FORMULIR PERMOHONAN IP/IL

Nomor : Kepada
Lamp : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan IP/IL dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Sleman
di Sleman

Kami yang bertandatangan di bawah ini mengajukan permohonan IP/IL untuk kegiatan
...……………............................................................................................................
dengan data sebagai berikut:

I. DATA PEMOHON
A. PERORANGAN
1. Nama : ...........................................................................................
2. NIK : ...........................................................................................
3. Alamat : ...........................................................................................
RT/RW……………..... Padukuhan .......................................
Desa ………………….. Kecamatan ...................... .................
4. Nomor Telepon : ...........................................................................................
5. NPWP : ...........................................................................................
6. NPWPD : ...........................................................................................

B. BADAN
1. Nama : ...........................................................................................
2. NIK : ...........................................................................................
3. Alamat : ...........................................................................................
RT/RW……………..... Padukuhan .......................................
Desa ………………….. Kecamatan .......................................
4. Nomor Telepon : ...........................................................................................
5. Jabatan : ...........................................................................................
6. Nama badan : ...........................................................................................
7. Nomor dan tanggal Akta Pendirian : ............................................................................
8. Nomor dan tanggal Akta Perubahan terakhir : .............................................................
9. Kedudukan badan : ...........................................................................................
10. Nomor dan tanggal pengesahan badan : ......................................................................
11. Nomor dan tanggal pengesahan badan perubahan terakhir: .......................................
12. Legalitas Badan Hukum : TDP Nomor :............................Tanggal .............................
13. NPWP : ...........................................................................................
14. NPWPD : ...........................................................................................

C. KUASA PEMOHON
1. Nama : ...........................................................................................
2. NIK : ...........................................................................................
3. Alamat : ...........................................................................................
RT/RW……………..... Padukuhan .......................................
Desa ………………….. Kecamatan ...................... .................
4. Nomor Telepon : ...........................................................................................
II. DATA HAK ATAS TANAH

1. Lokasi tanah yang dimohonkan izin :

a. Nama jalan : .............................................................................................
b. Padukuhan, RT/RW : .............................................................................................
c. Desa : .............................................................................................
d. Kecamatan : .............................................................................................
2. Luas Tanah Yang dipergunakan: ................... M2

3. Bukti Hak Atas Tanah Yang Dipergunakan

a. Status & nomor hak atas tanah;
1) . SHM/HGB/Hak Pakai/Letter C/Model D/Model E/SG*)
Nomor : ...........................................................................................
Surat Ukur/G. Situasi : .........................................................................................

2) . SHM/HGB/Hak Pakai/Letter C/Model D/Model E/SG*)

(jika sertipikat lebih dari 1)
Nomor : ...........................................................................................
Surat Ukur/G. Situasi : .........................................................................................

3) . SHM/HGB/Hak Pakai/Letter C/Model D/Model E/SG*)

(jika sertipikat lebih dari 2)
Nomor :
Surat Ukur/G. Situasi : .........................................................................................
(Diisi Sesuai Dengan Bukti Hak Atas Tanah Yang Dipergunakan)

b. Status penggunaan : Milik sendiri/sewa/kerjasama/pijam pakai*)

c. Kondisi tanah : sawah/tegal/darat/pekarangan/ ........................................*)

4. Batas Tanah
1) Utara : .................................................. (nama pemilik tanah)
2) Selatan : .................................................. (nama pemilik tanah)
3) Barat : .................................................. (nama pemilik tanah)
4) Timur : .................................................. (nama pemilik tanah)
5. Kondisi tanah saat ini : tanah kosong/bangunan rumah tinggal/bangunan usaha/:
...........................................................................................
6. Izin yang sudah dimiliki : IP/IPPM/IL/IPT/Dok. Lingkungan/IMB/IG *)

III. DATA USAHA di lokasi yang dimohonkan izin

1. Klasifikasi usaha diluar tanah dan bangunan :

a. Besar : nilai investasi di atas Rp. 10.000.000.000,-
b. Menengah : nilai investasi > Rp. 500.000.000,-
c. Kecil : nilai investasi < Rp. 500.000.000,-

*) coret yang tidak perlu

IV. DENAH LOKASI
(Menunjukkan akses dari jalan utama dan tanda/ciri terdekat dari lokasi)

text box.]

V. SITE TANAH (apabila bidang tanah yang dimohonkan lebih dari satu)

[Type a quote from the document or the summary of an interesting point. You can the pull position
the text box anywhere in the document. Use the Text Box Tools tab to change the formatting of the
pull quote text box
.]

VI. SITE PLAN GAMBAR RENCANA TATA BANGUNAN (RENCANA TAPAK BANGUNAN)

[Type te from the document or the summary of an interesting po

Gambar disertai ukuran
VII. LAMPIRAN PERSYARATAN

1. fotocopi kartu tanda penduduk pemohon perorangan atau kartu tanda

penduduk pimpimpinan perusahaan apabila pemohon izin badan;
2. surat kuasa pengurusan izin bermaterai cukup dan fotokopi kartu tanda
penduduk yang diberi kuasa;
3. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak Wilayah daerah pemohon;
4. fotokopi akta pendirian badan beserta akta perubahan badan yang telah
disahkan oleh pejabat yang berwenang, apabila pemohon berbentuk badan;
5. fotokopi akta pembukaan cabang jika kantor pusat badan berada di luar wilayah
daerah dan atau surat penunjukan/pengangkatan sebagai penanggungjawab
kegiatan usaha apabila kantor pusat badan berada di luar wilayah daerah;
6. fotokopi legalitas perusahaan apabila pemohon berbentuk badan, yaitu izin
gangguan dan tanda daftar perusahaan;
7. persetujuan Badan Koordinasi Penanaman Modal (BKPM) bagi penanaman
modal asing;
8. proposal kegiatan, yang memuat paling sedikit jenis kegiatan secara spesifik,
latar belakang, tujuan, uraian kegiatan (proses produksi), kebutuhan tenaga
kerja, profil perusahaan, dan neraca keuangan perusahaan;
9. fotokopi dokumen hak atas tanah bagi pemohon yang telah memiliki dan/atau
menguasai tanah untuk rencana kegiatan;
10. fotokopi surat kerelaan bermaterai cukup atau dokumen lain yang berkaitan
dengan kepemilikan tanah, jika pemohon bukan pemilik tanah;
11. bukti pembayaran pajak bumi dan bangunan perkotaan dan pedesaan tahun
terakhir beserta fotokopi Surat pemberitahuan pajak terutang pajak bumi dan
bangunan perkotan dan pedesaan tahun terakhir, apabila pemohon izin telah
memiliki dan/atau menguasai tanah;
12. gambar site tanah sesuai dengan bukti hak atas tanah yang akan digunakan
untuk rencana kegiatan apabila pemohon izin telah memiliki dan/atau menguasai
tanah;
13. denah lokasi tanah yang dimohonkan izin beserta titik koordinat lokasi apabila
pemohon izin telah memiliki atau menguasai tanah; dan/atau
14. surat pernyataan bermaterai cukup berisi pernyataan mengenai kebenaran
dokumen persyaratan permohonan izin, dan tanah yang dimohonkan izin tidak
dalam sengketa;
15. fotokopi izin prinsip penanaman modal; *) Khusus untuk Izin Lokasi
16. fotokopi izin prinsip; *) Khusus untuk Izin Lokasi
17. fotokopi pertimbangan teknis pertanahan dari pejabat yang berwenang. *) Khusus
untuk Izin Lokasi
Berkas permohonan kami sampaikan dalam rangkap 5 (lima) untuk Izin Prinsip dan
8 (delapan) untuk Izin Lokasi termasuk 1 (satu) bendel asli.

Demikian permohonan kami, apabila di kemudian hari ternyata terbukti data yang
sampaikan tidak benar dan/atau kegiatan/usaha kami melanggar peraturan
perundang-undangan, kami bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Sleman, …………………………..

Pemohon,

Materai
Rp. 6000

(…….………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................................................................
NIK :
Alamat : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama...............................................................................

menyatakan bahwa:

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Semua persyaratan dalam bentuk fotokopi yang menjadi satu kesatuan dalam berkas
permohonan ini adalah benar-benar sesuai dengan aslinya dan masih berlaku.
2. Semua nama, cap jempol dan bentuk tanda tangan tetangga dan dokumen lainnya adalah
benar-benar orang yang berhak/berwenang menandatangani.
3. Lokasi dan atau tempat usaha/kegiatan yang kami mohonkan izin tidak dalam sengketa
dengan pihak manapun.
4. Kami sanggup memenuhi dan mematuhi segala ketentuan dalam peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani serta
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila di kemudian hari ternyata terbukti pernyataan di atas tidak benar atau tidak sesuai
dengan kondisi senyatanya, maka izin yang telah diberikan bersedia untuk dicabut tanpa ada
syarat dan tidak akan dilakukan tuntutan dalam bentuk apapun.

Sleman, …………………………..

Kami yang menyatakan,

Materai
Rp. 6000

(…….………………………….)