FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN D

Puskemas : UNURUM GUAY

Kabupaten : JAYAPURA
Provinsi : PAPUA

Jumlah Item
Tgl No Nama Umur
Obat

1 2 3 4 5

7/3/2019 1 An. Tarsya 1 Thn 2

7/11/2019 2 Tn. Permenas Ters 61 Thn 3

7/11/2019 3 By. Garan Sobor 8 Bln 2

7/13/2019 4 An. Wihelmus 5 Thn 4

7/13/2019 5 An. Destin Sasbe 1,6 Bln 3

7/16/2019 7 Ny. Makdalena 44 Thn 4

7/16/2019 8 Ny. Henerine Hoar 23 Thn 4

7/18/2019 9 Ny. Juneda Sobor 29 Thn 4

7/23/2019 10 Tn. Irwan Ramandei 31 Thn 2

7/24/2019 11 Tn. Irwan Ramandei 32 Thn 3

N INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Bulan : JULY
Tahun : 2019

Antibiotik Dosis Lama Indikasi

Nama Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak Obat
( hari ) Ya/Tidak
6 7 8 9 10
Interzink Syrp 1 Botol 1x1 3 Ya
Ya
Cotry Syrp 1 Botol 2x1 3 Ya
Oralit 5 Bungkus 3 Ya
Ya Piroxicam 10 Tab 2x1 3 Ya
Cotry 6 Tab 3x1 3 Ya
Zinc Syrp 1 Botol 1x1 3 Ya
Ya
Oralit 5 Bungkus 3 Ya
Zinc 10 Tab 1x1 3 Ya
GG 10 Tab 3x½ 3 Ya
Tidak
Oralit 5 Bungkus Stiap Bab 3 Ya
Ctm 6 Tab 2x½ 3 Ya
Cotri Syrp 1 Botol 2x1 3 Ya
Ya Zinc Syrp 1 Botol 1x1 3 Ya
Vit B1 10 Tab 1x1 3 Ya
Cotri 10 Tab 2x1 3 Ya
Pct 10 Tab 3x1 3 Ya
Ya
Oralit 5 Bungkus Stiap Bab 3 Ya
Vit B Com 10 Tab 1x1 3 Ya
Pct 10 Tab 3x1 3 Ya
Dulkolax 10 Tab 3x1 3 Ya
Ya
Amox 10 Tab 2x1 3 Ya
Vit B1 10 Tab 1x1 3 Ya
Antafulgit 6 Tab 1x½ 3 Ya
Tidak Oralit 5 Bungkus Stiap Bab 3 Ya
Griseofulvin 20 Tab 1x2 3 Ya
Attapulgit 6 Tab 1x2 3 Ya
Tidak
Oralit 5 Bungkus Stiap Bab 3 Ya
Cotrimoxazole 2x2 3 Ya
Ya
Attapulgit 6 Tab 1x2 3 Ya
Oralit 5 Bungkus Stiap Bab 3 Ya
Nadic 6 Tab 2x2 3 Ya