Anda di halaman 1dari 1

Formulir Pendaftaran

#JOTI
Jamboree On The Internet 2019
Dirgantara Stasiun

Nama Lengkap : ...................................................................


Tempat Tanggal Lahir : ...................................................................

Jenis Kelamin :  Putra  Putri


Provinsi : ...................................................................

Kabupaten/Kota : .......................................................................................................
Kecamatan/Desa : ......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Email : .......................................................................................................
No. Hp /Wa : .......................................................................................................
Pangkalan : .......................................................................................................
No Gudep : .......................................................................................................
Kwartir Ranting : .......................................................................................................
Kwartir Cabang : .......................................................................................................
Kwartir Daerah : .......................................................................................................

Golongan Pramuka :
 Penggalang  Penegak  Pandega  Pembina

Nick IRC : .......................................................................................................


(Menggunakan Daerah Masing2 Contoh: marcell_Malukuamq atau
mdarlie_kalselbatuah atau andi_jaksel dll

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan di atas adalah benar dan saya
bersedia untuk mematuhi semua ketentuan Joti Dirgantara Tahun 2019.

............., ................................. 2019

( .............................................. )

Formulir Pendaftaran JOTA-JOTI DIRGANTARA 2019

Anda mungkin juga menyukai