FORM SEMI – FOOD FREQUENCY QUESTIONAIRE

Nama responden : Nama Interviewer :

Umur responden : Tanggal :

Berat yang
Bahan Frekuensi Analisis zat gizi
dikonsumsi
makanan Konsumsi Perhari
>1 kali 1 kali 3-6 1-2 2 kali Tidak Zat
URT Gram Protein Vit C
Hewani : sehari per hari kali/mgg kali/mgg sebulan pernah Besi
Ayam
Angsa
Babat
Bebek

Cornet beef
Daging
domba
Daging
kambing
Daging sapi
Dendeng
daging sapi
Hati sapi
Kerupuk kulit
kerbau
 Sosis hati

Otak
Sarang
burung
Usus sapi

Sosis daging
Daging
kerbau

Telur ayam
telur ayam
bagian
kuning

Telur ayam
bagian putih

Telur bebek
Telur bebek
bagian
kuning
Telur bebek
bagian putih
Telur bebek
diasin

Ikan bandeng
 Ikan bawal

Bekasang

Ekor kuning

Ikan asin
kering

Ikan mas

Ikan kakap

Kembung

Kepiting

Kerang

Kerupuk ikan
dengan pati
Kerupuk
udang
dengan pati

Petis udang
 Petis ikan

Pindang selar
kecil
Rebon
(udang kecil
segar)

Rebon kering

Sarden

Teri kering

Teri segar

Trasi merah

Udang kering

Udang segar

Teri bubuk

Selar segar
 Tembang

Ikan tenggiri

Es cream

Keju

Kepala susu
(krim)

Mentega

Susu
kambing
Susu kental
manis

Susu sapi

Susu skim
(susu tak
berlemak)

Tepung susu

Yoghurt
 Nabati

Ampas tahu

Biji jambu
monyet
(mete)

Kacang ijo

Kacang
kedele basah
Kacang
kedele kering
Kacang
merah

Kacang tanah

Kelapa muda
air
Kelapa muda
daging

Kecap

Kwaci
Nangka biji

Oncom

Santan

Susu kedele

Tahu

Taoco

Tempe

Tepung
hungkwee
(pati kacang
ijo)

Wijen

Sayur :
Bayam
Bayam
merah
Bawang
Bombay
 Bawang
merah
Bawang
putih

Bengkuang

Bit

Buncis

Cabe hijau
besar
Cabe merah
besar

Cabe rawit

Daun
bawang
Daun
kedondong
Daun
kemangi

Daun melinjo
Daun papaya

Daun
singkong

Kangkung

Ketimun

Kacang
panjang

Daun katuk

Kol kembang

Kol merah,
kol putih

Labu air

Labu siam

Sawi

Selada
 Seledri

Tauge

Terong

Tomat

Wortel

Buah :
Alpokat

Apel

Belimbing

Bengkoang

Cempedak

Duku

Durian
Jambu air

Jambu biji

Jambu bol

Jambu
monyet

Jeruk manis

Jeruk nipis

Kedondong

Mangga

Manggis

Nanas

Papaya

Pisang
Rambutan

Salak

Sawo

Semangka

Sirsak

Srikaya