakteri ( Salmonella Thpi ),virus

Masuk kesaluran cerna

Menembus usus halus

Inflamasi Kerusakan pada Sel

Komplikasi Perdarahan GI Merangsang Pelepasan zat


epirogen dan leukosit

Perfusi Perifer Tidak Efektif


Peningkatan set poin di
Hipotalamus

Termoregulasi tidak efektif

( sumber : aplikasi nanda, 2015)


3. Diagnosa Keperawatan
a. Defisit volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan darah akut.
b. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan penurunan kapasitas
angkut oksigen dan dengan faktor-faktor resiko aspirasi.
c. Nyeri yang berhubungan peningkatan sekresi mukosa.
d. Hipertermia yang berhubungan dengan perdarahan hebat.
e. Resiko tinggi terhadap infeksi yang berhubungan dengan aliran intravena.
f. Perfusi Periefer tidak efektif tidak efektif
g. Ansietas yang berhubungan dengan sakit kritis/ ketakutan akan kematian.

4. Rencana Tindakan
a. Defisit volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan darah akut.
Tujuan : Pasien akan tetap stabil secara hemodinamik
Intervensi Keperawatan :
1. Pantau tanda-tanda vital setiap jam atau prn
2. Pantau nilai-nilai hemodinamik
3. Ukur haluaran urin tiap 1 jam
4. Ukur masukan dan haluaran dan kaji keseimbangan.
5. Berikan cairan pengganti dan produk darah sesuai pesanan medic.
Pantau adanya reaksi-reaksi yang merugikan terhadap komponen terapi
(mis: reaksi tranfusi)
6. Tirah baring total, baringkan pasien pada posisi terlentang dengan kaki
yang ditinggikan untuk meningkatkan preload jika pasien mengalami
hipotensif, Jika terjadi normotensif tempatkan tinggi bagian kepala
tempat pada 45o untuk mencegah aspirasi lambung.
7. Perkecil jumlah darah yang diambil untuk analisis laboratorium.
8. Pantau hemoglobin dan hematokrit.
9. Pantau elektrolit yang mungkin hilang bersama cairan atau berubah
karena kehilangan atau perpindahan cairan.
10. Periksa feses terhadap darah untuk 72 jam setelah masa akut.
b. Perfusi Periefer tidak efektif tidak efektif
1. Monitor TTV
2. Monitor elektrolit
3. Monitor irama jantung
4. Catat intake dan output secara akurat
5. Kelola pemberian suplemen elektrolit
6. Pasang NGT jika perlu
DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddart, 2003. Buku ajar keperawatan medical bedah edisi 8 ,vol 2
jakarta
Kusuma, 2015 . Aplikasi Asuhan keperawatan Nanda NIC NOC edisi revisi1,
Jogyakarta
Nurarif, 2015. Aplikasi asuhan Keperawatan Nanda NIC NOC edisi revisi 2,
jogyakarta
Nanda, 2016 . Diagnosa Keperawatan Defenisi dan klarifikasi , jakarta : EGC
Perdarahan saluran cerna bagian atas. Availale form :
http://jukeKedokteran.unila.ac.id/index./article php/medul. september 2013
PPNI, 2016 .Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi 1, Jakarta Selatan
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ANAK S.S. DENGAN
GANGGUAN SIRKULASI PENDARAHAN SALURAN CERNA
DEMAM TIPOID DI RUANG ANAK

No RM : 352111
Tanggal : 24/09/2018
Tempat : Ruang
Anak
I. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : An.S.S Umur : 7 tahun
Tempat/tanggal lahir : Gorontalo, 30/08/2011 Jenis Kelamin : ♀
Agama : Islam Suku : Gorontalo
Pendidikan : SD Dx Medis : Demam Tifoid + Anemia ec
Pendarahan
Alamat : Anggrek Telepon : 08225902866
Tanggal Masuk RS : 18/09/2018 Ruangan : Anak
Golongan Darah :A Sumber Info : Ibu

2. Identitas Keluarga
No Nama Umur (Thn) Hubungan Status Kesehatan
1 Tn. A.R 36 Ayah Sehat
2 Ny. S.D. 33 Ibu Sehat
3 An. J.R 13 Anak 1 Sehat
4 An. A.R 9 Anak 2 Sehat
5 An. A.R 4 Anak 4 Sehat

Genogram

? ? ? ? ? 52 41 38 36 ? 33

13th 9th 7th 4th

h h h h
Keterangan :
Laki –laki :
Perempuan :
Meninggal :×
Klien :↑
Hidup bersama : --------------
G1 : Nenek dan kakek baik dari ibu dan bapak an. S telah
meninggal karena penyakit keturunan
G2 : Saudara – saudara dari bapak klien masih hidup, dan saat
ini menderita sakit jelas saudara 1 dan saudara ke 2
menderita hipertensi dan rajin kontrol ke puskesmas,
saudara lain hanya sering menderita penyakit karena
kelelahan karena bekerja, saudara ibu sehat dan tidak
menderita sakit
G3 : saudara saudara An. S.S. semuanya dalam keadaan sehat
dan tidak menderita penyakit kecuali klien yang saat ini
sakit.

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI


1. Diagnosa Medis : Demam Tifoid + Anemia ec Pendarahan
2. Keluhan Utama : BAB Darah
3. Keluhan Saat Ini : Ibu klien mengatakan bahwa anaknya setiap
mau buang air besar selalu ada darah berwarna
merah kehitaman dan panas naik turun
4. Riwayat keluhan saat ini : Ibu klien mengatakan bahwa anaknya panas ±
1 bulan, panas naik turun, nyeri perut di semua
region, BAB darah ± 15 hari yang lalu,
konsistensi darah kental dan menggumpal
warna hitam
5. Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu Klien mengatakan BAB anaknya warna
darah kehitaman
Tanggal Awitan : 10 Agustus 2018
Sifat Awitan : Setiap kali BAB darah keluar kadang
bercampur dengan feses kadang juga hanya
darah tanpa feses
Karakteristik : BAB darah kental
a. Lokasi : Ibu klien mengatakan anaknya sering
mengatakan nyeri perut jika ingin BAB
b. Yang Memperberat : Ibu klien mgengatakan hal yang memperberat
penyakit anaknya adalah panas tinggi
c. Yang Meringankan : Ibu klien mengatakan hal yang meringankan
penyakit anaknya adalah saat anaknya istrahat

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU


1. Prenatal : Ibu klien mengatakan waktu hamil dalam keadaan sehat
ibu klien melakukan ANC di Puskesmas secara rutin
dan imunisasi TT lengkap, selama kehamilan anak S
ibu melakukan rutin mnum obat yang diberikan oleh
dokter di puskesmas
2. Natal : Ibu mengatakan melahirkan dirumah dan hanya di
tolong oleh dukun BB lahir anak S adalah 2,800 gr,
panjang badan 48 Cm, dan waktu lahir dilakukan
pemotongan tali pusat oleh bidan desa, serta anak S
tidak dilakukan penyuntikan vitamin K dan Imunisasi
HB 0 tidak dilakukan.
3. Post natal : Ibu klien mengatakan An.S imunisasi BCG umur 1
bulan, imunisasi DPT I umur 2 bulan, DPT II umur 3
bulan, DPT III 4 bulan, Polio I umur 2 bulan, Polio II
umur 3 bulan, Polio III umur 4 bulan, campak 9 bulan,
hepatitis I umur 2 bulan, Hepatitis II umur 4 bulan,
Hepatitis III umur 6 bulan.
IV. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Riwayat Psikososial
a. Tempat tinggal : Ibu Klien mengatakan rumahnya
adalah rumah permanen dan
merupakan rumah pribadi
b. Lingkungan Rumah : Lingkungan rumah banyak
tetangga dan rumah berdekatan
satu sama lain
c. Hubungan antar Anggota Keluarga : Ibu klien mengatakan hubungan
anggota keluarga selalu harmonis
d. Pengasuh Anak : Ibu Klien megatakan bahwa dia
yang mengasuh semua anak-
anaknya
2. Riwayat Spiritual
a. Support system : Segala bentuk keputusan dan
segala sesuatu diserahkan kepada
kepala keluarga yaitu ayah Klien
b. Kegiatan Keagamaan : Ibu Klien mengatakan kalau
anaknya Cuma mengikuti kegiatan
mengaji setiap hari di mesjid
3. Riwayat Hospitalisasi
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit
Keluarga menggangap bahwa penyakit anaknya sudah terlalu lama di
biarkan di rumah, dan sudah mesti dibawah di Rumah sakit untuk
diperiksa lebih lanjut
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Ibu Klien mengatakan anaknya sangat takut dan gelisah selama di rumah
sakit, apalagi klien dilakukan tindakan invasive
V. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Nutrisi
Sebelum Sakit : Ibu Klien mengatakan bahwa anaknya hanya makan
sedikit setiap kali makan, porsi kadang tidak dihabiskan,
makan hanya 2 x sehari, dan sering makan snake
Setelah Sakit : Ibu klien mengatakan bahwa anaknya hanya makan
sedikit, porsi tidak dihabiskan, diet bubur susu, tidak bisa
dihabiskan hanya 20 cc.
2. Istrahat / Tidur
Sebelum Sakit : Ibu klien mengatkaan sehari-hari klien hanya tidur ketika
sudah malam pukul 20`` dan bangun pukul 06`` saat sudah
mau kesekolah dan tidurnya sangat pulas
Setelah Sakit : ibu Klien mengatakan anaknya lebih banyak tidur dan
Nampak tidurnya lebih panjang dari tidur biasanya
3. Eleminasi Fekal / BAB
Sebelum Sakit : Ibu klien mengatakan sehari-hari klien BAB lancar, dan
tiap pagi klien selalu BAB, konsistensi BAB kental
Setelah Sakit : Ibu klien mengatakan klien BAB 2-3 kali sehari, BAB ada
darah warna kehitaman, waktu di rumah BABnya kadang
warna merah segar, volume darah waktu dirumah tidak
dapat di takar, dan setelah di rumah sakit BAB warna
merah kehitaman dengan volume + 20 cc
4. Eleminasi Urine / BAK
Sebelum Sakit : Ibu klien mengatakan BAK klien lancar, tidak ada tanda-
tanda nyeri saat BAK, BAK jernih dan tidak ada darah
Setelah Sakit : Ibu klien mengatakan BAK klien lancar, tidak ada tanda-
tanda nyeri, tidak ada darah.
5. Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit : Ibu Klien mengatakan anaknya selalu bermain setiap
pulang dari sekolah, bermain bersama teman-temannya
yang laki-laki
Setelah Sakit : Klien hanya berbaring di Rumah Sakit, sesekali klien
sesekali duduk dan bermain hp.
6. Personal hygiene
Sebelum Sakit : Ibu klien mengatakan setiap harinya klien sudah biasa
mandi sendiri, walaupun caranya tidak terlalu bersih
Setelah Sakit : klien hanya diwaslap oleh ibunya setiap pagi bajunya
diganti dengan baju yang bersih
7. Aktivitas sehari – hari
Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien bermain boneka dan bermain
masak-masak dan terhadang berlari-lari dengan teman
laki-laki, tapi ibu klien mengatakan klien lebih senang
bermain dengan teman laki-laki
Setelah sakit : klien hanya di temani ibunya, klien hanya bermain hp dan
tidak ada aktivitas lainnya.

VI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN


1. Merangkak : 4 bulan
2. Duduk : 5 bulan
3. Pertumbuhan gigi : 10 bulan
4. Mulai bicara : 1 tahun 5 bulan
5. Berdiri : 9 bulan

VII. PEMERIKSAAN FISIK


Hari Senin, tanggal 24 September 2018, Pukul 09.30 WITA
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Penampilan dihubungkan dengan usia : Klien berumur 7 tahun dan
Nampak sesuai dengan
penampilannya
c. Ekspresi wajah : klien Nampak murung, dan masih
lemah
d. Kebersihan secara umum : klien Nampak bersih
e. Berat badan : 15 kg
f. Tinggi/panjang badan : 105 cm
g. Lingkar kepala : 49 cm
h. Lingkar dada : 52 cm
i. Lingkar lengan atas : 54 cm
j. Lingkar perut : 45 cm

2. Tanda Vital
a. Suhu Tubuh : 37,5oC
b. Frekuensi Jantung : 98 x/menit
c. Frekuensi Pernapasan : 24 x/menit
d. Tekanan Darah : 90/60 mmHg

3. Head to toe
a. Kulit/Intergument : kulit Nampak kering, warna kulit merata
dan Nampak pucat, klien nampak bersih,
tidak ada petting edema
b. Kepala dan Rambut : Kepala mesosephal, ketombe tidak ada,
rambut tidak mudah rontok, warna rambut
agak kecoklatan, tidak ada kutu, tidak ada
nyeri tekan di kepala, tidak ada luka.
c. Kuku : Kuku Nampak bersih, pendek, tidak ada
clabing pinjer, tidak ada sianosis, CRT < 3
detik, agak lembab dan Nampak pucat
pada kuku
d. Mata / Penglihatan : Kedua mata simetris kiri dan kanan, pupil
isokor, tidak ada tanda – tanda strabismus,
padangan jelas, sclera putih, konjungtiva
pucat.
e. Hidung / Penciuman : hidung tidak ada deviasi, tidak ada
rhinore, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
polip, tidak ada luka
f. Telinga / Pendengaran : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada
nyeri tekan, serumen (+), otoroe (-)
g. Mulut dan Gigi : mulut bersih, tidak ada sariawan, gigi
graham tanggal, lidah Nampak kotor, bibir
kering, tidak ada pendarahan gusi dan
pendarahan di langit-lagit
h. Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembengkakan, tidak ada peningkatan
vena jugularis
i. Dada : dada kiri dan kanan simetris, ekpansi paru
seirama, tidak ada bunyi napas tambahan,
klien tidak batuk, tidak ada nyeri tekan,
perkusi paru sonor, frekuensi respirasi 24
x/menit
j. Abdomen : warna abdomen merata, nyeri tekan pada
semua region abdomen, tidak teraba
pembesaran hepar dan lien, bising usus
30 x/menit, lingkar perut 45 cm, tidak
defans, datar dan lemas
k. Perineum dan Genitalia : tidak Nampak luka atau lesi, dubur tidak
ada pendarahan, tidak ada benjolan,
genetalia bersih
l. Ekstremitas atas dan bawah : klien mampu melawan tekanan, dapat
miring kesemua posisi dengan sendirinya
tidak ada edema di tungkai, akral tangan
dan kaki teraba hangat.
4. Tindakan Keperawatan
a. Monitor tanda – tanda vital
b. Monitor tanda-tanda pendarahan
c. Observasi lingkar perut
d. Catat intake dan output secara akurat
e. Pemberian nutrisi makanan cair
f. Tirah baring
5. Pemeriksaan Diagnostik
Labolatorium : 18/09/2018 Labolatorium : 20/09/2018
Hb : 3,0 gr/dl Hb : 7,9 gr/dl
Wbc : 13,9 103/m2 Wbc : 11,4 103/m2
Plt : 230 103/m2 Plt : 310 103/m2
Hct : 9,6 % Hct : 23,3 %
Eritrosit : 1,15 106/m2 Eritrosit : 2,8 106/m2
SGOT : 25 u/l SGOT : 28 u/l
SGPT : 30 u/l SGPT : 35 u/l
6. Penatalaksanaan Medis
𝑛𝑒𝑢𝑟𝑜𝑠𝑎𝑚𝑏𝑒 1 𝑎𝑚𝑝𝑢𝑙
a. IVFD DSi/4NS + = 20 tts/menit (makro)
𝑣𝑖𝑡.𝑐 1 𝑎𝑚𝑝𝑢𝑙

b. Pemberian vitamin (verlin 1 x 1 cth)


c. Pemberian diet (makan cair 3 x 200)
d. Injeksi cefotaxime 2 x 750 mg/ IV
e. Injeksi Gentamisinene 2 x 40 mg/IV
f. Metronidazole 1 x 225 mg (Loding Doss)
Metronidazole 3 x 115 mg (Dosis Maintenens)

VIII. IDENTIFIKASI DATA


1. Keluhan (Data Subjektif)
a. Ibu klien mengatakan anaknya BAB darah
b. Ibu klien mengatakan anaknya BAB darah segar dan kadang kehitaman
c. Ibu klien mengatakan anaknya panas naik turun
d. Ibu klien mengatakan akral tangan dan kaki anaknya hangat
2. Data Objektif
a. Suhu Tubuh : 37,5oC
b. Frekuensi Nadi : 98 x/menit
c. Frekuensi Pernapasan : 24 x/menit
d. Tekanan Darah : 90/60 mmHg
e. Keadaan umum : lemah
f. Nyeri tekan abdomen semua region
g. Suhu badan naik turun
h. Kulit Nampak pucat
i. Nampak darah pada fesses dengan warna kehitaman
j. Volume darah + 20 cc
k. Bising usus 30 x/menit
l. Akral teraba hangat
m. Suhu tubuh fluktuatif
n. Hasil Lab. Hemoglobin = 7,9 gr/dl
o. Konjungtiva pucat
p. Kuku Nampak pucat

IX. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN


GANGGUAN KEBUTUHAN
1. Perfusi Perifer Tidak Efektif
Domain : 0009
Kategori : Fisiologis
Sub kategori : Sirkulasi
Definisi : Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat
menganggu metabolism tubuh
Ditandai dengan penurunan konsentrasi hemoglobin
Data Subjektif :
- Ibu mengatakan anaknya BAB darah
- Ibu klien mengatakan anaknya BAB darah segar
Data Objektif :
- Suhu Tubuh : 37,5oC
- Frekuensi Jantung : 98 x/menit
- Frekuensi Pernapasan : 24 x/menit
- Tekanan Darah : 90/60 mmHg
- Keadaan umum : lemah
- Nyeri tekan abdomen semua region
- Suhu badan naik turun
- Nampak darah pada popok warna darah segar
- Volume darah + 20 cc
- Bising usus 30 x/menit
- Kulit Nampak pucat
- Hasil labolatorium Hb : 7,3 gr/dl
- Konjungtiva pucat
- Kuku Nampak pucat
2. Termoregulasi tidak efektif
Domain : 0149
Kategori : Lingkungan
Sub kategori : Keamanan dan proteksi
Definisi : Kegagalan dalam mempertahankan suhu tubuh dalam rentang
normal
Berhubungan dengan : proses penyakit di tandai dengan
Data Subjektif :
- Ibu klien mengeluh anaknya panas naik turun
Data Objektif :
- Suhu Tubuh : 37,5oC
- Frekuensi Nadi : 98 x/menit
- Frekuensi Pernapasan : 24 x/menit
- Tekanan Darah : 90/60 mmHg
- Akral kaki dan tangan terasa hangat
- Suhu tubuh fluktuatif
X. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN
PENYIMPANGAN KDM
Penyakit (Diagnosa Medis) Klien : Demam Tifoid, Anemia ec Pendarahan
Respon Utama : Pendarahan Gastrointestinal
Penyimpangan KDM :

Bakteri (salmonella
Thypi), Virus

Masuk ke saluran
pencernaan

Menembus usus halus

Inflamasi Kerusakan pada Sel

Komplikasi pendarahan Merangsang Pelepasan zat


epirogen dan leukosit

Perfusi Perifer Tidak Efektif


Peningkatan set poin di
Hipotalamus

Termoregulasi tidak efektif


XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
No Tanggal muncul masalah Masalah
1 18 Agustus 2018 Ibu klien mengatakan anaknya panas
tinggi
2 3 September 2018 Ibu klien mengatakan anaknya nyeri
perut dan BAB ada darah
3 15 September 2018 Ibu klien mengatakan anaknya sudah
Nampak pucat
4 18 September 2018 Ibu klien dan keluarga berkeputusan
untuk membawa klien ke rumah sakit

XII. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi
hemoglobin di tandai dengan warna kulit pucat, konjungtiva pucat, warna
kuku pucat
2. Termoregulasi tidak efektif berhubungan denan proses infeksi di tandai
dengan suhu tubuh fluktuatif

XIII. RUMUSAN PERENCANAAN


No.
Waktu (Tanggal/Jam) Tujuan dan Kriteria Hasil
Dx
1 Senin, 24/09/2018 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam masalah perfusi perifer tidak efektif tercapai
dengan criteria hasil :
- Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang
diharapkan
- Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakarnial

Intervensi Keperawatan
1. Memonitor tanda-tanda vital
2. Monitor Status Bising Usus
3. Pantau tanda-tanda dan gejala pendarahan yang
persistem (perhatikan seluruh sekresi darah yang
dapat terlihat atau tidak terlihat)
4. Memantau peningkatan tetesan cairan, termasuk
asupan dan output
5. Pantau tanda-tanda syok hipovolemik
(penurunan TD, Denyut Nadi Cepat, akral terasa
dingin
6. Ukur lingkat perut
7. Anjurkan keluarga untuk menghindari
pemasangan obat inflamasi
2 Senin, 24/09/2018 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam,
masalah termoregulasi tidak efektif teratasi dengan
hasil :
- Suhu tubuh dalam batas normal

Intervensi Keperawatan
1. Memonitor suhu tubuh klien / 2 jam
2. Memonitor TTV
3. Memonitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
4. Meningkatkan lebih cairan dan minum
5. Menganjurkan pada keluarga untuk melakukan
kompres hangan apabila klien panas
6. Menyelimuti klien pada keadaan hilangnya
kehangatan
7. Penatalaksanaan pemberian antiseptic dan
antipiretik

XIV. CATATAN PERKEMBANGAN (IMPLEMENTASI)


No Waktu
Tindakan Keperawatan Respon Pasien/ Hasil (S,O)
Dx (Tgl/Jam)
1 Senin,
24/09/2018 Memonitor tanda-tanda S : Ibu klien mengatakan anaknya
1030 vital sudah tidak panas dan tidak
pusing
Ibu klien mengatakan anaknya
Monitor Status Bising tidak merasa nyeri perut
Usus Ibu Klien mengatakan anaknya
BAB darah
O : - Suhu Tubuh: 37,3oC;
1050 Pantau tanda-tanda dan - Frekuensi Jantung : 98
gejala pendarahan yang x/menit;
persistem (perhatikan - Frekuensi Pernapasan : 24
seluruh sekresi darah x/menit;
yang dapat terlihat atau - Tekanan Darah: 90/60
tidak terlihat) mmHg;
- Akral Hangat;
- Nyeri tekan abdomen
1100 Memantau peningkatan semua region;
tetesan cairan, termasuk - Suhu badan naik turun;
asupan dan output - Klien BAB darah segar;
- Volume darah + 20 cc;
- Bising usus 30 x/menit;
1110 Pantau tanda-tanda syok - diet bubur susu, makanan
hipovolemik (penurunan cair 3 x 200 cc;
1115 TD, Denyut Nadi Cepat, - terpasang IVFD DS1/4NS
akral terasa dingin 20 tetes/ menit (makro)
1120 Ukur lingkat perut - Kebutuhan cairan harian
Anjurkan keluarga untuk 1200 cc/ hari
menghindari pemasangan - Lingkar kepala 50 cc
obat inflamasi Otot lemas tidak tegang
2 Senin,
24/09/2018 Memonitor suhu tubuh Dengan hasil :
klien / 2 jam 0800 : 370C
1000 : 37,60C
1200 : 36,80C
1400 : 37,50C
0800 Memonitor TTV S: -
O : - Suhu Tubuh: 37,3oC;
- Frekuensi Jantung : 98
x/menit;
- Frekuensi Pernapasan : 24
x/menit;
- Tekanan Darah: 90/60
mmHg;
Memonitor tanda-tanda S : Ibu klien mengatakan kaki
hipertermi dan hipotermi dan tangan klien hangat
O : Klien tidak merasakan
menggigil atau dingin, akral
hangat
1 Selasa,
25/09/2018 Memonitoring TTV S: -
1400 O : - Tekanan Darah : 90/60
mmHg;
- Suhu Tubuh : 37,5oC;
- frekuensi Nadi 100 x/menit
- frekuensi pernapasan 24
x/menit
1430 Memonitoring bising Dengan hasil bising usus 23
usus x/menit
1435 Memantau tanda-tanda dengan hasil TTV masih belum
vital 2 sejak pendarahan stabil, suhu tubuh 37,5oC,
pendarahan masih 1 x, volume +
10 cc, ibu klien mengatakan
anaknya masih BAB darah
1440 Memantau status cairan Dengan hasil
dan asupan - Terpasang IVFD DS1/4NS 20
tetes/ menit (makro)
- Kebutuhan cairan perhari
adalah 1.200 cc
- Makanan yang dikonsumsi
makanan cair 3 x 200 cc;
- BAB darah
- BAB darah + 30 cc (20 cc pagi
+ 10 cc siang)
- Urine + 1.500 cc
- IWL + 300 cc
Jadi output : 1.830 cc, input
2.1600 cc/24 jam
1450 Memantau tanda-tanda Dengan hasil : tekanan darah
syok dalam status normal (90/60
mmHg, nadi kuat, isokor, akral
hangat) tidak ada tanda-tanda
syok hipovolemik
1450 Mengukur lingkar perut Dengan hasil 50 cm
Menanjurkan keluarga Dengan hasil keluarga klien
untuk tidak memberikan mengatakan tidak ada yang diberi
obat inflamasi selain instruksi dari dokter.
2 Selasa,
25/09/2018 Memonitor suhu tubuh Dengan hasil :
klien / 2 jam 0800 : 37,50C
1000 : 37,60C
1200 : 36,80C
1400 : 37,50C
1400 Memonitor TTV S: -
O : - Suhu Tubuh: 37,5oC;
- Frekuensi Jantung : 100
x/menit;
- Frekuensi Pernapasan : 24
x/menit;
- Tekanan Darah: 90/60
mmHg;
1420 Memonitor tanda-tanda S : Ibu klien mengatakan kaki
hipertermi dan hipotermi dan tangan klien hangat
O : Klien tidak merasakan
menggigil atau dingin, akral
hangat
Meningkatkan lebih Dengan Hasil :
cairan dan minum - Klien minum air putih 500 cc
- Makan cair 3 x 200 cc
- Input IVFD DS1/4NS 20
tetes/ menit (makro)
Menganjurkan pada Dengan hasil :
keluarga untuk Perawat mengajarkan /
melakukan kompres merekomendasikan cara
hangan apabila klien melakukan kompres jika panas,
panas dan ibu klien dan klien mau
melakukan cara malakukan
kompres dengan baik dan benar

Menyelimuti klien pada Dengan hasil :


keadaan hilangnya Ibu klien mengatakan bahwa
kehangatan anaknya sering diselimuti jika
2000 tidur
Penatalaksanaan Klien diberi antipiretik yaitu
pemberian antiseptic dan paracetamol syrup 3 x 1 cc jika
antipiretik suhu tubuh > 37,50C
Klien diberi antiseptic untuk
menghindari proses infeksi
- Mentromidazole 115 g (DM) /
IV
1 Rabu,
26/09/2018 Memonitoring TTV S: -
1400 O : - Tekanan Darah : 90/60
mmHg;
- Suhu Tubuh : 38,5oC;
- frekuensi Nadi 96 x/menit
- frekuensi pernapasan 24
x/menit
1430 Memonitoring bising Dengan hasil bising usus 20
usus x/menit
1435 Memantau tanda-tanda S : Ibu klien mengatakan anaknya
vital 2 sejak pendarahan masih BAB Darah terakhir
tarakhir tadi malam, tapi perut
anaknya kosong
O : klien masih pendarahan, BAB
(+) darah kehitaman
1440 Memantau status cairan Dengan hasil
dan asupan - Terpasang IVFD DS1/4NS 20
tetes/ menit (makro)
- Kebutuhan cairan perhari
adalah 1.200 cc
- Makanan yang dikonsumsi
makanan cair 3 x 30 cc = 90
cc; air putih 600 cc
- BAB darah kehitaman
- Urine 1.000 dan mengompol
tidak terhitung
- IWL + 300 cc
Jadi, input 2.190 cc/24 jam
1450 Memantau tanda-tanda Dengan hasil : tekanan darah
syok dalam status normal (90/60
mmHg, nadi kuat, isokor, akral
hangat) tidak ada tanda-tanda
syok hipovolemik
1450 Mengukur lingkar perut S:-
O : LP 50 cm; abdomen cembung
Menanjurkan keluarga S : Ibu klien mengatakan tidak
untuk tidak memberikan ada yang diberi selain instruksi
obat inflamasi dari dokter.
Menganjurkan kepada Dengan hasil : klien makan
keluarga klien untuk sembarang
memberikan diet kasar
2 Rabu,
26/09/2018 Memonitor suhu tubuh Dengan hasil :
klien / 2 jam 1400 : 38,50C
1600 : 380C
1800 : 38,50C
2000 : 37,90C
1400 Memonitor TTV S: -
O : - Suhu Tubuh: 38,5oC;
- Frekuensi Jantung : 96
x/menit;
- Frekuensi Pernapasan : 24
x/menit;
- Tekanan Darah: 90/60
mmHg;
Memonitor tanda-tanda S : Ibu klien mengatakan kaki
hipertermi dan hipotermi dan tangan klien dingin
O : Klien Nampak menggigil,
akral dingin
Memantau tanda-tanda Dengan hasil : tekanan darah
syok dalam status normal 90/60 mmHg,
nadi kuat, isokor, akral dingin)
tidak ada tanda-tanda syok
hipovolemik
1 Kamis,
27/09/2018 Memonitoring TTV S: -
0830 O : - Tekanan Darah : 90/60
mmHg;
- Suhu Tubuh : 37,8oC;
- frekuensi Nadi 98 x/menit
- frekuensi pernapasan 20
x/menit
0830 Memonitoring bising Dengan hasil bising usus 20
usus x/menit
Memantau tanda-tanda S : Ibu klien mengatakan anaknya
vital 2 sejak pendarahan masih BAB tadi malam warna
kecoklatan
O:-
0850 Memantau status cairan Dengan hasil
dan asupan - Terpasang IVFD DS1/4NS 16
tetes/ menit (makro)
- Kebutuhan cairan perhari
adalah 1.200 cc/24 jam
- Makanan yang dikonsumsi
makanan cair 3 x 50 cc = 150
cc; air putih 600 cc
- BAB darah kehitaman
- Urine mengompol tidak
terhitung
- IWL + 300 cc
Jadi, input 1.750 cc
0900 Memantau tanda-tanda Dengan hasil : tekanan darah
syok dalam status normal (90/60
mmHg, nadi kuat, isokor, akral
hangat) tidak ada tanda-tanda
syok hipovolemik
0920 Mengukur lingkar perut S:-
O : LP 47,5 cm; abdomen lemas
Menanjurkan keluarga S : Ibu klien mengatakan tidak
untuk tidak memberikan ada yang diberi selain instruksi
obat inflamasi dari dokter.
0930 Menganjurkan kepada S : Ibu klien mengatakan sudah
keluarga klien untuk membiasakan makanan cair
memberikan diet kasar kepada klien
2 Kamis,
27/09/2018 Memonitor suhu tubuh Dengan hasil :
klien / 2 jam 0800 : 37,80C
1000 : 37,60C
1200 : 37,70C
1400 : 37,90C
0800 Memonitor TTV S: -
O : - Suhu Tubuh: 37,8oC;
- Frekuensi Jantung : 98
x/menit;
- Frekuensi Pernapasan : 20
x/menit;
- Tekanan Darah: 90/60
mmHg;
Memonitor tanda-tanda S : Ibu klien mengatakan kaki
hipertermi dan hipotermi dan tangan klien hangat
O : Klien tidak Nampak
menggigil dan kedinginan,
dan akral hangat
Memantau tanda-tanda Dengan hasil : tekanan darah
syok dalam status normal 90/60 mmHg,
nadi kuat, isokor, akral hangat)
tidak ada tanda-tanda syok
hipovolemik
XV. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)
No Waktu
Respon Perkembangan (SOAP)
Dx (Tgl/Jam)
1 Selasa, S : - Ibu klien mengatakan anaknya masih BAB darah 1 x
25/09/2018 O : - Suhu tubuh 37,50C
1800 - Frekuensi Nadi 98 x/menit
- Frekuensi Pernapasan 20 x/menit
- Tekanan Darah 90/60 mmHg
- Bising usus 28 x/menit
- BAB darah 2 kali volume + 30 cc
- Output 1.830 cc, input 2.160 cc/24 jam
- Akral hangat
- Tidak ada nyeri perut
A : Perfusi Perifer tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor Tanda-tanda vital
2. Monitor bising usus
3. Pantau tanda-tanda vital dan segala pendarahan
4. Pantau status cairan dan asupan serta output
5. Pantau tanda-tanda syok hipovolemik
6. Ukur lingkar perut
7. Anjurkan keluarga untuk tidak memberikan obat yang
tidak di anjurkan
2 Selasa, S : - Ibu Klien mengatakan anaknya panas naik turun
25/09/2018 - Ibu klien mengatakan kaki dan tangan anaknya hangat
1800 O : - suhu tubuh 37,50C
- Frekuensi Nadi 98 x/menit
- Frekuensi Pernapasan 20 x/menit
- Tekanan Darah 90/60 mmHg
- Klien minum air putih + 600 cc/7 jam
- Klien makan makanan cair hanya sedikit 3 x 30 cc
- Input IVFD DS1/4NS 20 tetes/menit (makro)
- Ibu klen memberikan kompres dengan air hangat pada
anaknya
- Pemberian Klien diberi antiseptic untuk menghindari
proses infeksi
- Injeksi cefotaxime 750 cc pukul 1200
- Injeksi Gentamisine 40 cc pukul 1200
- Mentromidazole 115 g pukul 1200
A : Masalah Ketidak efektifan termoregulasi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor suhu tubuh tiap 2 jam
2. Monitor tanda – tanda vital
3. Monitor tanda-tanda hipotermi dan hipertermi
4. Monitor input dan output cairan
5. Ajarkan keluarga untuk melakukan kompres jika klien
panas
6. Selimuti klien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
7. Kolaborasi pemberian antipiretik dan antiseptic
1 Rabu, S : - Ibu klien mengatakan anaknya masih BAB kehitaman
26/09/2018 - Ibu klien mengatakan perut anaknya cembung, agak
1800 keras
O : - Suhu tubuh 370C
- Frekuensi Nadi 94 x/menit
- Frekuensi Pernapasan 20 x/menit
- Tekanan Darah 90/60 mmHg
- Bising usus 20 x/menit
- BAB 1 kali tidak ada darah
- Abdomen cembung, defanus
- Lingkar perut 49 cm
- Klien BAB warna kehitaman
- Ibu klien Nampak kurang komperatif
A : Perfusi Perifer tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor Tanda-tanda vital
2. Monitor bising usus
3. Pantau tanda-tanda vital dan segala pendarahan
4. Pantau status cairan dan asupan serta output
5. Pantau tanda-tanda syok hipovolemik
6. Ukur lingkar perut
7. Anjurkan keluarga untuk tidak memberikan obat yang
tidak di anjurkan
2 Rabu, S : - Ibu Klien mengatakan anaknya panas naik turun
26/09/2018 - Ibu klien mengatakan kaki dan tangan anaknya hangat
2000 O : - suhu tubuh 37,90C
- Frekuensi Nadi 98 x/menit
- Frekuensi Pernapasan 20 x/menit
- Tekanan Darah 90/60 mmHg
- Klien minum air putih + 600 cc/7 jam
- Klien makan makanan cair hanya sedikit 3 x 30 cc
- Input IVFD DS1/4NS 20 tetes/menit (makro)
- Ibu klen memberikan kompres dengan air hangat pada
anaknya
- Pemberian Klien diberi antiseptic untuk menghindari
proses infeksi
- Mentromidazole 115 g pukul 2000
A : Masalah Ketidak efektifan termoregulasi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor suhu tubuh tiap 2 jam
2. Monitor tanda – tanda vital
3. Monitor tanda-tanda hipotermi dan hipertermi
4. Monitor tanda-tanda syok hipovolemik
5. Ajarkan keluarga untuk melakukan kompres jika
klien panas
6. Selimuti klien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
7. Kolaborasi pemberian antipiretik dan antiseptic
1 Kamis, S : - Ibu klien mengatakan klien BAB terakhir tadi malam
27/09/2018 dengan warna kecoklatan
1400 - Ibu klien mengatakan tidak mengetahui anaknya BAK
jadi tidak dihitung
O : - Suhu tubuh 370C
- Frekuensi Nadi 96 x/menit
- Frekuensi Pernapasan 20 x/menit
- Tekanan Darah 90/60 mmHg
- Bising usus 20 x/menit
- Abdomen lemas
- Terpasang IVFD DS1/4NS 16
- Akral hangat
- Ibu klien menyuap anaknya dengan makanan cair
A : Perfusi Perifer tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor Tanda-tanda vital
2. Monitor bising usus
3. Pantau tanda-tanda vital dan segala pendarahan
4. Pantau status cairan dan asupan serta output
5. Pantau tanda-tanda syok hipovolemik
6. Ukur lingkar perut
7. Anjurkan keluarga untuk tidak memberikan obat yang
tidak di anjurkan
2 Kamis, S : - Ibu Klien mengatakan anaknya panas naik turun
27/09/2018 - Ibu klien mengatakan kaki dan tangan anaknya hangat
1400 O : - suhu tubuh 370C
- Frekuensi Nadi 96 x/menit
- Frekuensi Pernapasan 20 x/menit
- Tekanan Darah 90/60 mmHg
- Klien minum air putih + 600 cc/7 jam
- Klien makan makanan cair hanya sedikit 3 x 30 cc
- Input IVFD DS1/4NS 20 tetes/menit (makro)
- Ibu klen memberikan kompres dengan air hangat pada
anaknya
- Pemberian Klien diberi antiseptic untuk menghindari
proses infeksi
- Injeksi cefotaxime 750 cc pukul 1200
- Injeksi Gentamisine 40 cc pukul 1200
- Mentromidazole 115 g pukul 1200
A : Masalah Ketidak efektifan termoregulasi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor suhu tubuh tiap 2 jam
2. Monitor tanda – tanda vital
3. Monitor tanda-tanda hipotermi dan hipertermi
4. Monitor tanda-tanda syok hipovolemik
5. Ajarkan keluarga untuk melakukan kompres jika klien
panas
6. Selimuti klien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
7. Kolaborasi pemberian antipiretik dan antiseptic