Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 170407010519P000162

FKTP : GAMBUT(17040701)
170407010519P000162
Kabupaten / Kota :
KAB. BANJAR(0283)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD IDAMAN BANJARBARU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SITI MARIAM Umur : 62 Tahun : 05-Nov-1956

No. Kartu BPJS : 0001797549232 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Other forms of chronic ischaemic heart
disease (I25.8)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 20 May 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 24-May-2019

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 11:00, 08:00 - 18:00

DR. DEDDI REZA ALDIANO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 17-Aug-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SITI MARIAM

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)