Anda di halaman 1dari 33

CASE REPORT

SMF ILMU ANASTESI DAN REANIMASI

RUMAH SAKIT ISLAM JEMUR SARI

Pembimbing:

dr. Ainul Rofiq, Sp. An, KIC

Disusun oleh :

Maya Ayu Elfrida (6120018049)

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMASURABAYA

2019

1
LEMBAR PENGESAHAN

Case Report ILMU ANASTESI DAN REANIMASI

CEDERA OTAK BERAT

Oleh:

Maya Ayu Elfrida (6120018049)

Case report “Cedera Otak Berat” ini telah diperiksa, disetujui, dan
diterima sebagai salah satu tugas dalam rangkat menyelesaikan program studi
profesi dokter di bagian Ilmu Anastesi dan Reanimasi RSI Jemur Sari Surabaya,
Fakultas Kedokteran Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya.

Surabaya, September 2019

Mengesahkan,

Dokter Pembimbing

dr. Ainul Rofiq, Sp. An, KIC

2
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ....................................................................................... 1

LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................. 2

DAFTAR ISI.................................................................................................... 3

BAB I PENDAHULUAN ............................... Error! Bookmark not defined.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................... Error! Bookmark not defined.

Definisi............................................................................................................. 5

Epidemiologi .................................................................................................... 5

Klasifikasi Cedera Kepala ............................................................................... 6

Patofisiologi ..................................................................................................... 8

Penatalaksanaan ............................................................................................... 9

BAB III TINJAUAN KASUS ....................................................................... 17

BAB IV PENUTUP ....................................................................................... 29

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 30

3
BAB I
PENDAHULUAN

Cedera kepala atau yang disebut dengan trauma kapitis adalah ruda paksa
tumpul atau tajam pada kepala atau wajah yang berakibat disfungsi cerebral
sementara. Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan
utama pada kelompok usia produktif, dan sebagian besar karena kecelakaan lalu
lintas. Hal ini diakibatkan karena mobilitas yang tinggi di kalangan usia produktif
sedangkan kesadaran untuk menjaga keselamatan di jalan masih rendah,
disamping penanganan pertama yang belum benar-benar, serta rujukan yang
terlambat.1
Di Indonesia kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai
500.000 kasus. Dari jumlah diatas , 10% penderita meninggal sebelum tiba di
rumah sakit, 80 % di kelompokan sebagai cedera kepala ringan, 10% termasuk
cedera sedang dan 10 % termasuk cedera kepala berat.1,2
Cedera kepala merupakan keadaan yang serius, sehingga diharapkan para
dokter mempunyai pengetahuan praktis untuk melakukan pertolongan pertama
pada penderita. Tindakan pemberian oksigen yang adekuat dan mempertahankan
tekanan darah yang cukup untuk perfusi otak dan menghindarkan terjadinya
cedera otak sekunder merupakan pokok-pokok tindakan yang sangat penting
untuk keberhasilan kesembuhan penderita. Tindakan selanjutnya yang penting
setelah primary survey adalah identifikasi adanya lesi masa yang memerlukan
tindakan pembedahan, dan yang terbaik adalah pemeriksaan dengan CT Scan
kepala.3,5
Pada penderita dengan cedera kepala ringan dan sedang hanya 3% -5% yang
memerlukan tindakan operasi kurang lebih 40% dan sisanya dirawat secara
konservatif. Prognosis pasien cedera kepala akan lebih baik bila penatalaksanaan
dilakukan secara tepat dan cepat. Adapun pembagian trauma kapitis adalah simple
head injury, commutio cerebri, contusion cerebri, laceratio cerebri, basis cranii
fracture.1,3

4
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI
Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara
langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat pada gangguan
fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, yang dapat bersifat
temporer ataupun permanen. Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera
kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun
degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang
dapat mengurangi atau mengubah kesadaran, sehingga menimbulkan kerusakan
kognitif dan fungsi fisik. 6

2.2 EPIDEMIOLOGI
Amerika Serikat, insidensi tahunan dari trauma kepala yaitu sekitar 600
hingga 900 orang per 100.000 populasi. Terdapat 200 hingga 500 orang dirawat di
unit gawat darurat, 150 hingga 250 orang dirawat di rumah sakit dengan
Traumatic Brain Injury, dan 20 hingga 30 orang meninggal ( 50% di rumah sakit
dan 50% di luar rumah sakit) per tahunnya. Penyebab utama dari Traumatic Brain
Injury antara lain akibat jatuh (28%), kecelakaan lalu lintas berupa tabrakan
kendaraan bermotor (20%), bertubrukan dengan benda yang bergerak maupun
diam (19%), dan penyebab lainnya.2 Kontribusi paling banyak terhadap cedera
kepala serius adalah kecelakaan sepeda motor, dan sebagian besar diantaranya
tidak menggunakan helm atau menggunakan helm yang tidak memadai (> 85%).
Dalam hal ini yang dimaksud dengan tidak memadai adalah helm yang terlalu
tipis dan penggunaan helm tanpa ikatan yang memadai, sehingga saat penderita
terjatuh, helm sudah terlepas sebelum kepala membentur lantai.2,6
Di Indonesia sendiri, cedera merupakan salah satu penyebab kematian
utama setelah stroke, tuberkulosis, dan hipertensi. Proporsi bagian tubuh yang
terkena cedera akibat jatuh dan kecelakaan lalu lintas salah satunya adalah kepala
yaitu 6.036 (13,1%) dari 45.987 orang yang mengalami cedera jatuh dan 4.089

6
(19,6%) dari 20.289 orang yang mengalami kecelakaan lalu lintas.2 Menurut CDC
(Centers for Disease Control and Prevention), trauma pada otak paling sering
menimbulkan kematian atau kecacatan permanen pada seseorang.4,6,8

2.3 KLASIFIKASI CEDERA KEPALA


Berdasarkan ATLS cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagai aspek.
yaitu berdasarkan; mekanisme, beratnya cedera, dan morfologi.2
1. Mekanisme Cedera Kepala
Cedera otak dibagi atas cedera tumpul dan cedera tembus. Cedera
tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan kendaraan bermotor,
jatuh, atau pukulan benda tumpul. Cedera tembus disebabkan oleh luka
tembak ataupun tusukan.2
2. Beratnya Cedera Kepala
Glasgow Coma Scale (GCS) digunakan secara umum dalam
deskripsi beratnya penderita cedera otak. Penderita yang mampu
membuka kedua matanya secara spontan, mematuhi perintah, dan
berorientasi mempunyai nilai GCS total sebesar 15, sementara pada
penderita yang keseluruhan otot ekstrimitasnya flaksid dan tidak
membuka mata ataupun tidak bersuara maka nilai GCS-nya minimal
atau sama dengan 3. Nilai GCS sama atau kurang dari 8 didefinisikan
sebagai koma atau cedera otak berat. Berdasarkan nilai GCS, maka
penderita cedera otak dengan nilai GCS 9-13 dikategorikan sebagai
cedera otak sedang, dan penderita dengan nilai GCS 14-15 dikategorikan
sebagai cedera otak ringan. 2,3
Tabel 1.1 Klasifikasi keparahan Traumatic Brain Injury
Kehilangan kesadaran < 20 menit
Ringan Amnesia post traumatic < 24 jam
GCS = 13-15
Kehilangan kesadaran ≥ 20 menit dan ≤ 36 jam
Sedang Amnesia post traumatic ≥ 24 jam dan ≤ 7 hari
GCS = 9-12

7
Kehilangan kesadaran > 36 jam
Berat Amnesia post traumatic > 7 hari
GCS = 3-8
3. Morfologi
Secara morfologi, cedera kepala dapat dibagi atas:2,4
a. Fraktur Kranium
Fraktur cranium dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak,
yang dibagi atas:
1) Fraktur kalvaria :
- Bisa berbentuk garis atau bintang
- Depresi atau non depresi
- Terbuka atau tertutup
2) Fraktur dasar tengkorak:
- Dengan atau tanpa kebocoran cerebrospinal fluid (CSF)
- Dengan atau tanpa paresis N.VII
b. Lesi intrakranium
Dapat digolongkan menjadi:
1) Lesi fokal, yang terdiri dari:
- Perdarahan epidural
- Perdarahan subdural
- Perdarahan intraserebral
2) Lesi difus dapat berupa:
- Komosio ringan
- Komosia klasik
- Cedera akson difus

8
2.4 PATOFISIOLOGI

Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu
cedera primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada kepala
sebagai akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan benturan
langsung kepala dengan suatu benda keras maupun oleh proses selarasi deselarasi
gerakan kepala.3,5,7
Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa coup dan
contrecoup. Cedera primer yang diakibatkan oleh adanya benturan pada tulang
tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup. Pada daerah yang berlawanan
dengan tempat benturan akan terjadi lesi yang disebut contrecoup. 1,3,4
Akselarasi-deselarasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara
mendadak dan kasar saat terjadi trauma. Perbedaan densitas antara tulang
tengkorak (substansi solid) dan otak (substansi semisolid) menyebabkan
tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan intrakranialnya. Bergeraknya isi
dalam tengkorak memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada
tempat yang berlawanan dari benturan (contrecoup).1,2

9
Cedera sekunder merupakan cedera yang terjadi akibat berbagai
proses patologis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer,
berupa perdarahan, edema otak, kerusakan neuron berkelanjutan, iskemia,
peningkatan tekanan intrakranial dan perubahan neurokimiawi.7,8

2.5 PENATALAKSANAAN
Prinsip penanganan awal pada pasien trauma meliputi survei primer dan
survei sekunder. Dalam penatalaksanaan survei primer hal-hal yang diprioritaskan
antara lain airway, breathing, circulation, disability, dan exposure, yang kemudian
dilanjutkan dengan resusitasi.2,5,8
Bila penderita mengalami penurunan kesadaran maka pangkal lidah
kemungkinan akan jatuh kebelakang dan menyumbat hipofaring. Sumbatan
seperti ini dapat segera diatasi dengan melakukan hiperekstensi (ditengadahkan),
tetapi tindakan ini tidak diperbolehkan pada penderita trauma yang dicurigai
mengalami fraktur servikal (patah tulang leher). pada penderita trauma dengan
kecurigaan patah tulang leher maka dapat diatasi dengan melakukan
pengangkatan dagu (Chin lift manuver) atau dengan mendorong rahang bawah
kearah depan (jaw thrust manuver). Airway (jalan napas selanjutnya dapat
dipertahankan dengan oropharyngeal airway (atau di rumah sakit terkenal dengan
gudel) atau dengan menggunakan nasopharyngeal airway.1,5
Tindakan-tindakan yang digunakan untuk membuka airway dapat
menyebabkan atau memperburuk cedera servikal dan spinal. Oleh karena itu
selama melakukan tindakan harus selalu menjaga kestabilan leher pada posisi
segaris (In line immobilization) dengan fikasasi kepala atau menggunakan Neck
Collar.1,5
2eW

BEBASKAN JALAN NAPAS

Memeriksa dan menjaga jalan nafas selalu menjadi prioritas utama.


Jika pasien dapat bicara biasanya jalan nafasnya bersih, tapi pada pasien yang
tidak sadar cenderung memerlukan alat bantu jalan nafas dan ventilasi.
Tanda penting adanya suatu sumbatan meliputi snoring atau gargling, stridor,

10
dan pergerakan dada paradoksal. Adanya benda asing harus dipertimbangkan
pada pasien yang tidak sadar. Penatalaksanaan jalan nafas lebih lanjut (seperti
intubasi endotracheal, cricothyrotomy, atau tracheostomy) adalah indikasi jika
terjadi apneu, obstruksi yang menetap, cedera kepala berat, trauma maxillofacial,
trauma tembus leher dengan hematoma yang luas, atau trauma dada yang berat. 7
Pasien tidak sadar dengan trauma mayor harus dipertimbangkan memiliki
resiko terjadinya aspirasi, dan jalan nafas harus diamankan segera dengan
endotracheal tube atau trakeostomi. Hiperekstensi leher dan traksi aksial yang
luas harus dihindari ketika ketidakstabilan tulang belakang servikal dicurigai.
Imobilisasi manual dari kepala dan leher oleh asisten harus dilakukan untuk
menstabilisasikan tulang belakang servikal selama pemasangan laringoskop
(manual in-line stabilization atau MILS). Seorang asisten harus meletakkan tangannya
pada sisi kepala, menahan oksiput dan mencegah adanya rotasi kepala.7
Dari semua teknik ini, MILS mungkin teknik yang paling efektif, namun
tehnik tersebut membuat pemasangan laringoskop direk menjadi sulit. Atas alasan
tersebut banyak yang menyukai menggunakan intubasi nasal (buta atau fiberoptik)
pada pasien yang bernafas spontan dengan kecurigaan adanya trauma cervical,
walaupun teknik ini ada hubungannya dengan resiko tinggi terjadinya aspirasi
paru. Kebanyakan ahli lebih menyukai intubasi oral,dan tehnik ini harus
dipertimbangkan pada pasien yang apneu dan yang membutuhkan intubasi
secepatnya. Lebih lanjut, intubasi nasal harus dihindari pada pasien dengan fraktur tulang
wajah dan basis cranii. Jika obturator esophageal telah dipasang, alat tersebut jangan
dipindahkan sampai trakea diintubasi karena kemungkinan adanya regurgutasi.7
Penguasan jalan nafas merupakan prioritas pada semua korban.
Prosedurnya sangat bervariasi mulai dari yang sederhana sampai yang paling
rumit dan penanganan bedah. Tindakan-tindakan yang lain kecil peluangnya
untuk berhasil bila jalan nafas korban masih terganggu. Beberapa cara yang
dikenal dan sering dilakukan untuk membebaskan jalan nafas antara lain:
a) Angkat dagu tekan dahi (Head tilt and chin lift)
Teknik ini dilakukan pada korban yang tidak mengalami trauma pada kepala,
leher maupun tulang belakang.

11
b) Pendorongan rahang bawah (jaw thrust)
Teknik ini digunakan sebagai pengganti teknik angkat dagu tekan dahi. Teknik ini
sangat sulit dilakukan tetapi merupakan teknik yang aman untuk membuka jalan
nafas bagi korban yang mengalami trauma pada tulang belakang. Dengan teknik
ini, kepala dan leher korban dibuat dalam posisi alami atau normal.
c) Penatalaksanaan jalan nafas lebih lanjut (seperti intubasi endotrakheal,
cricotirotomi, atau tracheostomi).

PEMERIKSAAN JALAN NAPAS

Setelah jalan nafas terbuka, maka periksalah jalan nafas karena terbukanya
jalan nafas dengan baik dan bersih sangat diperlukan untuk pernafasan adekuat.
Keadaan jalan nafas dapat ditentukan bila korban sadar, respon dan dapat
berbicara dengan penolong. Perhatikan pengucapannya apakah baik atau
terganggu, dan hati-hati memberikan penilaian untuk korban dengan gangguan
mental. Untuk korban yang disorientasi, merasa mengambang, bingung atau tidak
respon harus diwaspadai kemungkinan adanya darah, muntah berlebihan dalam
saluran nafas.6,8

a. Posisi Pemulihan
Bila korban dapat bernafas dengan baik dan tidak ada kecurigaan adanya
cedera leher, tulang punggung atau cedera lainnya yang dapat bertambah
parah akibat tindakan ini maka letakkan korban dalam posisi pemulihan atau
dikenal dengan istilah posisi miring mantap.

Posisi ini berguna untuk mencegah sumbatan dan jika ada cairan maka
cairan akan mengalir melalui mulut dan tidak masuk ke dalam saluran
napas.

b. Cross finger
Teknik hanya dilakukan untuk penderita yang tidak sadar, penolong
menggunakan jarinya untuk membuang benda yang mengganggu jalan
nafas.

12
Sebagaimana patokan pada resusitasi awal otak yaitu pendekatan airway,
breathing dan sirkulasi kemudian tekanan intra kranial. Data klinis
menunjukkan bahwa cedera otak sangat rentan terhadap keadaan hipoksia
dan adanya korelasi yang kuat antara defisit neurologis awal dengan
hipotensi dan hipoksia. Bila memungkinakan penderita dapat diberikan jalan
nafas definitif dengan pemasangan endotracheal tube dengan tujuan
mengamankan jalan nafas, menjamin pertukaran gas, menstabilkan sirkulasi
dan mengelola tekanan intrakranial dengan semestinya.3,8

INTUBASI ENDOTRAKEAL

Tindakan pembedahan terutama yang memerlukan anestesi umum


diperlukan teknik intubasi endotrakeal. Intubasi endotrakeal adalah suatu tehnik
memasukkan suatu alat berupa pipa ke dalam saluran pernafasan bagian atas.
Tujuan dilakukannya intubasi endotrakeal untuk mempertahankan jalan nafas agar
tetap bebas, mengendalikan oksigenasi dan ventilasi, mencegah terjadinya aspirasi
lambung pada keadaan tidak sadar, tidak ada refleks batuk ataupun kondisi
lambung penuh, sarana gas anestesi menuju langsung ke trakea, membersihkan
saluran trakeobronkial.1,4
Indikasi
 Keadaan oksigenasi yang tidak adekuat (karena menurunnya tekanan
oksigen arteri dan lain-lain) yang tidak dapat dikoreksi dengan pemberian
suplai oksigen melalui masker nasal.
 Keadaan ventilasi yang tidak adekuat karena meningkatnya tekanan
karbondioksida di arteri.
 GCS < 8
 Pernafasan irregular
 Frekuensi nafas < 10 atau > 40 kali permenit
 Volume tidal < 3,5 ml/kgBB
 Vital capacity < 15 ml/kgBB
 PaO2 < 70 mmHg
 PaCO2 > 50 mmHg

13
 Kebutuhan untuk mengontrol dan mengeluarkan sekret pulmonal atau
sebagai bronchial toilet.
 Menyelenggarakan proteksi terhadap pasien dengan keadaan yang gawat
atau pasien dengan refleks akibat sumbatan yang terjadi.9
Kontraindikasi
 Trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra
servical, sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi.
 Keadaan trauma atau obstruksi jalan nafas atas.
Penialaiam Jalan napas
Ada beberapa cara dalam mengidentifikasi sebanyak mungkin resiko akan
terjadinya kesulitan intubasi dan laringoskopi yaitu dengan teknik LEMON atau
MELON :
1. L (Look externally)
Hal yang perlu dievaluasi adalah dengan melihat seluruh bagian wajah.
Apakah ada hal - hal yang dapat menyebabkan kemungkinan sulit ventilasi
maupun intubasi seperti trauma pada wajah, lidah yang besar, protrusi gigi, leher
pendek, mandibula yang kecil.8,9
2. E (Evaluate 3 – 3 - 2)
Ditemukan oleh Patil pada tahun 1983 yang menemukan jarak thyromental
Langkah ini merupakan gabungan dari buka mulut dan ukuran mandibula
terhadap posisi laring. Normalnya 65 mm, namun bila kurang dari 60 mm,
kemungkinan sulit untuk dilakukan intubasi. Evaluasi buka mulut juga penting.
Pasien normal bisa membuka mulutnya dengan jarak 3 jari antara gigi seri. Jarak
thyromental direpresentasikan dengan 3 jari pasien antara ujung mentum, tulang
hioid dan 2 jari antara tulang hioid dan takik tiroid. Dalam aturan 3-3-2 yaitu:
 Angka 3 yang pertama adalah kecukupan akses oral
 Angka 3 yang kedua adalah kapasitas ruang mandibula untuk memuat
lidah ketika laringoskopi. Kurang atau lebih dari 3 jari dapat dikaitkan
dengan peningkatan kesulitan.

14
 Angka 2 yang terakhir mengidentifikasi letak laring berkaitan dengan
dasar lidah. Bila lebih dari 2 jari maka letak laring lebih jauh dari dasar
lidah, sehingga mungkin menyulitkan dalam hal visualisasi glottis.10

3. M (Mallampaty score)
Skor mallampati atau klasifikasi mallampati adalah sistem skor medis
yang digunakan dibidang anestesiologi untuk menentukan level kesulitan dan bisa
menimbulkan resiko pada intubasi pasien yang sedang menjalani proses
pembedahan. Hasil menentukan tingkat yang dibedakan dari I sampai IV. Kelas I
mengindikasikan seorang pasien yg seharusnya lebih mudah diintubasi. Tingkat
tertinggi, kelas IV ditujukan ditujukan kepada pasien dengan resiko tinggi,
komplikasi. Klasifikasi mallampati ditentukan oleh pengamatan visual dari rongga
mulut .Klasifikasi Mallampati :
 Mallampati 1 : Palatumole, ufula, dinding posterial urofaring, pilar
tonsil
 Mallampati 2 : Palatumole, sebagian ufula, dinding posterial ufula
 Mallampati 3 : Palatumole, dasar ufula
 Mallampati 4 : Palatudurum saja

15
4. O (Obstruction)
Adanya pertanda kesulitan jalan napas harus selalu kita
pertimbangkan sebagai akibat adanya obstruksi pada jalan napas. 3 tanda
utama adanya obstruksi yaitu muffled voice (hot potato voice), adanya
kesulitan menelan ludah (karena nyeri atau obstruksi) dan adanya stridor.8
5. N (Neck mobility)
Keterbatasan mobilisasi leher harus dipertimbangan sebagai suatu
kesulitan dalam intubasi. Mobilisasi leher dapat dinilai dengan Ekstensi
sendi atlanto-oksipital yaitu posisi leher fleksi dengan menyuruh pasien
memfleksikan kepalanya kemudian mengangkat mukanya, hal ini untuk
menguji ekstensi daripada sendi atlanto - oksipital. Aksis oral, faring dan
laring menjadi satu garis lurus dikenal dengan posisi Magill. Nilai
normalnya adalah 35 derajat.7,8
Cormack dan Lehane membuat skala yang menggambarkan derajat
visualisasi laring pada saat laringoskopi. Skor Cormack-Lehane harus
dinilai pada saat visualisasi laring yang paling baik, dengan pasien berada
dalam posisi sniffing yang optimal, keadaan relaksasi otot yang baik, teknik
laringoskopi yang benar, dan bergantung pada keterampilan serta
kemampuan individu yang melakukan laringoskopi.7,8

16
Peralatan
 STATICS:
 Scope: Laryngoscope, Stethoscope
 Tube: siapkan 3 nomor ukuran
 Airway: Bagging, Face mask, OPT/NPT
 Tape: plester
 Introducer: Stylet, Magill forceps
 Connector: konektor Oksigen
 Suction: peralatan suction yang berfungsi baik.10

Ilmu Anastesi dan Reanimasi I 17


BAB III
TINJAUAN KASUS

I. ANAMNESIS (11 September 2019)


a. Identitas Pasien
Nama : An. MF
Usia : 4 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Surabaya
Pendidikan : Play Group
Pekerjaan : Pelajar
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Belum menikah

Ilmu Anastesi dan Reanimasi I 18


Tanggal MRS : RES (11 September 2019)

b. Keluhan utama :
Tidak sadar
c. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke RSI jemursari tanggal 11 september 2019 diantar
oleh aparat kepolisian. Pasien datang dalam keadaan tidak sadar.
Pasien tidak sadar sejak 30 menit yang lalu sebelum masuk rumah
sakit setelah mengalami kecelakaan tunggal bersama ibunya karena
menabrak pohon. Saat itu pasien tidak menggunakan helm pelindung
kepala. Ibu pasien mengatakan pasien di bonceng di bagian depan
motor dan ibu pasien lupa berapa kecepatan motor yang
dikendarainya saat itu. Keluhan disertai muntah 1x sebelum masuk
rumah sakit tanpa disertai mual, muntah berupa darah berwarna merah
segar dan disertai sisa makanan. Keluar darah berwarna merah segar
dari hidung.
d. Riwayat penyakit dahulu :
 Ibu pasien menyangkal pernah sakit seperti ini sebelumnya
 Ibu pasien juga menyangkal pernah MRS sebelumnya
 Riwayat asma disangkal, riwayat alergi disangkal.

e. Riwayat Penyakit Keluarga :


 Tidak ada sakit seperti ini pada keluarga pasien
f. Riwayat Sosial dan Kebiasaan :
 Pasien tidak menggunakan helm pelindung kepala
g. Riwayat minum obat :
 Tidak ada obat yang diminum rutin.

II. PEMERIKSAAN FISIK (11 September 2019)


a. Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : Lemah
 Kesadaran : Delirium, GCS: 325

Ilmu Anastesi dan Reanimasi I 19


 Personal hygiene : Baik
 BB : 16 kg
 TB : 98 cm
 Status Gizi : Baik (tepat pada garis 1SD)
b. Tanda Vital
 Tekanan darah : 111/64 mmHg (berbaring, lengan kanan)
 Nadi : 120x/menit (teratur, kuat angkat)
 Suhu : 36,5 C (aksiler)
 Frekuensi nafas : 25-30x/menit
 Saturasi Oksigen : 93% (tanpa menggunakan alat bantu
oksigen)
c. Kulit, Rambut, Kuku
 Tonus normal, turgor normal, kulit normal, rambut rontok (-),
koilonichia (-), ikterus (-), CRT < 2 detik.
d. Kepala
 Hematoma regio periorbita sinistra, racoon eye sinistra, pupil bulat
anisokor: 2mm/4mm, refleks cahaya (+)/(+)
 Konjungtiva anemis (-), sklera ikterus (-)
 Pendarahan nasal (+), deviasi septum nasal (-), fraktur os nasal (-),
pernafasan cuping hidup (+)
 Sekret keluar dari telinga (-), bloody ottorhea (-)
 Mukosa bibir kering, muntah darah (+), jejas regio maxillaris
sinistra, jejas regio mental
e. Leher
 Battle’s sign (-)
 Pembesaran kelenjar getah bening (-)
 Pembesaran kelenjar tiroid (-)
 Deviasi trachea (-).
 Pulsasi arteri karotis (+), peningkatan JVP (-).
f. Thorax
 Bentuk simetris, jejas (-)

Ilmu Anastesi dan Reanimasi I 20


 Cor:
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat, pulsasi jantung
tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 4 MCL
sinistra.
 Perkusi : Batas kanan jantung terletak di ICS 3
parasternal line dextra, batas kiri jantung
terletak di ICS 4 MCL sinistra
 Auskultasi : S1/S2 tunggal, mur-mur (-), gallop (-).
 Paru :
 Inspeksi : Pergerakan dinding dada tidak simetris.
 Palpasi : fremitus raba menurun pada dada sebelah
kiri.
 Perkusi : Redup pada basal paru bagian kiri
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler di paru bagian
kanan, tetapi suara nafas vesikuker
menurun menjauh pada paru bagian kiri .
g. Abdomen
 Inspeksi : Flat, tidak ada penonjolan, tidak ada bekas
Luka operasi tidak ada tumor, tidak ada
dilatasi vena (-), jejas (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-). Hepar/lien/renal
tidak teraba. Turgor normal, tonus normal,
undulasi (-)
 Perkusi : Timpani di seluruh abdomen, shifting
dullness (-)
h. Ekstremitas :
 Seluruh ekstremitas hangat, kering, merah. Oedema (-), eritema
palmaris (-), ikterus (-), deformitas sendi (-), tremor (-), bekas luka
(-), jejas (-), ruam (-), ptekie (-).

Ilmu Anastesi dan Reanimasi I 21


III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan


Darah lengkap
Leukosit 13.86 Ribu/uL 4, 7 - 17, 0
Basophil 1, 638 % 0 -1
Neutrophil 40, 95 % 39,3 – 73,7
Limfosit 49, 850 % 25 – 40
Eosinophil 1, 507 % 2–4
Monosit 6, 047 % 2–8
Eritrosit 4, 44 Juta/ uL 3,0 – 5,3
Haemoglobin 12, 04 g/dl 10,5 – 15,0
Hematokrit 35, 3 % 29 - 43
Indeks eritrosit
MCV 79, 5 fL 70 – 110
MCH 27, 1 Pg 24 – 38
MCHC 34, 1 % 32 – 36
RDW-CV 12, 0 % 11,5 – 14,5
Trombosit 320 Ribu/uL 150 – 440
MPV 6, 482 fL 7,2 – 11,1

Foto Thorax AP

Ilmu Anastesi dan Reanimasi I 22


Hasil :
Cor : bentuk dan besar normal
Pulmo :
Sinus phreniccostalis kanan dan kiri tajam
Tulang-tulang dan soft tissue dalam batas normal
Kesimpulan : foto thorax dalam batas normal

Ilmu Anastesi dan Reanimasi I 23


Cervical Lateral

HASIL :
Aligment tulang cervical tampak normal
Tak tampak garis fraktur
Trabekulasi tulang baik
Kurva melurus
Kesimpulan : normal cervical x-ray

Ilmu Anastesi dan Reanimasi I 24


CT- Scan Kepala Tanpa Kontras

Ilmu Anastesi dan Reanimasi I 25


CT-Scan Kepala Tanpa Kontras

Ilmu Anastesi dan Reanimasi I 26


I. DIAGNOSIS
a. Diagnosis Kerja
Cedera otak berat suspect fraktur basis cranii
b. Diagnosis Akhir
Fraktur impresi os temporal sinistra

II. RESUME
Anak laki-laki usia 4 tahun datang dengan keluhan tidak sadar sejak 30 menit
yang lalu sebelum masuk rumah sakit setelah mengalami kecelakaan tunggal
bersama ibunya karena menabrak pohon. Keluhan disertai muntah darah 1x.
Keluar darah berwarna merah segar dari hidung dengan diagnosis cedera
otak berat suspect fraktur basis cranii. Tindakan yang akan dilakukan adalah
Stabilisasi airway, breathing, circulation dan disability.

IV. Tatalaksana
Airway : Suction, Orofaringeal tube size 2 (70mm)
Breathing : 02 masker 6 lpm
Circulation : IV line
Disability : In line mobilization
pasang collar brace
Inj. Metamizole sodium 200 mg
Inj. Ondancentron 20mg

V. FOLLOW UP
Pukul 12.50
S : Tidak sadar, pasien muntah darah, kejang seluruh tubuh menghentak-
hentak selama 1 menit
O:
B1 : Airway resiko sumbatan jalan napas (gargling), terpasang collar
brace ukuran s, terpasang orofaringeal tube size 2 (70mm), napas spontan,
o2 masker 6 lpm, SpO2 : 95 %, RR 30-33x/menit

Ilmu Anastesi dan Reanimasi I 27


B2 : TD : 111/65, N : 100x/menit
B3 : GCS : 2x5, PBA: 2mm/4mm, refleks cahaya +/+, kejang general
to focal seizure (total durasi kejang selama 9 menit)
B4 : Kateter urine (+), produksi urine 200 cc
B5 : Soepel, Bu (+)
B6 : MMT sulit dievaluasi
A : COB suspect fraktur basis cranii
Seizure
P:
Inj. Diazepam 2 mg
Konsul Sp.BS
Inj.Phenithoin 200 mg drip dalam pz 100cc dalam 10 menit
Inj. Ondancentron 2x1 mg
Inj. Ranitidin 2x15 mg
Rujuk dengan intubasi

Pukul 13.30
S : Pasien tidak sadar
O :
B1 : Airway resiko sumbatan jalan napas (gargling), terpasang collar
brace ukuran s napas spontan, terpasang orofaringeal tube size 2 70mm),
napas spontan, O2 JR 6 lpm, SpO2 : 95%, RR 30x/menit
B2 : TD : 100/50 mmhg, N: 120x/menit
B3 : GCS : 1x5, PBA: 2mm/4mm, refleks cahaya +/+
B4 : Kateter urine (+), produksi urine 200 cc
B5 : Soepel, Bu (+)
B6 : MMT sulit dievaluasi
A : COB suspect fraktur basis cranii
Seizure
P :
Persiapan Intubasi
Alat dan Bahan :

Ilmu Anastesi dan Reanimasi I 28


 Laringoskop
 ETT no.5.o
 Xylocain spray
 Inj, Midazolam 1 mg
 Inj. Fenthanyl 20 mg
 Inj, Atracurium 10 mg
 Inj. Propofol 30 mg
 Jackson rees
 Spuit 5 cc
 Plaster
Pasien posisi supine
Premedikasi midaxolam 1 mg, fentanyl 20mg
Oksigenasi via BVM, lakukan Sellick Manuver
Induksi propofol 30 mg
Intubasi dengan ETT ID 5.0 sedalam ± 15 cm dengan fasilitas
Atracurium10 mg
Cek bunyi pernapasan ki=ka, Rh -/-, wh -/-
Fiksasi ETT di sudut kanan bibir
Maintenance: O2 via Jackson rees sebesar 10 lpm
Siap transfer ke RSDS untuk penanganan kraniotomi

Pukul 13.50
S : pasien tidak sadar
O:
B1 : Airway resiko sumbatan jalan napas (gargling), terpasang collar brace
ukuran s napas spontan, terpasang orofaringeal tube size 2 70mm), napas
spontan, O2 JR 6 lpm, SpO2 : 95%, RR 30x/menit

B2 : TD : 100/50 mmhg, N: 120x/menit

B3 : GCS : 1x5, PBA: 2mm/4mm, refleks cahaya +/+

B4 : Kateter urine (+), produksi urine 200 cc

Ilmu Anastesi dan Reanimasi I 29


B5 : Soepel, Bu (+)

B6 : MMT sulit dievaluasi

A : COB suspect fraktur basis cranii

Seizure
P : Siap transfer ke RSDS

Ilmu Anastesi dan Reanimasi I 30


BAB IV
PENUTUP

4.1 KESIMPULAN
Tindakan pemberian oksigen yang adekuat dan mempertahankan tekanan
darah yang cukup untuk perfusi otak dan menghindarkan terjadinya cedera otak
sekunder merupakan pokok-pokok tindakan yang sangat penting untuk
keberhasilan kesembuhan penderita. Tindakan selanjutnya yang penting setelah
primary survey adalah identifikasi adanya lesi masa yang memerlukan tindakan
pembedahan, dan yang terbaik adalah pemeriksaan dengan CT Scan kepala.

Ilmu Anastesi dan Reanimasi I 31


DAFTAR PUSTAKA

1. Ollerton, Joe, Dr. 2016. Emergency Airway Management CPG in the Trauma
Patient. Institute of Trauma & Injury Management. Liverpool Hospital.

2. Rao, BK. 2010. Airway Management in Trauma. Volume 8 Issue 2 Page 98-
105.

3. Rosner, Greg. 2015. The Important of Airway Management and Oxygenation


of the Traumatic Brain Injury Patient. Center for Emergency Medicine,
JEMS.

4. Rao, U. Airway Management in Neurosurgical Patients. 2005. In: Indian


Journal Anaesthesi 49(4): 336-343.

5. Hafid A. 2007. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jong W.D. Jakarta: penerbit buku
kedokteran EGC

6. Ghazali Malueka. 2007. Radiologi Diagnostik. Yogyakarta: Pustaka


Cendekia.

7. Japardi iskandar. 2004. Penatalaksanaan Cedera Kepala secara Operatif .


Sumatra Utara: USU Press.

8. Kluwer wolters. 2009. Trauma and acute care surger. Philadelphia: Lippicott
Williams and Wilkins.

9. Halliday HL., (2014), Endotracheal Intubation at Birth for Preventing


Morbidity and Mortality in Vigorous, Meconium-stained Infants Bord at
Term. Virginia : Center for Emergency Medicine, JEMS.

Ilmu Anastesi dan Reanimasi I 32


10. Tjunt, Early. 2010. Anatomy and Physiology, FA Davis Company,
Philadelphia.

Ilmu Anastesi dan Reanimasi I 33