Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 170407010519P000144

FKTP : GAMBUT(17040701)
170407010519P000144
Kabupaten / Kota :
KAB. BANJAR(0283)

Kepada Yth. TS Dokter : JIWA

Di : RSJ SAMBANG LIHUM

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SYAIFUL RAHMAN Umur : 32 Tahun : 09-Mar-1987

No. Kartu BPJS : 0001263724053 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Undifferentiated schizophrenia (F20.3)
Catatan : Riwayat JIWA di RSJ SAMBANG LIHUM, Pasien rutin kontorl
dan mengambil obat.
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 17 May 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 17-May-2019

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 11:00, 08:00 - 11:00;08:00 - 11:00, 08:00 - 11:00
dr. Sri Sugiantini,M.MKes
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-Aug-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SYAIFUL RAHMAN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)