Lampiran 5

KUESIONER

Petunjuk pengisian:
1. Beri tanda check list (√) pada kolom yang telah disediakan.
2. Pilihlah salah satu jawaban yang menurut anda benar, dengan cara
memberikan tanda check list (√) pada jawaban yang ada pilih.

Nama (inisial) :

Jenis kelamin : perempuan Laki-laki

Umur :

Status pekerjaan : Tidak bekerja

Bekerja : Pensiunan
Buruh, sebagai ................
Wiraswasta, sebagai ..............
Lain-lain, sebagai ................
Agama :

Kuesioner
No Pernyataan Ya Tidak
Aktif
1 Saya aktif dalam masyarakat
2 Saya ikut aktif dalam kegiatan
posbindu (mengukur BB-TB)
3 Saya aktif dalam melakukan
kegiatan jalan kaki
4 Saya mengikuti acara kegiatan
senam lansia
5 Saya aktif dalam kegiatan sosial
6 Saya mampu mengikuti kegiatan
 Lampiran 5

keagamaan
7 Saya aktif untuk menghadiri
posyandu lansia setiap bulannya.
8 Saya ikut serta dalam kegiatan
olahraga
9 Saya kurang berinteraksi dengan
orang lain
10 Saya aktif dalam kegiatan gotong
royong
Mandiri
11 Saya mampu mandi (menggosok,
membersihkan, dan mengeringkan
badan sendiri)
12 Saya mampu merapihkan rumah
sendiri
13 Saya mampu memakan sendiri
14 Saya membutuhkan bantuan
keluarga dalam melakukan
aktivitas
15 Saya mampu ke kamar mandi
sendiri
16 Saya mampu menyiapkan pakaian
sesudah mandi, membuka dan
mengenakannya
17 Saya dapat berjalan sendiri
18 Saya mampu berpindah tempat
(naik turun tempat tidur)
19 Saya mampu mengganti baju
tanpa bantuan orang lain
20 Saya mampu melakukan
pekerjaan rumah (menyapu, pel)
21 Saya mampu mencuci pakaian dan
menjemur
22 Saya aktif melakukan aktivitas di
waktu luang (keagamaan, sosial)
23 Saya mampu BAK/BAB di toilet
sendiri tanpa bantuan orang lain
24 Saya menggunakan waktu yang
saya miliki untuk kegiatan
 Lampiran 5

masyarakat
25 Saya bertanggung jawab atas
tindakan yang dilakukan
26 Saya mampu naik turun tangga
27 Saya mampu bepergian tanpa
bantuan orang lain
Produktif
28 Keluarga membantu memenuhi
kebutuhan sehari-hari
29 Saya melakukan kegiatan
bercocok tanam di sekitar rumah
30 Saya mampu merawat
keluarga/cucu
31 Saya mencari pekerjaan jika uang
yang saya miliki tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan
32 Saya mampu untuk membuat
masakan
33 Saya masih mampu melakukan
kegiatan yang bisa menghasilkan
34 Saya mampu melakukan kegiatan
perkerjaan selama 5 jam dalam
sehari
35 Saya memiliki ide-ide kreatifitas
seperti kerajinan tangan
36 Saya menggunakan waktu luang
saya dengan membaca koran atau
majalah lainnya
37 Kembangkan hobi sesuai dengan
kemampuan