Pilihlah jawaban yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan
pasien/responden dalam dua minggu terakhir: No Pertanyaan Ya Tidak skor 1. Apakah anda sebenarnya puas dengan Ya Tidak kehidupan anda? 2. Apakah anda telah meninggalkan banyak Ya Tidak kegiatan dan minat atau kesenangan anda? 3. Apakah anda merasa hidup anda kosong ? Ya Tidak 4. Apakah anda sering merasa bosan ? Ya Tidak 5. Apakah anda dalam keadaan semangat yang Ya Tidak baik setiap saat? 6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk Ya Tidak akan terjadi pada anda?
7. Apakah anda merasa gembira hampir setiap Ya Tidak
waktu ? 8. Apakah anda sering merasa tidak terbantu/tidak Ya Tidak berdaya ? 9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah Ya Tidak daripada pergi keluar dan melakukan hal baru ? 10. Apakah anda merasa mempunyai masalah Ya Tidak dengan daya ingat/konsentrasi anda? 11. Apakah anda pikir bahwa hidup anak sekarang Ya Tidak ini menyenangkan?
12. Apakah anda merasa tidak berharga dengan Ya Tidak
kondisi sekarang? 13. Apakah anda merasa penuh semangat ? Ya Tidak 14. Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan Ya Tidak kondisi sekarang ? 15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik Ya Tidak keadaannya dari anda? TOTAL
Skor : hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal
Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1 Skor <5 : normal Skor 5-9 : kemungkinan besar depresi Skor 10 : atau lebih menunjukkan depresi