Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 170407010519P000159

FKTP : GAMBUT(17040701)
170407010519P000159
Kabupaten / Kota :
KAB. BANJAR(0283)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI

Di : RSUD IDAMAN BANJARBARU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ROHANA Umur : 42 Tahun : 27-Jan-1977

No. Kartu BPJS : 0001270074508 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Diseases of pulp and periapical tissues
(K04)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 18 May 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 18-May-2019

Jadwal Praktek : Sabtu : 01:00 - 17:00, 08:00 - 01:00;08:00 - 01:00

dr. Sri Sugiantini,M.MKes
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 15-Aug-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ROHANA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)