Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS KELOLAAN

STASE KEPERAWATAN KRITIS


TAHAP PROFESI NERS PRODI KEPERAWATAN FIK UMS

Di Susun Oleh:
Isna Raditya Ningrum
(J230181093)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN


PROGRAM STUDI PROFESI NERS XX
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
LAPORAN KASUS KELOLAAN
STASE KEPERAWATAN KRITIS DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD
TAHAP PROFESI NERS PRODI KEPERAWATAN FIK UMS

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN
1. Klien
Nama : Tn. S
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa
Alamat : Dukuh sanggrahan RT.01/03

Sumber informasi : Pasien, Keluarga dan Rekam Medis


Tanggal pengkajian : 03 April 2019
Tanggal masuk RS : 03 April 2019
No. CM : 01452***
Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease

2. Penanggung Jawab
Nama : Nn. DC
Umur : 28 tahun
Alamat : Dukuh sanggrahan RT.01/03
Hub dengan klien : Anak

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS

- Pasien mengalami sesak nafas

2. Riwayat penyakit sekarang

- Pasien datang ke IGD RSDM pada tanggal 03 April 2019 dengan keluhan sesak nafas
dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk RS. Pasien mengatakan sesak bertambah buruk
ketika melakukan aktivitas. Sebelumnya pasien beranggapan bahwa sesak berhubungan
dengan debu, dan cuaca. Pasien mengatakan sesak nafas membaik setelah dilakukan
upaya hemodialisa. Pasien mengatakan juga mengalami batuk berdahak kurang lebih 1
minggu sebelum masuk RS. Pasien mengalami penyakit gagal ginjal sudah 6 bulan ini.
Pasien rutin melakukan hemodialisa di RSDKT seminggu 2 kali pada setiap hari selasa
dan jumat. Pasien juga mengatakan tubuh terasa lemas kurang lebih 1 minggu yang lalu,
Pasien mengatakan lemas yang dialami pasien akan membaik apabila dengan asupan
minum dan makan yang manis. Pada saat di IGD dilakukan pengkajian di dapatkan KU:
Lemas, TD: 185/107mmHg, N: 100 x/menit, S: 36,8 oC, RR: 28x/menit, dan
mendapatkan program terapi: O2 3 liter/menit dengan nasal kanul, diet lunak 1000 kkal,
terpasang infus asering 10 tpm, infus EAS Pfrimmer 1fl/24 jam, Furosemide 20mg/24
jam, ISDN (Isosorbide Dinitrate) 5mg/12 jam, Candesartan 16mg/24 jam, NAC
(Natrium Acetylcysteine) 20mg/8 jam.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi kurang lebih 3 tahun yang lalu,
namun tidak pernah kontrol.
4. Riwayat Kasus Kelolaan

Tanggal Dx. Medis Pemeriksaan Terapi tindakan


Penunjang yang dilakukan

Tidak ada riwayat kasus - - -


kelolaan

C. PENGKAJIAN SAAT INI :

4. Pengkajian Saat Ini


a. Primary Assesment:
Airway/Jalan nafas
Tidak terdapat secret, tidak ada perdarahan, seluruh gigi menggunakan gigi
palsu, pengembangan dada simetris, terdapat suara nafas tambahan wheezing
saat di auskultasi
Breathing/Pernafasan
Pergerakan dinding dada kanan kiri simetris, nafas dalam dan dangkal, klien
tampak sesak, RR 32x/mnt, klien tampak lemas, terdapat retraksi dinding dada
saat inspirasi ekspirasi.
Circulation/Sirkulasi
Nadi perifer dan karotis teraba kuat, tidak ada cyanosis,cappilary refill kembali
kurang dari 2 detik, akral dingin, Nadi: 110x/mnt, RR 32 x/menit SPO2 85%.
Disability
Respon suara cepat, normal, suara mudah di mengerti, respon terhadap nyeri
cepat, dapat menghindari rangsang nyeri, GCS 15 E=4 M=6 V=5
Exposure
Tidak adanya trauma atau luka dalam tubuh pasien, turgor kulit baik.

b. Pengkajian Sekunder
Alergi :
Tidak ada alergi terhadap makanan maupun obat-obatan. Pasien alergi
terhadap udara dingin
Pengobatan :
Sebelum dirawat di rumah sakit pasien tidak mengkonsumsi obat apapun
Past Illness :
Pasien pernah dirawat di RS 2 tahun yang lalu karena asma
Last Meal :
Tidak ada alegi makanan, terakhir makan 6 jam sebelum masuk rumah sakit,
makanan yang dimakan yaitu nasi sayur.

Lingkungan/ Event :
Pasien tinggal di rumahnya berdua dengan istrinya, pasien merasakan
keluhannya saat udara dingin , kemudian pasien merasakan sesak kemudian
anaknya membawanya ke rumah sakit RSDM.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : pasien tampak sesak nafas dan tampak lemah
TD : 140/70mmHg
N : 110x/menit
RR : 32x/menit
Suhu : 37oC
2. Kesadaran :
Composmentis, GCS 15 (E4,V5,M6)
3. Kepala :
Bentuk: Mesochepal
Keadaan rambut: distribusi rata, bersih, tidak ada ketombe, tidak ada lesi
Mata
Ukuran pupil : 3,5mm
Isokor/ Anisokor : isokor
Reaksi cahaya (ka/ ki): baik
Bentuk mata : normal
Konjungtiva : merah muda, tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Alat bantu : tidak ada
Tanda-tanda radang : tidak ada
Operasi : tidak ada riwayat operasi mata
Hidung
Reaksi alergi : tidak ada alergi
Cara mengatasi : tidak ada
Keluar cairan : tidak keluar cairan
Polip : tidak ada pembesaran polip
Sinus : tidak ada sinus
Pendarahan : tidak ada perdarahan
Telinga/ pendengaran
Bentuk dan posisi : simetris
Peradangan : tidak ada peradangan
Pendarahan : tidak ada pendarahan
Cairan : tidak ada cairan yang keluar
Serumen : tidak ada serumen yang keluar
Fungsi pendengaran : baik
Gangguan pendengaran : tidak ada gangguan pendengaran
Pemakaian alat bantu : tidak ada
Mulut dan gigi
Bibir : keadaan baik
Mukosa gusi : lembab, merah muda
Gigi : tidak ada karies
Lidah : bersih
Tonsil : simetris
Peradangan : tidak ada peradangan
Perdarahan : tidak ada perdarahan
Kebersihan : bersih
Bau : bau khas
Fungsi pengecapan : baik
Kemampuan berbicara : baik
4. Leher :
Kesulitan berbicara : tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada
Terpasang Neck collar : ya / tidak
pembesaran JVP : ya / tidak

5. Thorax
a) Paru-paru
I : bentuk dada simetris, ada retraksi dinding dada, pasien bernafas
menggunakan
cuping hidung, terkadang bernafas menggunakan mulut, nafas dalam dan
dangkal
tidak ada kelainan tulang belakang, tidak ada jejas
P: vocal vremitus simetris, pengembangan paru simetris
P : sonor di semua lapang paru
A : terdapat suara nafas tambahan whezing

b) Jantung
I : bentuk dada simetris, ada retraksi dinding dada, ictus cordis terlihat di
ICS 5, tidak ada pembesaran/pelebaran JVP
P: vocal vremitus simetris
P: terdengar sonor di semua lapang dada, tidak ada pembesaran jantung
Batas jantung: - Batas kanan jantung linea sternalis kanan, ICS 4
- Batas kiri jantung linea medio clavicularis, ICS 4
- Kanan atas para sternal dextra, ICS 2
- Kiri atas para sternal sinistra, ICS 2
A: Irama denyut jantung : irreguler
Bunyi Jantung I : Lup
Bunyi Jantung II : Dup
Bunyi Jantung tambahan : Tidak ada suara tambahan
Bising / Murmur : tidak ada

6. Abdomen
I : simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat asites, tidak ada pembesaran hepar
A: bising usus 15x/menit
P : ada nyeri pada bagian abdomen atas (nyeri ulu hati). Hepar, limpa, dan ginjal
tidak
teraba
P : timpany

7. Inguinal : tidak terdapat penurunan ileus

8. Genetalia dan Perianal : bersih, tidak ada cairan yang keluar, tidak ada nanah.
Bentuk simetris dan normal

9. Ekstremitas :
Kekuatan Otot : Ekstremitas atas kanan skor 5
Ekstremitas atas kiri skor 5
Esktremitas bawah kanan skor 5
Ekstremitas bawah kiri skor 5
Reflek : tidak ada reflek patologis
Odema : tidak ada
Rentang gerak: dapat bergerak bebas

10. Kulit :
Warna : sawo matang
Integritas : elastis
Turgor : kembali dalam <2 detik
Terpasang infus sebelah tangan kiri

E. Pemeriksaan penunjang (Tgl: 03-04-2019, jam: 03.00 WIB )


Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Keteranga
n
Hemoglobin 14.6 11.6-16.3 g/dL Normal
Hematokrit 42.1 35-43 % Normal
Leukosit 50.3 4.4-11.3 10˄3/uL Normal
Trombosit 257 139-335 10 ˄3/uL Normal
Eritrosit 4.35 4.1-5.1 10 ˄6/uL Normal
MPV 8.5 6.5-12.00 fL Normal
PDW 16.0 9.0-17.0 fL Normal
MCV 93.0 82.0-92.0 pg Tinggi
MCH 32.2 28-33 g/dL Normal
MCHC 34.7 32.0-37.0 % Normal
Neutrofil% 76.0 50.0-70.0 % Tinggi
Limfosit% 17.8 25.0-40.0 % Rendah
Monosit% 3.3 3.0-9.0 % Normal
Eosinofil% 2.6 0.5-5.0 % Normal
Basofil% 0.3 0.0-1.0 10 ˄3/uL Normal
Neutrofil# 9.46 2.00-7.00 10 ˄3/uL Tinggi
Limfosit# 2.21 1.25-4.0 10 ˄3/uL Normal
Monosit# 0.40 0.30-1.00 10 ˄3/uL Normal
Eosinofil# 0.33 0.02-0.50 10 ˄3/uL Normal
Basofil# 0.04 0.0-10.0 % Normal
RDW 13.5 11-16 fL Normal
RDW-SD 52.6
Gula Darah Sewaktu 134 70-150 mg/100m Normal
Creatinin 1.38 <1.9 Normal
Ureum l
47 10-50 Normal
mg/100m
l
mg/dl
Dilakukan pemeriksaan EKG pada tanggal 03 April 2019 dengan hasil terdapat atrial
fibrilasi
F. PROGRAM TERAPI

No Jenis Obat Dosis Rute Indikasi


1. Infus Asering 10 tpm Intra Vena Untuk memenuhi
nutrisi yang
diperlukan tubuh,
membantu
menyeimbangkan
infus EAS 1 flacon/24 jam Intra vena
cairan leketrolit bagi
Pfrimmer
tubuh
Sebagai nutrisi
2.
parenteral untuk
20 mg/24 jam, Intra vena
Furosemide
memenuhi asam
Syringe Pump
amino pada pasien
0,5cc/jam
3.
Sebagai diuretik
untuk membuang
cairan atau garam
Intra vena berlebih di dalam
ISDN (Isosorbide
5 mg/12 jam
tubuh melalui urine
Dinitrate)
dan meredakan
4.
pembengkakan pada
Intra vena
Candesartan 16mg/ 24 jam penyakit ginjal

Obat golongan nitrat


5.
untuk mencegah dn
mengobati penyakit
Intra vena
jantung
NAC (Natrium 20mg/8 jam
Acetylcysteine) obat penghambat
6.
reseptor angiotensin
II (ARB) yang
bermanfaat untuk
menurunkan tekanan
darah

obat golongan
mukolitik yang
berfungsi untuk
mengencerkan dahak
yang menghalangi
saluran pernapasan

G. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Problem


1 DS: Hiperventilasi Ketidakefektifan pola
 pasien mengatakan sejak 3 hari yang nafas
lalu mengeluh sesak nafas.
 Sesak nafas bertambah ketika sedang
beraktivitas dan ketika sedang
berada di udara yang dingin

DO:
 RR 32x/menit
 Terdengar suara nafas tambahan
wheezing saat di auskultasi
 Klien tampak sesak nafas
 ada retraksi dinding dada
 bernafas menggunakan cuping
hidung
 terkadang bernafas menggunakan
mulut
 nafas dalam dan dangkal
 terpasang NRM 8lpm
 SPO2 85%
2 DS: Ketidakseimbanga Intoleransi aktivitas
 Pasien mengeluh sesak nafas n antara suplai dan
bertambah ketika sedang beraktivitas kebutuhan oksigen

DO:
 Pasien hanya berbaring di tempat
tidur
 Pasien tampak lemah
 terpasang NRM 8lpm
 TD : 140/70mmHg,N :
110x/menit, RR : 32x/menit, Suhu :
37oC, SPO2 85%
3 DS: Gangguan Mual
 Pasien mengatakan muncul mual metabolisme
muntah karena sesak nafas
 Pasien mengatakan perut terasa
sebah
 Pasien mual dan muntah ± sehari
3 kali

DO:
 Pasien tampak lemah
 Nyeri pada abdomen atas (nyeri
ulu hati)
 Makan dan minum hanya sedikit

H. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
3. Mual berhubungan dengan penekanan intraabdomen

I. INTERVENSI
Klasifikasi Tujuan Klasifikasi perencanaan
No.Dx Keperawatan Keperawatan Rasional
(NOC) (NIC)
1 NOC: NIC : Airway 1. Mengetahui TTV
0 Respiratory status : Management pasien
Ventilation 1. Monitor TD, nadi, 2. Mengetahui status
1 Respiratory status : suhu, dan RR pernafasan pasien
Airway patency 2. Monitor respirasi dan 3. Mengetahui
Setelah dilakukan tindakan status O2 adanya tanda
keperawatan selama 3 jam 3. Monitor sianosis kekurangan
klien menunjukkan perifer oksigen
keefektifan pola nafas, 4. Monitor aliran 4. Mengetahui
dengan oksigen kebutuhan oksigen
5. Observasi adanya saat dipasang
tanda tanda oksigen kanul
Kriteria hasil:
hipoventilasi 5. Mencegah adanya
 Menunjukkan jalan nafas
6. Posisikan pasien hipoventilasi sejak
yang paten (frekuensi
untuk dini
pernafasan dalam rentang
memaksimalkan 6. Posisi maksimal
normal, tidak ada
ventilasi ventilasi adalah
penggunaan otot bantu 7. Auskultasi suara semi fowler
pernafasan) nafas, catat adanya 7. Mengetahui
 TTV dalam rentang
suara tambahan adanya penurunan
normal (TD= systole 110- 8. Pertahankan jalan nafas dan suara
140 mmHg diastole 60-90 nafas yang paten tambahan
mmHg; suhu 36-37,2oC; 9. Pertahankan intake 8. Untuk
Nadi 60-100x/menit; RR cairan memaksimalkan
18-24 x/menit ) 10. Berikan edukasi nafas dalam
dalam dan batuk pengambilan
efektif oksigen
11. Kolaborasi dengan 9. Untuk pemenuhan
dokter untuk oksigen dalam
pemberiaan oksigen tubuh terutama
dan bronkodilator otak
bila perlu 10. Agar pasien dan
keluarga
mengetahui cara
batuk efektif yang
benar dan nafas
dalam
11. Untuk menambah
suplai oksigen
dalam tubuh
2 NOC: status nutrisi NIC: Nausea
Setelah diberikan asuhan Management 1. Mengidentifikasi
keperawatan selama 3 jam 1. Lakukan pengkajian keefektifan
diharapkan tidak terjadi mual lengkap rasa mual intervensi yang
dengan kriteria hasil: termasuk frekuensi, diberikan
durasi, dan faktor
yang menyebabkan
1. Pasien dapat menghindari pasien mual. 2. Mengidentifikasi
faktor penyebab nausea 2. Evaluasi efek mual pengaruh mual
dengan baik terhadap nafsu makan terhadap kualitas
pasien hidup pasien.
2. Pasien mengatakan tidak 3. Ajnurkan makan
mual sedikit tapi sering dan 3. Untuk menghindari
dalam keadaan hangat terjadinya mual
3. Pasien mengatakan tidak 4. Anjurkan pasien
muntah mengurangi jumlah 4. Untuk menghindari
makanan yang bisa efek mual
4. Tidak ada peningkatan menimbulkan mual.
sekresi saliva 5. Berikan istirahat dan 5. Membantu
tidur yang adekuat mengurangi efek
untuk mengurangi mual dan menegah
mual muntah
6. Kolaborasi pemberian
antiemetik : 6. Menurangi mual
ondansentron 4 mg IV dengan aksi
jika mual sentralnya pada

3 NOC: status jantung paru NIC: manajemen energy 1. Mengetahui TTV


Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV pasien pasien
keperawatan selama 3 jam 2. Monitor adanya 2. Mengetahui
pasien toleransi dalam dyspnea ketika apakah terjadi
melakukan aktivitas degan sedang beraktivitas sesak nafas ketika
kriteria hasil: atau istirahat aktivitas ringan
1. Tidak ada kenaikan 3. Kaji status fisiologis 3. Hal ini dapat
tekanan darah pasien yang dihindarkan
2. Tidak terjadi sesak nafas menyebabkan 4. Untuk mengetahui
saat istirahat dan/ atau kelelahan sesuai keterbatasan hal
saat beraktivitas dengan konteks usia yang dilakukan
3. Dapat mengungkapkan dan perkembangan pasien
secara verbal keterbatasan 4. Anjurkan pasien 5. Untuk
aktivitas yang dialami mengungkapkan menstabilkan
perasaan secara kadar oksigen
verbal mengenai dalam tubuh
keterbatasan yang 6. Mengetahui kadar
dialami hemoglobin
5. Susun kegiatan fisik pasien(hemoglobin
untuk mengurangi merupakan darah
penggunaan oksigen yang membawa
untuk fungsiorgan oksigen ke seluruh
vital (menghindari tubuh)
aktivitas saat setelah
makan dengan
segera)
6. Lakukan cek lab rutin
(Hb)

I. IMPLEMENTASI

Hari
No.D Paraf
/Tanggal Implementasi Respon
x /nama
/Waktu
1 Rabu / Mengkaji TTV pasien DS: pasien mengatakan sesak nafas Isna
DO: TD: 140/70mmHg, Nadi
03-04-
110x/mnt, RR 32x/mnt, Suhu 37oC,
2019
SPO2 85%
24.00
Memberikan oksigen NRM
DS:-
8lp sesuai advis dokter
DO: oksigen NRM sudah terpasang
1
Memasang infus asering
DS:-
20tpm DO: infus sudah terpasang

1,2,3
Memposisikan semi fowler DS: pasien mengatakan bernafas
lebih longgar dengan posisi semi
fowler
DO: posisi pasien sudah semi fowler
1 Mengkaji rasa mual dan
DS: pasien mengatakan mulai mual
muntah pasien
dan muntah ketika sesak nafas.
Pasien telah muntah 3x
DO: pasien terlihat lemah
Menganjurkan pasien untuk
makan dan minum hangat DS: pasien mau makan dan minum
3
sedikit tapi sering untuk hangat sedikit tapi sering untuk
mencegah mual muntah mencegah mual muntah
DO: pasien kooperatif

Menganjurkan pasien
DS: pasien mengerti
beristirahat
3 DO: pasien berbaring di tempat tidur
Menganjurkan pasien
DS: pasien mengatakan sesak nafas
mengungkapkan perasaan
jika beraktivitas, namun jika sedang
secara verbal mengenai istirahat tidak sesak nafas
DO: pasien terlihat tidak sesak nafas
keterbatasan yang dialami
saat beristirahat

2 Mengkaji ulang keadaan DS: pasien mengatakan sudah tidak


umum pasien sesak nafas, perasaan mual sudah
berkurang, pasien tidak muntah
DO: tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan, pasien menggunakan
NRM dengan oksigen 8lpm, tidak ada
Mengkaji ulang TTV pasien peningkata saliva

DS:pasien mau dilakukan TTV


DO:TD :140/70mmHg, Nadi:
95x/menit, RR 29x/menit, Suhu
1,2,3
36,8oC, SPO2 95%,

1,2,3

J. EVALUASI
Hari/ tgl/ No. Evaluasi TTD/
jam Dx nama
Kamis / 1 S: pasien mengatakan sesak nafas berkurang Isna
O: TD :140/70mmHg, Nadi: 95x/menit, RR 29x/menit, Suhu
04-04-
36,8oC, SPO2 95%, tidak menggunakan otot bantu pernafasan
2019/
A: Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian
Jam 07.00
P: Lanjutkan intervensi
2 S: pasien mengatakan sesak nafas berkurang, pasien dapat Isna
mengungkapkan keterbatasan aktivitas yang dialamii
O: TD :140/70mmHg, pasien hanya berbaring di tempat tidur
dengan posisi semi fowler
A: masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
3 S: pasien mau makan dan minum hangat sedikit tapi seringuntuk Isna
mencegah mual muntah, perasaan mual sudah berkurang, pasien
tidak muntah
O: tidak ada peningkatan saliva
A: Masalah mual teratasi (Pasien dapat menghindari faktor
penyebab nausea dengan baik, pasien mengatakan tidak mual,
pasien mengatakan tidak muntah, tidak ada peningkatan sekresi
saliva)
P: hentikan intervensi