Reading Assignment

Telah dibacakan
Divisi Kardiologi

M. Rizal Abdul Munaf

PENDEKATAN PERIOPERATIF

M. Rizal Abdul Munaf, Rahmad Isnanta, Zainal Safri, Refli Hasan

Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan

PENDAHULUAN

Prosedur operasi meningkat pesat dalam pengobatan modern. Hal ini

diperkirakan sekitar 234 juta operasi pembedahan dilakukan setiap tahun di seluruh
dunia. Evaluasi risiko praoperasi merupakan alat penting untuk menilai hasil
operasi yang akan dilakukan.

Prevalensi penyakit kardiovaskular akan meningkat seiring dengan

meningkatnya usia dan di perkirakan jumlah pasien usia lanjut akan bertambah
dalam beberapa dasawarsa yang akan datang. Evaluasi kardiovaskular dilakukan
pada pasien yang menjalani operasi non kardiak bila diduga pada pasien yang
mempunyai resiko mortalitas dan morbiditas jantung perioperatif. Pada pasien yang
diketahui mendertita penyakit jantung koroner (PJK) atau onset baru gejala dan
tanda dicurigai PJK, harus dilakukan penilaian awal terhadap kondisi jantung.

Evaluasi jantung praoperatif harus dilakukan dengan hati-hati tergantung

kondisi penyakit bedahnya. Pada kasus emergensi bedah akut, evaluasi praoperatif
terbatas pada tes sederhana dan penting seperti penilaian cepat tanda vital,
kardiovaskular, status volume, hematokrit, elektrolit, fungsi ginjal, analisa urin, dan
EKG. Risiko komplikasi perioperatif tergantung pada kondisi pasien sebelum
operasi, adanya komorbiditas, serta durasi prosedur operasi. Hasil yang merugikan
pasca operasi masih tetap umum dijumpai pada orang tua bila dibandingkan dengan
yang lebih muda.

Diharapkan pelayanan perioperatif ini akan dapat meminimalkan atau

menghilangkan potensi komplikasi setelah operasi.

GANGGUAN FUNGSI ORGAN DIHUBUNGKAN DENGAN UMUR

Perubahan terkait usia menyebabkan fungsi organ yang berubah. Beberapa
perubahan sangat penting saat membahas risiko perioperatif, seperti: jantung, paru-
paru, ginjal, dan beberapa organ lainnya.

Gambar 1. Cadangan fungsional sistem organ adalah perbedaan antara basal dan maksimal sistem
organ. Cadangan fungsional menurun dengan bertambahnya usia. Fungsi maksimal di sini setelah
kapasitas maksimal aerobik pada atlet terlatih, jauh lebih banyak variabel dari fungsi basal, namun
penuaan pasti mengurangi cadangan fungsional bahkan pada individu yang muda secara fisiologis.
Konfigurasi kurva untuk fungsi basal adalah diadaptasi dari pengukuran longitudinal total tingkat
metabolisme basal.
DEMOGRAFI

Pembedahan dilakukan lebih sering pada orang tua (136 prosedur per 100.000
berusia 40 sampai 64 tahun dan 190 per 100.000 di atas 65 tahun). Sepertiga dari
semua operasi di Amerika Serikat dilakukan pada pasien berusia 65 tahun ke atas.
Faktor risiko terkait usia, termasuk peningkatan prevalensi penyakit kronis;
kebutuhan yang meningkat untuk operasi emergensi (misalnya, pasien berusia di
atas 65 tahun lebih dari dua kali lebih mungkin untuk operasi emergensi dibanding
pasien yang lebih muda, 37% berbanding 17%).

Kejadian penyakit kronis dan kecacatan meningkat pada geriatri. Rata-rata,

seorang pasien berusia di atas 74 memiliki tiga disabilitas atau penyakit. Pada
pasien berusia di atas 65 tahun , 30% memiliki lebih dari tiga masalah penyakit.

PENILAIAN RESIKO OPERASI

Anamnesis

Anamnesis mempunyai peran penting dalam menemukan penyakit jantung

dan atau penyakit penyerta yang akan menempatkan pasien dalam kelompok resiko
operasi yang tinggi. Anamnesis harus dapat mengidentfikasi kondisi jantung berat
seperti sindrom koroner akut, riwayat angina sebelumnya, infark miokard
sebelumnya atau baru terjadi, gagal jantung dekompensasi, aritmia yang bermakna
dan penyakit katup yang berat. Harus juga ditanyakan apakah pasien mempunyai
riwayat pacu jantung atau implantable cardioverter defibrilator (ICD).

Pada pasien dengan penyakit jantung, setiap perubahan harus dicatat, juga
bukti penyakit lain yang berhubungan seperti penyakit vaskular perifer, penyakit
serebrovaskular, diabetes melitus, penurunan fungsi ginjal dan penyakt paru kronik.

Tabel 1. Kondisi jantung aktif dimana pasien harus menjalani evaluasi sebelum
operasi non jantung (kelas 1, level of evidence B)
Sindrom koroner tak stabil
 Unstable angina atau angina pektoris berat
  IMA baru (>7 hari dan <30 hari) dan adanya resiko iskemik.
Gagal jantung kongestif (kelas IV NYHA)
Aritimia bermakna
 Blok AV derajat tinggi ( Blok AV mobitz II, derajat III)
 Aritmia ventrikular simtomatik yang didasari kelainan jantung
 Aritmia supraventrikular (termasuk AF RVR)
 Bradikardia simtomatik
 Ventrikular takikardia
Penyakit katup yang berat
 Stenosis aorta berat (mean pressure gradient >40 mmHg)
 Stenosis mitral yang simtomatik (sesak saat aktivitas yang progresif,
presistent atau gagal jantung)

Skala yang paling sering digunakan untuk menilai status dan risiko
perioperatif pasien, menurut American Society of Anesthesiologists ini dikenal
sebagai klasifikasi ASA (American Society of Anesthesiologists physical status of
the system (Tabel 1). Jika itu adalah prosedur operasi yang mendesak pada pasien,
status pra operasi ditentukan dengan menambahkan huruf E (Emergency) setelah
klasifikasi. Misalnya pasien yang sedang mempersiapkan operasi darurat dan
menderita gangguan sistemik moderat sebelum operasi dilakukan, status ASA 2E.
Pasien dengan status ASA 5 biasanya memerlukan intervensi bedah segera
sehingga mereka termasuk wajib status 5E. Sebaliknya, pada kelompok ASA 6,
yang baru-baru ini diperkenalkan, tidak ada kemungkinan untuk menambahkan
pedoman E, karena eksplan organ dilakukan dengan segera di donor dengan
kematian otak. Kelemahannya dari klasifikasi ini tercermin terutama tidak adanya
kriteria obyektif, tetapi juga fakta bahwa sistem tidak cukup sensitif, dengan
mempertimbangkan bahwa proporsi terbesar pasien berada pada kategori II dan III,
tanpa menentukan subkelompok tertentu di dalamnya kelompok luas.

Dua sistem penilaian lainnya yang secara rutin digunakan untuk menilai
risiko perioperatif juga digunakan sebagai prediktor morbiditas dan mortalitas pada
pasien yang sakit kritis. Ini adalah: APACHE (Acute Physiology and Chronic
Health Evaluation) dan POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for
the Enumeration of Mortality and Morbidity)
sistem penilaian Skor Apache nampaknya lebih tepat untuk penilaian risiko
pasien kritis, namun kegunaan dalam penilaian pasien bedah terbatas. Skor
POSSUM lebih banyak digunakan untuk pasien bedah, meski untuk menghitung
skor itu perlu untuk memasukkan variabel operasional, sehingga tidak ada
kemungkinan penggunaannya dalam evaluasi pra operasi terhadap total risiko. Dari
sistem penilaian lainnya untuk evaluasi risiko dari jantung untuk operasi non
jantung merupakan modifikasi skala Goldman.

Di sisi lain, ada indeks yang dirancang dengan tepat untuk menilai risiko
perioperatif dan risiko kematian rawat inap pasien lanjut usia. Functional axle
scoring system dengan menggunakan tiga independen faktor risiko yang
memprediksi mortalitas 90 hari dan satu tahun. Faktor-faktor ini meliputi:
penurunan aktivitas sehari-hari, mini-mental test score lebih dari 20 dan skor the
geriatric depressive scale lebih besar dari 7. Kemudian, ditunjukkan enam faktor
risiko independen yang dapat memprediksi kematian satu tahun pasien geriatri. Ini
adalah: jenis kelamin laki-laki, jumlah kegiatan sehari-hari yang biasa tidak bisa
dilakukan tanpa bantuan orang lain, gagal jantung kongestif, kanker, kreatinin
serum> 3,0 mg/ dl dan penurunan serum albumin.

American Society of Anesthesiology kelas III membuktikan dengan tingkat

mortalitas yang identik oleh American Society of Anesthesiology score independent
age (Tabel 1) .
Tabel 1. Klasifikasi ASA

Sistem Kardiovaskular
Proses penuaan dikaitkan dengan perubahan morfologis pada jantung dan
pembuluh darah. Perubahan jantung meliputi: pengurangan jumlah total
kardiomiosit, pengurangan matriks pengikatan interkuocyte dan peningkatan
ketebalan dinding ventrikel kiri. Perubahan morfologi yang dijelaskan
menghasilkan berbagai kelainan fungsional seperti: pengurangan kontraktilitas
jantung, penurunan aliran darah koroner, perpanjangan potensi aksi dan respons β-
adrenergik yang berkurang dibandingkan dengan peningkatan aktivitas simpatik.
Kekakuan dinding aorta yang meningkat menyebabkan perubahan struktural pada
otot jantung dan mekanisme relaksasi melemah. Ini semua mengarah pada
hipertensi sistolik, sebuah fenomena yang menjadi ciri khas geriatri. Hipertensi
sistolik, yang disebabkan oleh perubahan morfologis di dinding aorta,
meningkatkan beban sistolik ventrikular afterload kiri, dan menyebabkan hipertrofi
dan penebalan dindingnya. Hilangnya elastisitas jantung dan pembuluh darah
terutama di aorta menyebabkan hipertrofi ventrikel. Secara morfologis, penuaan
otot jantung menyebabkan proliferasi dari jaringan ikat dan akumulasi lemak
otonom dan jaringan otot, menyebabkan atrial aritmia dan blok atrioventrikular. Di
sisi lain, berkurangnya respon ß-adrenergik akselerasi refleks denyut jantung
sebagai kompensasi respon terhadap penurunan curah jantung dan deplesi volume,
yang tidak umum pada geriatri.

Untuk itu, perlu dinilai beberapa parameter, seperti: frekuensi denyut jantung
dan indeks jantung pada geriatri dan usia muda tidak berbeda secara signifikan
dalam kaitannya saat istirahat dan selama kegiatan kehidupan sehari-hari. Tapi saat
berolahraga atau terpapar tekanan bedah, geriatri tidak dapat mengkompensasi
penurunan curah jantung dengan meningkatkan frekuensi jantung, yang sebaliknya
merupakan kompensasi fisiologis biasa mekanisme pada orang muda, mengingat
pengurangan sensitivitas reseptor beta yang telah disebutkan.

Pra operasi, perlu mengidentifikasi dan mengobati penyakit yang bisa

mengganggu fungsi normal sistem organ vital secara memadai, seperti penyakit
koroner, penurunan fungsi ginjal akut, penyakit paru obstruktif kronis, diabetes.
Dengan cara ini adalah mungkin, dalam kebanyakan kasus, untuk menghindari efek
samping dan hasil yang fatal setelah prosedur operasi.

Mempertimbangkan keseluruhan risiko jantung pada geriatri, terkadang akan

menunda prosedur operasi, karena terkadang memerlukan pemeriksaan angiografi
tambahan, stent atau implantasi alat pacu jantung terlebih dahulu. Bagi pasien yang
mengalami penurunan cadangan koroner perlu menyertakan vasodilator koroner.
Untuk mengoreksi gagal jantung, dan hipertensi: menggunakan beta blocker,
inhibitor ACE, diuretik dan obat-obatan lainnya yang sesuai penyakit dasar. Ada
bukti kuat bahwa penggunaan beta blocker pra operasi mengurangi kejadian
komplikasi kardiovaskular pascaoperasi. Pasien diberikan pengobatan
antihipertensi sampai pagi hari sebelum operasi. Pasien dengan kerusakan katup
memerlukan profilaksis bakteri antibiotik endokarditis. Pasien dengan stent
membutuhkan profilaksis antiplatelet dan antikoagulan yang adekuat.

Evaluasi klinis dasar berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan EKG

biasanya memberi data yang cukup untuk memperkirakan resiko jantung. Dalam
upaya untuk mengkode faktor klinis dan laboratorium yang dapat mempengaruhi
outcome, sejumlah peneliti teah mengembangkan indeks resiko dalam 25 tahun
terakhir berdasarkan analisis multivariabel. Lee et al telah memvalidasi indeks
sederhana untuk memprediksi resiko jantung pada pasien stabil yang menjalani
operasi non jantung utama yang tidak emergensi. Penilaian resiko operasi pada
kardio, sering digunakan Lee’s revised cardial risk index, terlampir pada gambar 2.

Meningkatnya jumlah faktor resiko berhubungan dengan meningkatnya

resiko. Indeks resiko jantung yang direvisi, merupakan salag satu dari indeks resiko
yang paling banyak dipakai secara luas.
Gambar 2: Lee’s revised cardial risk index. Complications including: myocardial infarction,
pulmonary embolism, ventricular fibrilation, cardiac arrest and complete heart block

Terdapat sekelompok penyakit jantung aktif yang jika ditemukan

menunjukkan resiko klinis mayor. Adanya satu atau lebih kondisi tersebut
memerlukan tatalaksana intensif dan dapat menunda atau membatalkan operasi
kecuali operasi yang bersifat emergensi. Kondidi ini mencakup
 Sindrom koroner tak stabil, angina berat atau tidak stabil, infark miokard
yang baru terjadi.
 Gagal jantung dekompensasi
 Aritmia yang bermakna
 Penyakit valvular berat

Stratifikasi resiko kardiak pada tindakan bedah non jantung

Tinggi (resiko kardiak >5%)
 Operasi emergensi, major terutama pada usia tua
 Aorta dan vaskular major lainnya
 Vaskular perifer
  Tindakan bedah yang lama dan terjadi pergeseran cairan dan/atau darah
hilang yang banyak
Sedang ( resiko kardiak <5%)
 Carotid end arterectomy
 Kepala dan leher
 Intra peritoneal dan intratorak
 Ortopedi
 Prostate
Rendah ( resiko kardiak <1%)
 Prosedure endoskopi
 Prosedure superficial
 Katarak
 Payudara

Penyakit Jantung Koroner

Jumlah penderita penyakit jantung koroner yang akan menjalani operasi
jantung saat ini semakin banyak, mulai dari penderita jantung koroner yang sudah
lama maupun yang baru saja terjadi.
Pendekatan pada pasien yang akan menjalani pembedahan dengan penyakit
jantung
Riwayat
 Usia
 Penyakit jantung sebelumnya (IM, angina, aritmia, penyakit katup)
 Intervensi kardiak sebelumnya (CABG, PCI)
 Evaluasi kardiak sebelumnya ( tes non invasif, angiografi)
 Faktor resiko ( hipertensi, DM, dislipidemia, merokok)
 Penyakit yang berhubungan (penyakit vaskular perifer, CVA, CKD,
PPOK)
 Status terkini (nyeri dada, sesak nafas)
 Obat-obatan (termasuk jamu dan obat-obatan cina)
 Pemeriksaan fisik
 Tanda-tanda vital
 Bruit karotis
 Tekanan vena jugularis
 Murmur (AS, MS) atau gallop (S3)
 Ronki atau mengi
 Edema
 Pulsasi perifer
 Defisit neurologis

Pemeriksaan noninvasif untuk mengetahui kapasitas fungsional dan resiko

PJK. Pemeriksaan non invasif yang dilakukan bisa berupa pemeriksaan saat
istirahat, uji latih jantung maupun dengan menggunakan obat baik berupa
pencitraan perfusi miokardium maupun ekokardiografi.
1. Ekokardiografi saat istirahat
Pemeriksaan ekokardiografi saat istirahat (resting) bukan merupakan
pemeriksaan rutin. Namun jika ditemukan pada beberapa pasien terdapat
perburukan/penurunan kemampuan fisik ekokardiografi ini bisa menjadi alat bantu.
Hasil pemeriksaan fraksi ejeksi ventrikel iri bisa diketahui dari pemeriksaan ini.
PENILAIAN POST OPERASI

KESIMPULAN

Jumlah pasien yang sedang menjalani operasi baik usia muda maupun usia
tua (geriatri) karena berbagai sebab berkembang dari tahun ke tahun. Penuaan
mengurangi cadangan fungsional dan komorbiditas organik meningkat secara
signifikan. Evaluasi perioperatif yang sukses dan tatalaksana pasien jantung tinggi
yang menjalani operasi non kardiak membutuhkan suatu kerja sama tim dan
komunikasi antara ahli bedah, ahli anastesi dan ahli penyakit dalam/konsultan.
Dalam hal ini, selama persiapan pra operasi perlu ditentukan penyakit penyerta dan
faktor risiko lainnya, dan kemudian melanjutkan tindakan untuk mengoptimalkan
kondisi umum pasien untuk mencegah komplikasi
 DAFTAR PUSTAKA

Dall TM, Gallo PD, Chakrabarti R, West T, Semilla AP, Storm MV. An aging
population and growing disease burden will require a large and specialized
health care workforce by 2025. Health Aff. (Millwood). Nov
2013;32(11):2013-2020.
Werner C. The Older Population: 2010. Washington, DC: U.S. Census Bureau;
November 2011.
Bell RH, Jr., Drach GW, Rosenthal RA. Proposed competencies in geriatric patient
care for use in assessment for initial and continued board certification of
surgical specialists. J. Am. Coll. Surg. Nov 2011;213(5):683-690.
Kim S, Han H, Jung H, et al. MUltidimensional frailty score for the prediction of
postoperative mortality risk. JAMA surgery. 2014.
McGory ML, Kao KK, Shekelle PG, et al. Developing quality indicators for elderly
surgical patients. Ann. Surg. Aug 2009;250(2):338-347.
Whinney C. Perioperative medication management: General principles and
practical applications. Cleve. Clin. J. Med. November 1, 2009 2009;76(Suppl
4):S126-S132.
Silveira MJ, Kim SY, Langa KM. Advance directives and outcomes of surrogate
decision making before death. N. Engl. J. Med. Apr 1 2010;362(13):1211-
1218.
Yang AD, Bentrem DJ, Pappas SG, et al. Advance directive use among patients
undergoing high-risk operations. Am. J. Surg. Jul 2004;188(1):98-101.
Redmann AJ, Brasel KJ, Alexander CG, Schwarze ML. Use of advance directives
for high-risk operations: a national survey of surgeons. Ann. Surg. Mar
2012;255(3):418-423.
Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early Palliative Care for Patients with
Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer. N. Engl. J. Med. 2010;363(8):733-
742.
Mansjoer A dkk. Kedokteran Perioperatif : evaluasi dan tatalaksana di bidang ilmu
penyakit dalam. Pusat Penerbitan Ilmu penyakit dalam fakultas kedokteran
universitas Indonesia Hal 21-29
Cohen CB, Cohen PJ. Required reconsideration of "do-not-resuscitate" orders in
the operating room and certain other treatment settings. Law. Med. Health
Care. Winter 1992;20(4):354-363.
Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative
complications. The Cochrane database of systematic reviews.
2003(4):CD004423.
Radtke FM, Franck M, MacGuill M, et al. Duration of fluid fasting and choice of
analgesic are modifiable factors for early postoperative delirium. Eur. J.
Anaesthesiol. May 2010;27(5):411-416.
Volkert D, Berner Y, Berry E, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition:
geriatrics. Clin. Nutr. 2006;25(2):330-360.