Anda di halaman 1dari 17

AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN

(ARK)

Telusur IGD RAJAL LILY TERA TULIP NIFA PERI ADMIS ICU MPP
Elemen Penilaian ARK 1 Skor
TAI S NA I
1. Ada regulasi untuk proses skrining baik R Regulasi tentang skrining baik 10 10
di dalam maupun di luar rumah sakit didalam maupun diluar RS 5
termasuk pemeriksaan penunjang KURANG LENGKAP 0
yang diperlukan/spesifik untuk
menetapkan apakah pasien diterima
atau dirujuk. (R)
2. Ada pelaksanaan proses skrining baik D Bukti tentang pelaksanaan 10 10
di dalam maupun di luar rumah sakit. asesmen y10ang digunakan 5
(D,W) skrining di dalam maupun di luar 0
W rumah sakit +/-

 Staf medis
 Staf keperawatan
3. Ada proses pemeriksaan penunjang D Bukti hasil pemeriksaan 10 10
yang diperlukan/spesifik untuk penunjang yang digunakan untuk 5
menetapkan apakah pasien diterima skrining sesuai PPK (Panduan 0
atau dirujuk. (D,W) W Praktik Klinik)
+ LENGKAPI
 Staf medis
 Staf keperawatan
 Staf klinis laboratorium dan
radiologi
4. Berdasarkan hasil skrining ditentukan D 1) Bukti tindak lanjut hasil 10 10
apakah kebutuhan pasien sesuai skrining di rekam medis.+ 5
dengan kemampuan rumah sakit (lihat 2) Daftar jenis pelayanan 0
juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W) W LNGKAPI

 Staf medis
 Staf keperawatan
5. Pasien diterima bila rumah sakit dapat D Bukti tindak lanjut hasil skrining di 10 10
memberi pelayanan rawat jalan dan rekam medis. 5
rawat inap yang dibutuhkan O LENGKAPI 0
pasien.(D,O,W) Kesesuaian pemberian pelayanan
rawat jalan dan rawat inap yang
W dibutuhkan pasien

 Staf medis
ARK – 11 – 2019
 Staf keperawatan
 Staf admisi

6. Pasien tidak dirawat, tidak D 1) Bukti hasil pemeriksaan 10 10


dipindahkan atau dirujuk sebelum penunjang yang digunakan 5
diperoleh hasil tes yang dibutuhkan untuk skrining + 0
tersedia.(D,O,W) 2) Bukti tindak lanjut hasil
O skrining di rekam medis.
+
Lihat waktu penerimaan hasil
pemeriksaan penunjang untuk
W memutuskan untuk dirawat atau
dirujuk

 Staf medis
 Staf keperawatan
Telusur IGD RAJAL LILY TERA TULIP NIFA PERI ADMIS
Elemen Penilaian ARK 1.1 Skor
TAI S NA I
1. Ada regulasi tentang proses triase R Regulasi tentang triase berbasis 10 T 10
berbasis bukti. (R) bukti (menggunakan acuan yang 5 L
berbasis bukti) + 0 T
S
T
T
2. Ada pelaksanaan penggunaan proses D Bukti tentang pelaksanaan triase 10 T 5
triase berbasis bukti yang digunakan berbasis bukti 5 L
untuk memprioritaskan pasien sesuai W + 0 T
dengan kegawatannya.(D,W)  Dokter IGD S
 Perawat IGD T
T
3. Staf sudah terlatih menggunakan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 T 5
kriteria. (D,W,S) internal tentang triase berbasis 5 L
bukti yang digunakan 18/18 0 T
W TERLATIH S
LENGKAPI T
 Dokter IGD T
S  Perawat IGD

ARK – 11 – 2019
Pelaksanaan triase berbasis bukti
yang digunakan

4. Pasien dengan kebutuhan mendesak D Bukti tentang pemberian 10 T 10


diberikan prioritas. (D,W,S) pelayanan sesuai prioritas hasil 5 L
triase pasien 0 T
W +AIRBORNE TRACT S
 Dokter IGD T
 Perawat IGD T
S
Pelaksanaan penetapan prioritas
berdasarkan hasil triase
Elemen Penilaian ARK 1.2 Telusur IGD RAJAL LILY TERA TULIP NIFA PERI ADMIS
Skor
TAI S NA I
1. Ada regulasi tentang skrining pasien R Regulasi tentang skrining 10 T 10
masuk rawat inap untuk menetapkan penerimaan pasien masuk rawat 5 L
kebutuhan pelayanan preventif, inap dan menetapkan kebutuhan 0 T
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (R) pelayanan preventif, paliatif, S
kuratif, dan rehabilitatif T
+ T
2. Ada pelaksanaan skrining pasien D 1) Bukti tentang pelaksanaan 10 T 10
masuk rawat inap untuk menetapkan asesmen yang digunakan untuk 5 L
kebutuhan pelayanan preventif, skrining pasien rawat inap. 0 T
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W) 2) Daftar jenis pelayanan S
preventif, paliatif, kuratif, dan T
W rehabilitative LENGKAPI T

 Staf medis
 Staf keperawatan
3. Temuan diproses skrining menentukan D Bukti tentang pelaksanaan 10 T 10
pelayanan atau tindakan kepada pelayanan atau tindakan yang 5 L
pasien. (D,O,W) diberikan sesuai kebutuhan pasien 0 T
+ S
W  Staf medis T
 Staf keperawatan T
4. Prioritas diberikan pada pelayanan D Bukti tentang penetapan prioritas 10 T 10
terkait preventif, paliatif, kuratif, dan untuk pelayanan preventif, 5 L
rehabilitatif. (D) paliatif, kuratif, dan rehabilitatif 0 T
W LENGKAPI S
 Staf medis T

ARK – 11 – 2019
 Staf keperawatan T

Elemen Penilaian ARK 1.3 Telusur IGD RAJAL LILY TERA TULIP NIFA PERI ADMIS
Skor
TAI S NA I
1. Ada regulasi tentang penundaan dan R Regulasi tentang apabila terjadi 10 TL 10 10 10 10 10 10 10
kelambatan pelayanan di rawat jalan penundaan dan/atau kelambatan 5 TS
maupun rawat inap yang harus pelayanan di rawat jalan maupun 0 T
disampaikan kepada pasien. (R) rawat inap yang harus T
disampaikan kepada pasien,
termasuk pencatatannya +
2. Pasien diberi tahu alasan penundaan D Bukti tentang penjelasan alasan 10 TL 10 10 10 10 10 10 10
dan kelambatan pelayanan dan diberi penundaan dan kelambatan 5 TS
informasi tentang alternatif yang pelayanan dan diberi informasi 0 T
tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien tentang alternatif yang tersedia T
dan dicatat di rekam medis. (D,W) sesuai kebutuhan klinis pasien
W dan dicatat di rekam medis +

 Staf medis
 Staf keperawatan
 Pasien
PENDAFTARAN
Telusur IGD RAJAL LILY TERA TULIP NIFA PERI ADMIS ICU MPP
Elemen Penilaian ARK 2 Skor
TAI S NA I
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang pendaftaran 10 TL 10
pendaftaran pasien rawat jalan, pasien pasien rawat jalan, pasien rawat 5 TS
rawat inap, pasien gawat darurat, inap, pasien gawat darurat, 0 T
proses penerimaan pasien gawat proses penerimaan pasien gawat T
darurat ke unit rawat inap, menahan darurat ke unit rawat inap,
pasien untuk observasi dan mengelola menahan pasien untuk observasi
pasien bila tidak tersedia tempat tidur dan mengelola pasien bila tidak
pada unit yang dituju maupun di tersedia tempat tidur pada unit
seluruh rumah sakit. (R) yang dituju maupun di seluruh
rumah sakit, termasuk EP 7
+
2. Ada pelaksanaan proses penerimaan D Bukti tentang proses pelaksanaan 10 TL 10
pasien rawat inap dan pendaftaran penerimaan pasien rawat inap 5 TS
rawat jalan. (D,W) dan rawat jalan 0 T
W + T
 Staf medis

ARK – 11 – 2019
 Staf keperawatan
 Pasien
3. Ada pelaksanaan proses penerimaan D Bukti tentang proses pelaksanaan 10 TL 10
pasien gawat darurat ke unit rawat penerimaan pasien gawat darurat 5 TS
inap. (D,W) ke unit rawat inap T
W + T
 Staf medis
 Staf keperawatan
 Pasien
4. Ada pelaksanaan proses menahan D Bukti tentang penetapan dan 10 TL 5
pasien untuk observasi. (D,W) pelaksanaan menahan pasien 5 TS
untuk observasi termasuk 0 T
W edukasinya,perhatikan juga ARK T
1.2
+ 6JAM
 Staf medis
 Staf keperawatan
 Pasien
5. Ada pelaksanaan proses mengelola D Bukti tentang pemberian 10 TL 5
pasien bila tidak tersedia tempat tidur informasi rujukan dan 5 TS
pada unit yang dituju maupun di pengelolaan pasien apabila 0 T
seluruh rumah sakit. (D,W) tempat tidak tersedia. Perhatikan T
tentang kebutuhan kelompok
W pasien untuk rawat inap biasa
dan rawat intensif
+
 Staf medis
 Staf keperawatan
 Pasien/keluarga
6. Staf memahami dan melaksanakan D Bukti tentang pelaksanaan EP 1 10 TL 10
semua proses sesuai dengan regulasi. sampai dengan EP 5 dan EP 7 5 TS
(D,W) + 0 T
W  Staf medis T
 Staf keperawatan
 Staf admisi
 Pasien/keluarga
7. Ada pelaksanaan sistem pendaftaran D Bukti tentang pelaksanaan sistem 10 5
rawat jalan dan rawat inap secara pendaftaran rawat jalan dan 5 TL
online. (D,W) (lihat juga MIRM 1) rawat inap secara online 0 TS
W + T
 Staf admisi T
 Pasien/keluarga
ARK – 11 – 2019
Telusur Skor IGD RAJAL LILY TERA TULIP NIFA PERI ADMIS ICU MPP
Elemen Penilaian ARK 2.1
TAI S NA I
1. Penjelasan termasuk rencana asuhan D 1) Bukti dalam rekam medis 10 TL 10
didokumentasikan. (D,W) tentang pelaksanaan 5 TS
penjelasan termasuk rencana 0 T
asuhan saat admisi.(Lihat HPK T
2;2.1;2.2.) +
W 2) Form general consent. (Lihat
HPK 5)+

 Staf Admisi
 Staf medis
 Staf keperawatan
 Pasien/keluarga
2. Penjelasan termasuk hasil asuhan yang D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL 10
diharapkan dan didokumentasikan. penjelasan termasuk hasil asuhan 5 TS
(D,W) yang diharapkan. Dapat terkait 0 T
dengan Perencanaan Pemulangan T
Pasien (P3)/Discharge
Plannning.(lihat ARK 3 ; 4;4.1;HPK
W 2.2)
+
 Staf Admisi
 Staf medis
 Staf keperawatan
 Pasien/keluarga
3. Penjelasan termasuk perkiraan biaya D Bukti materi penjelasan perkiraan 10 TL 5
yang ditanggung pasien atau keluarga. biaya yang ditanggung pasien 5 TS
(D,W) atau keluarga antara lain tarif RS. 0 T
W + T
 Staf admisi
 Pasien/keluarga
4. Penjelasan yang diberikan dipahami W Pasien/keluarga (lihat HPK 2;2.2) 10 TL 10
oleh pasien atau keluarga untuk + 5 TS
membuat keputusan. (W) 0 T
T
Telusur IGD RAJAL LILY TERA TULIP NIFA PERI ADMIS
Elemen Penilaian ARK 2.2 Skor
TAI S NA I

ARK – 11 – 2019
1. Ada regulasi yang mengatur tentang R Regulasi tentang proses untuk 10 TL 10
proses untuk mengatur alur pasien di mengatur alur pasien di rumah 5 TS
rumah sakit termasuk elemen a) sakit termasuk elemen a) sampai 0 T
sampai dengan g) di maksud dan dengan g) di maksud dan tujuan + T
tujuan. (R)

2. Ada pelaksanaan pengaturan alur D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL 0


pasien untuk menghindari pengaturan alur pasien untuk 5 TS
penumpukan. (D,W) menghindari penumpukan 0 T
termasuk pada keadaan bencana T
W +

 Dokter IGD
 Perawat IGD
 Kepala IGD
 Manajer Pelayanan Pasien
3. Dilakukan evaluasi terhadap D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL 0
pengaturan alur pasien secara berkala evaluasi dan upaya perbaikan 5 TS
dan melaksanakan upaya pengaturan alur pasien secara 0 T
perbaikannya. (D,O,W) O berkala T
LENGKAPI
W Lihat pelaksanaan pelayanan
pasien IGD

 Dokter IGD
 Perawat IGD
 Kepala IGD
 Manajer Pelayanan Pasien
 Pasien/keluarga
Telusur IGD RAJAL LILY TERA TULIP NIFA PERI ADMIS ICU MPP
Elemen Penilaian ARK 2.3 Skor
TAI S NA I
1. Ada regulasi tentang kriteria masuk R Regulasi tentang kriteria masuk 10 TL 10
dan keluar intensive unit care (ICU), dan keluar 5 TS
unit spesialistik lain, ruang perawatan  Di rawat intensif, antara 0 T
paliatif termasuk bila digunakan untuk lain ICU,ICCU,PICU,NICU T
riset atau program-program lain untuk  Di unit spesialistik antara
memenuhi kebutuhan pasien berdasar lain unit luka bakar, unit
atas kriteria prioritas, diagnostik, stroke, ruang perawatan
parameter objektif, serta kriteria paliatif LENGKAPI
berbasis fisiologi dan kualitas hidup PALIATIF
(quality of life). (R)  Lain lain, misalnya untuk
riset atau program-
ARK – 11 – 2019
program lain
untuk memenuhi kebutuhan
pasien berdasar atas kriteria
prioritas, diagnostik, parameter
objektif, serta kriteria berbasis
fisiologi dan kualitas hidup
(quality of life), termasuk
dokumentasinya
2. Staf yang kompeten dan berwenang D Bukti keikutsertaan staf yang 10 TL 10
dari unit intensif atau unit spesialistik kompeten dan berwenang 5 TS
terlibat dalam menentukan kriteria. menentukan kriteria LENGKAPI 0 T
(D,W) W T
 Dokter unit terkait
 Perawat unit terkait
 Kepala unit terkait
3. Staf terlatih untuk melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL 10
kriteria. (D,W) penggunaan kriteria. 5 TS
W LENGKAPI 0 T
 Dokter unit terkait T
 Perawat unit terkait
 Kepala unit terkait
4. Catatan medis pasien yang diterima D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL 10
masuk di atau keluar dari unit intensif masuk dan keluar sesuai 5 TS
atau unit spesialistik memuat bukti kriteria,dapat berupa form 0 T
bahwa pasien memenuhi kriteria tersendiri untuk kriteria tersebut T
masuk atau keluar. (D,W) W dalam bentuk checklist

 Dokter unit terkait


 Perawat unit terkait
 Kepala unit terkait
Telusur IGD RAJAL LILY TERA TULIP NIFA PERI ADMIS
Elemen Penilaian ARK 3 Skor
TAI S NA I
1. Rumah sakit menetapkan proses R Regulasi tentang perencanaan 10 TL 10 10 10 10 10
penyusunan perencanaan pemulangan pemulangan pasien (P3) atau 5 TS
pasien (P3), dimulai pada asesmen discharge planning termasuk 0 T
awal rawat inap dan menetapkan kriteria pasien yang T
kriteria pasien yang membutuhkan P3. membutuhkan P3 (Lihat ARK 4
(R) dan 4.1)
+
2. Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat D Bukti tentang pelaksanaan P3 10 TL 10 10 10 10 10
direkam medis sesuai regulasi atau discharge planning dicatat di 5 TS
RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan ARK 4) rekam medis 0 T

ARK – 11 – 2019
W + T
 DPJP
 Staf keperawatan
 Manajer Pelayanan Pasien
 Pasien/keluarga
Telusur IGD RAJAL LILY TERA TULIP NIFA PERI ADMIS ICU MPP
Elemen Penilaian ARK 3.1 Skor
TAI S NA I
1. Ada regulasi tentang proses dan R Regulasi tentang MPP dan proses 10 TL 10
pelaksanaan untuk mendukung dan pelaksanaan untuk 5 TS
kesinambungan dan koordinasi mendukung kesinambungan dan 0 T
asuhan, termasuk paling sedikit i) koordinasi asuhan, sebagai T
sampai dengan m) di dalam maksud asuhan pasien terintegrasi yang
dan tujuan, sesuai regulasi rumah sakit berpusat pada pasien (patient
(lihat juga TKRS 10). (R) centered care) termasuk:
LENGKAPI
 penetapan MPP yang bukan
PPA aktif, penuh waktu di jam
kerja LENGKAPI
 ketentuan tentang MPP
dimaksud dalam EP 4
sesuai PAP 2
2. Ada penunjukkan MPP dengan uraian D Bukti tentang penetapan MPP 10 TL 10
tugas antara lain dalam konteks dilengkapi dengan uraian tugas 5 TS
menjaga kesinambungan dan LENGKAPI 0 T
koordinasi pelayanan bagi individu W T
pasien melalui komunikasi dan  Manajer Pelayanan Pasien
kerjasama dengan PPA dan pimpinan  Kepala/staf SDM
unit serta mencakup butir a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
3. Pasien diskrining untuk kebutuhan D 1) Bukti tentang skrining untuk 10 TL 10
pelayanan manajemen pelayanan menentukan kebutuhan 5 TS
pasien (D,W) manajemen pelayanan pasien, 0 T
bisa menggunakan ceklis. + T
2) Bukti tentang konfirmasi oleh
W MPP +

 Staf Klinis
 Manajer Pelayanan Pasien
4. Pasien yang mendapat pelayanan D Bukti form MPP (form A dan form 10 TL 10
MPP, pencatatannya dilakukan dalam B) 5 TS
Form MPP selalu diperbaharui untuk W LENGKAPI 0 T
menjamin komunikasi dengan PPA.  Staf Klinis T

ARK – 11 – 2019
(D,W)  Manajer Pelayanan Pasien

5. Kesinambungan dan koordinasi proses D Bukti pelaksanaan koordinasi 10 TL 5


pelayanan didukung dengan proses pelayanan yang difasilitasi 5 TS
menggunakan perangkat pendukung, oleh MPP 0 T
seperti rencana asuhan PPA, catatan O LENGKAPI T
MPP, panduan, atau perangkat Lihat bukti pencatatan form MPP
lainnya. (D,O,W) yang menujukkan kesinambungan
W dan koordinasi proses pelayanan
LENGKAPI
 DPJP/PPA lainnya
 Manajer Pelayanan Pasien
 Kepala instalasi rawat
inap/kepala ruang
6. Kesinambungan dan koordinasi dapat D Bukti pelaksanaan koordinasi 10 TL 10
dibuktikan di semua tingkat/fase proses pelayanan yang difasilitasi 5 TS
asuhan pasien. (D,O,W) oleh MPP di semua tingkat/fase 0 T
asuhan pasien T
O LENGKAPI FORM A B
Lihat bukti pencatatan form MPP
yang menujukkan kesinambungan
W dan koordinasi proses pelayanan

 DPJP/PPA lainnya
 Manajer Pelayanan Pasien
 Kepala instalasi rawat
inap/kepala ruang rawat inap
 Pasien
Telusur IGD RAJAL LILY TERA TULIP NIFA PERI ADMIS
Elemen Penilaian ARK 3.2 Skor
TAI S NA I
1. Ada regulasi tentang dokter R Regulasi tentang DPJP yang 10 TL
penanggung jawab pelayanan (DPJP) meliputi: 5 TS
yang bertanggung jawab melakukan 1) penetapan tentang DPJP 0 T
koordinasi asuhan dan bertugas dalam sebagai team leader yang T ADA
seluruh fase asuhan rawat inap pasien melakukan koordinasi asuhan
serta teridentifikasi dalam rekam inter PPA dan bertugas dalam
medis pasien. (R) seluruh fase asuhan rawat
inap pasien serta
teridentifikasi dalam rekam
medis pasien +
2) bila kondisi/penyakit pasien

ARK – 11 – 2019
membutuhkan lebih dari 1
(satu) DPJP, ditetapkan DPJP
Utama (EP 4) yang berperan
sebagai koordinator mutu dan
keselamatan pasien antar
DPJP dan PPA +
2. Regulasi juga menetapkan proses R Regulasi tentang DPJP bila terjadi 10 ADA
pengaturan perpindahan tanggung perpindahan DPJP atau - L
jawab koordinasi asuhan pasien dari pergantian DPJP Utama 0
satu dokter penanggung jawab SPO +
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain,
termasuk bila terjadi perubahan DPJP
Utama. (R)
3. DPJP yang ditetapkan telah memenuhi D Bukti berupa: 10 TL
proses kredensial, sesuai peraturan 1) SPK dan RKK yang masih 5 TS
per UUan. (D,W) berlaku + 0 T
2) Form pencatatan DPJP + T
W
 Pimpinan RS
 Komite medis/sub komite
kredensial
 DPJP
 Kepala instalasi rawat
inap/kepala ruang rawat inap
4. Bila dilaksanakan rawat bersama D Bukti penetapan DPJP Utama. + 10 TL 10 10 10 10 10
ditetapkan DPJP Utama sebagai 5 TS
koordinator asuhan pasien. (D,W) W  DPJP 0 T
 Kepala instalasi rawat T
inap/kepala ruang rawat inap
 Pasien/keluarga
Telusur IGD RAJAL LILY TERA TULIP NIFA PERI ADMIS ICU MPP
Elemen Penilaian ARK 3.3 Skor
TAI S NA I
1. Ketentuan tersebut dilaksanakan. D Bukti tentang kelengkapan 10 TL 5 5 10 10 10 10 10 10
(D,O,W) FORM TRANSFER pengisian form+ 5 TS
O 0 T
Lihat form transfer T
W
 Manajer Pelayanan Pasien
 Kepala instalasi rawat
inap/kepala ruang rawat inap
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

ARK – 11 – 2019
Telusur Skor IGD RAJAL LILY TERA TULIP NIFA PERI ADMIS
Elemen Penilaian ARK 4
TAI S NA I
1. Ada bukti pemulangan pasien sesuai D Bukti pemulangan pasien sesuai 10 TL 10 10 10 10 10 10 10
dengan kriteria pemulangan pasien. dengan kriteria pada rekam 5 TS
(D,W) W medis 0 T
LENGKAPI T
 DPJP
 Staf keperawatan
 Manajer Pelayanan Pasien
2. Ada regulasi yang menetapkan kriteria R Regulasi yang menetapkan 10 TL
tentang pasien yang diizinkan untuk kriteria tentang pasien yang 5 TS
keluar meninggalkan rumah sakit diizinkan untuk keluar 0 T
selama periode waktu tertentu. (R) meninggalkan rumah sakit selama T
periode waktu tertentu
TDD
3. Ada bukti pelaksanaan tentang pasien D Bukti tentang pelaksanaan pasien 10 TL 5 5 10 10 10
yang diizinkan untuk keluar yang diizinkan meninggalkan 5 TS
meninggalkan rumah sakit selama rumah sakit selama periode 0 T
periode waktu tertentu. (D,W) waktu tertentu T
W TDD
 DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
 Manajer Pelayanan Pasien
 Kepala instalasi rawat
inap/kepala ruang rawat inap
Elemen Penilaian ARK 4.1 Telusur Skor IGD RAJAL LILY TERA TULIP NIFA PERI ADMIS
TAI S NA I
1. Ada bukti pemulangan pasien yang D Bukti tentang pemulangan pasien 10 TL 10 10 10 10 10
rencana pemulangannya kompleks yang rencana pemulangannya 5 TS
(discharge planning) dimulai sejak awal kompleks (discharge planning) 0 T
pasien masuk rawat inap melibatkan W + T
semua PPA terkait serta difasilitasi  DPJP
oleh MPP, untuk kesinambungan  Kepala instalasi rawat
asuhan sesuai dengan kondisi inap/kepala ruang rawat inap
kesehatan dan kebutuhan pelayanan  Manajer Pelayanan Pasien
pasien. (D,W)  Pasien/keluarga
2. Pada tindak lanjut pemulangan pasien D Bukti pelaksanaan rujukan untuk 10 TL 10 10 10 10 10
bila diperlukan dapat ditujukan kepada kesinambungan asuhan 5 TS
fasilitas kesehatan baik perorangan + 0 T
ataupun institusi yang berada di W  DPJP T
komunitas dimana pasien berada yang  Kepala instalasi rawat
bertujuan untuk memberikan bantuan inap/kepala ruang rawat inap
ARK – 11 – 2019
pelayanan.(D)  Manajer Pelayanan Pasien
 Pasien/keluarga

Telusur Skor IGD RAJAL LILY TERA TULIP NIFA PERI ADMIS
Elemen Penilaian ARK 4.3
TAI S NA I
1. Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan R Regulasi tentang pasien rawat 10 TL 10
dengan asuhan yang kompleks atau jalan yang asuhannya kompleks 5 TS
yang diagnosisnya kompleks meliputi: 0 T
diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat 1) kriteria diagnosis yang T
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan kompleks +
regulasi rumah sakit. (R) 2) kriteria asuhan yang kompleks
+
3) kriteria yang memerlukan
Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) +
4) cara penyimpanan PRMRJ
agar mudah ditelusur (easy to
retrieve) dan direview (EP 2)
5) Informasi penting dalam
PRMRJ oleh DPJP (EP 3)
2. Ada regulasi yang menetapkan bahwa R Sesuai EP 1 + 10 TL 10
proses PRMRJ mudah ditelusur (easy 5 TS
to retrieve) dan mudah di-review. (R) 0 T
T
3. Informasi penting yang dimasukkan ke R Sesuai EP 1 10 TL 0
dalam PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. + 5 TS
(R,D) D Bukti pelaksanaan pencatatan 0 T
informasi penting yang T
dimasukkan ke dalam PRMRJ
yang diidentifikasi oleh DPJP
4. Proses tersebut dievaluasi untuk D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL 0
memenuhi kebutuhan para DPJP dan evaluasi pengisian PRMJ oleh 5 TS
meningkatkan mutu serta keselamatan DPJP untuk peningkatan mutu 0 T
pasien. (D,W) dan keselamatan pasien. T
W +
 DPJP
 Staf klinis
 Staf Rekam Medis
 Komite/tim PMKP
Telusur Skor IGD RAJAL LILY TERA TULIP NIFA PERI ADMIS
Elemen Penilaian ARK 4.4
TAI S NA I

ARK – 11 – 2019
1. Pasien keluar rumah sakit atas D Bukti pelaksanaan pasien keluar 10 TL 10 10 10 10 10
permintaan sendiri, tetapi tetap rumah sakit atas permintaan 5 TS
mengikuti proses pemulangan pasien. sendiri sesuai regulasi + DPT 0 T
(D) EDUKASI T
2. Dokter keluarga (bila ada) atau dokter D Bukti pelaksanaan rujukan sesuai 10 TL 10 10 10 10 10
yang memberi asuhan berikutnya dari ARK 5 + 5 TS
pasien diberitahu tentang kondisi 0 T
tersebut. (D) T
3. Ada dokumentasi rumah sakit D Bukti pelaksanaan evaluasi alasan 10 TL 10 10 10 10 10
melakukan pengkajian untuk pasien keluar rumah sakit atas 5 TS
mengetahui alasan pasien keluar permintaan sendiri + 0 T
rumah sakit atas apakah permintaan T
sendiri, menolak asuhan medis, atau
tidak melanjuntukan program
pengobatan. (D)
Standar ARK 4.4.1
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis
yang melarikan diri.
IGD RAJAL LILY TERA TULIP NIFA PERI ADMIS
Elemen Penilaian ARK 5 Telusur Skor
TAI S NA I
1. Rujukan pasien dilakukan sesuai D Bukti pelaksanaan rujukan pasien 10 TL
dengan kebutuhan kesinambungan sesuai dengan kebutuhan 5 TS
asuhan pasien. (D) kesinambungan asuhan pasien + 0 T
T
2. Rumah sakit yang merujuk D Bukti tentang fasilitas kesehatan 10 TL
memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi 5 TS
yang menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. + 0 T
kebutuhan pasien yang dirujuk. (D,W) W T
 DPJP
 Staf keperawatan
 Petugas Ambulans
IGD RAJAL LILY TERA TULIP NIFA PERI ADMIS
Elemen Penilaian ARK 5.1 Telusur Skor
TAI S NA I
1. Ada staf yang bertanggung jawab D Bukti tentang penunjukan staf 10 TL 10
dalam pengelolaan rujukan termasuk yang bertanggung jawab dalam 5 TS
untuk memastikan pasien diterima di pengelolaan rujukan termasuk 0 T
rumah sakit rujukan yang dapat untuk memastikan pasien T
memenuhi kebutuhan pasien. (D,W) diterima di rumah sakit rujukan
W yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien.
+
 DPJP

ARK – 11 – 2019
 Staf keperawatan
 Staf klinis terkait

2. Selama proses rujukan ada staf yang D Bukti pelaksanaan staf yang 10 TL 5
kompeten sesuai dengan kondisi kompeten sesuai dengan kondisi 5 TS
pasien yang selalu memonitor dan pasien yang selalu memonitor 0 T
mencatatnya dalam rekam medis. dan mencatatnya dalam rekam T
(D,W) W medis.
+
 Staf keperawatan
 Petugas pendamping
3. Selama proses rujukan tersedia obat, D Bukti tentang daftar obat, bahan 10 TL 10
bahan medis habis pakai, alat medis habis pakai, alat kesehatan, 5 TS
kesehatan, dan peralatan medis sesuai dan peralatan medis sesuai 0 T
dengan kebutuhan kondisi pasien. dengan kebutuhan kondisi pasien T
(D,O,W) O selama proses rujukan.
+
Lihat ketersediaan obat, bahan
medis habis pakai, alat kesehatan,
W dan peralatan medis sesuai
dengan kebutuhan kondisi pasien
+

 Staf keperawatan
 Staf Farmasi
 Petugas Ambulance
4. Ada proses serah terima pasien antara D Bukti pelaksanaan tentang serah 10 TL 10
staf pengantar dan yang menerima. terima pasien antara staf 5 TS
(D,O,W) pengantar dan yang menerima 0 TT
O +
Lihat form serah terima pasien
W
 Staf terkait
 Petugas Ambulans
5. Pasien dan keluarga dijelaskan apabila D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL 10
rujukan yang dibutuhkan tidak dapat informasi apabila rujukan yang 5 TS
dilaksanakan. (D) dibutuhkan tidak dapat 0 T
dilaksanakan. + T
IGD RAJAL LILY TERA TULIP NIFA PERI ADMIS
Elemen Penilaian ARK 5.2 Telusur Skor
TAI S NA I
ARK – 11 – 2019
1. Dokumen rujukan berisi nama dari D Bukti form rujukan memuat nama 10 TL 10
fasilitas pelayanan kesehatan yang dari fasilitas pelayanan kesehatan 5 TS
menerima dan nama orang yang yang menerima dan nama orang 0 T
menyetujui menerima pasien. (D) yang menyetujui menerima T
pasien +
2. Dokumen rujukan berisi alasan pasien D Bukti form rujukan memuat 10 TL 10
dirujuk, memuat kondisi pasien, dan alasan pasien dirujuk, memuat 5 TS
kebutuhan pelayanan lebih lanjut. (D) kondisi pasien, dan kebutuhan 0 T
pelayanan lebih lanjut+ T

3. Dokumen rujukan juga memuat D Bukti form rujukan memuat 10 TL 10


prosedur dan intervensi yang sudah prosedur dan intervensi yang 5 TS
dilakukan. (D) sudah dilakukan+ 0 T
T
4. Proses rujukan dievaluasi dalam aspek D Bukti pelaksanaan evaluasi proses 10 TL 0
mutu dan keselamatan pasien. (lihat rujukan dalam aspek mutu dan 5 TS
PMKP.7) (D,O.W) keselamatan pasien+ 0 TT
O
Evaluasi proses rujukan dalam
aspek mutu dan keselamatan
W pasien

 DPJP
 Komite/tim PMKP
 Kepala instalasi rawat
inap/kepala ruang rawat inap
 Staf keperawatan
 Petugas Ambulans
TRANSPORTASI
IGD RAJAL LILY TERA TULIP NIFA PERI ADMIS
Elemen Penilaian ARK 6 Telusur Skor
TAI S NA I
1. Berdasar atas hasil asesmen, alat D Bukti pelaksanaan transportasi 10 5
transportasi yang digunakan untuk sesuai hasil asesmen 5
rujukan harus sesuai dengan kondisi O LENGKAPI 0
dan kebutuhan pasien dan memenuhi Penyediaan alat transportasi TL
ketentuan keselamatan transportasi W pasien TS
termasuk memenuhi persyaratan PPI. TT
(D,O,W)  Kepala unit kerja
 Kepala instalasi rawat
inap/kepala ruang rawat inap
 Staf terkait
 Sopir ambulans

ARK – 11 – 2019
2. Bila alat transportasi yang digunakan D Bukti pelaksanaan dekontaminasi 10 10
terkontaminasi cairan tubuh pasien alat transportasi sesuai PPI 7.2 5
atau pasien dengan penyakit menular LENGKAPI 0
harus dilakukan proses dekontaminasi. O TL
(lihat juga PPI 7.2) (D,O,W) Lihat bukti dokumentasi proses TS
dekontaminasi alat transportasi TT
W
 IPCN
 Staf terkait
 Sopir ambulans
3. Ada mekanisme untuk menangani D Bukti pelaksanaan penanganan 10 5
keluhan proses transportasi dalam pengaduan/keluhan dalam proses 5
rujukan. (D,W) rujukan. FORM ADUAN 0
W TL
 Staf terkait TS
 Sopir ambulans TT

ARK – 11 – 2019