Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 170407010519P000137

FKTP : GAMBUT(17040701)
170407010519P000137
Kabupaten / Kota :
KAB. BANJAR(0283)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS SARI MULIA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : HALIMATUS SA'DIYAH Umur : 57 Tahun : 12-May-1962

No. Kartu BPJS : 0002295684606 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Secondary hypertension (I15)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 16 May 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 17-May-2019

Jadwal Praktek : Jumat : 13:00 - 14:00

dr. Sri Sugiantini,M.MKes
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 13-Aug-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : HALIMATUS SA'DIYAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)