F.I.

DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/ KOTA YANG MASUK KE DESA

DESA : ………………………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………………………
KABUPATEN : ………………………………………………………
PROVINSI : ………………………………………………………

SKPD Pengelola Program/ Lokasi Kegiatan Pagu Dana

No Program/ Kegiatan Volume Satuan
Kegiatan (Dusun/RT/RW) (Rp.)

Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

Mengetahui,
Kepala Desa

( ………………………………… ) ( …………………………………… )
 DAFTAR SUMBER DAYA ALAM

DESA : ………………………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………………………
KABUPATEN : ………………………………………………………
PROVINSI : ………………………………………………………

No Uraian Sumber Daya Alam Volume

CONTOH
1 Material batu kali dan Kerikil 400,000
2 Pasir urug 700,000
3 Lahan Tegalan 11,128
4 Lahan Persawahan 1,104
5 Lahan Hutan 35,000
6 Sungai 8,124
7 Tanaman Perkebunan : Cengkeh, Lada, Kopi, Panili 6,500
8 Air terjun 4
9

Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

Mengetahui,
Kepala Desa

( ………………………………… ) ( …………………………………… )

Keterangan:
Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monogra
Data kependudukan catatan sipil, data pendidikan dll yang relevan
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
 F.I.2.1

SUMBER DAYA ALAM

Satuan

m3
m3
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
bh

Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( …………………………………… )

nder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa,

catatan sipil, data pendidikan dll yang relevan
 DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA

DESA : ………………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………………
KABUPATEN : ………………………………………………
PROVINSI : ………………………………………………

No Uraian Sumber Daya Manusia (SDM) Jumlah

CONTOH
1 Penduduk dan keluarga
a.Jumlah penduduk laki-laki
b. Jumlah penduduk perempuan
c. Jumlah keluarga
2 Sumber penghasilan utama penduduk
a. Pertanian, perikanan, perkebunan
b. Pertambangan dan penggalian
c. Industri pengolahan (pabrik, kerajinan, dll)
d. Perdagangan besar/eceran dan rumah makan
e. Angkutan, pergudangan, komunikasi
f. Jasa
g. Lainnya (air, gas, listrik, konstruksi, perbankan, dll)
3 Tenaga kerja berdasarkan latar belakang pendidikan
a. Lulusan S-1 keatas 8
b. Lulusan SLA 252
c. Lulusan SMP 574
d. Lulusan SD 2294
e. Tidak tamat SD/ tidak sekolah 29
4 dst

Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

Mengetahui,
Kepala Desa

( ………………………………… ) ( …………………………………… )

Keterangan:
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
 F.I.2.2

Satuan

orang
orang
keluarga

orang
orang
orang
orang
orang

yusun RPJM Desa

…………………… )
 DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN

DESA : ………………………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………………………
KABUPATEN : ………………………………………………………
PROVINSI : ………………………………………………………

No Uraian Sumber Daya Pembangunan Jumlah

1 Aset prasarana umum

a. Jalan
b. Jembatan
….
2 Aset Prasarana pendidikan
a. Gedung Paud
b. Gedung TK
c. Gedung SD
d. Taman Pendidikan Alqur'an
…..
3 Aset prasarana kesehatan
a. Posyandu
b. Polindes
c. MCK
d. Sarana Air Bersih
….
4 Aset prasarana ekonomi
a. Pasar desa
b. Tempat Pelelangan Ikan
….
5 Kelompok Usaha Ekonomi Produktif
a. Jumlah kelompok usaha
b. Jumlah kelompok usaha yang sehat
….
6 Aset berupa modal
a. Total aset produktif
b. Total pinjaman di masyarakat
…
7 …

Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

Mengetahui,
Kepala Desa
( ………………………………… ) ( …………………………………… )
 F.I.2.3

AN

Satuan

sun RPJM Desa

………………… )
 F.I.2.4

DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA

DESA : Mentonyek
KECAMATAN : Mempawah Hulu
KABUPATEN : ………………………………………………………….
PROVINSI : ………………………………………………………….

No Uraian Sumber Daya Sosial Budaya Jumlah Satuan

balala'
sanggar

Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

Mengetahui,
Kepala Desa

( ………………………………… ) ( …………………………………… )
Keterangan : Sumber daya sosial diisi dengan budaya-budaya yang dimiliki dan berkembang, seperti
kegiatan-kegiatan Gotong-royong, peringatan-peringatan hari-hari tertentu yang masih
dilakukan serta pengembangan dari kegiatan/ festifal seni-budaya lainya .
 REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

DESA :………………………….
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

Rencana
Perkiraan
No Usulan Rencana Kegiatan berdasarkan Bidang Lokasi
Volume
Kegiatan

I BIDANG PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA

Penyediaan Penghasilan Tetap dan Tunjangan Kepala Desa
Penyediaan Penghasilan Tetap dan Tunjangan Perangkat Desa
Penyediaan Jaminan Sosial bagi Kepala Desa dan Perangkat Desa

Penyediaan Operasional Pemerintah Desa (ATK, Honorarium PKPKD dan

PPKD, perlengkapan perkantoran, pakaian dinas/atribut, listrik/telpon, dll)

Penyediaan Tunjangan BPD

Penyediaan Operasional BPD (Rapat-rapat (ATK, makan-minum),
perlengkapan perkantoran, Pakaian Seragam, perjalanan dinas,
listrik/telpon, dll)

Penyediaan Insentif/Operasional RT/RW

Lain-lain Sub Bidang Penyelenggaraan Belanja Penghasilan Tetap, Tunjangan

dan Operasional Pemerintahan Desa

Lain-lain Sub Bidang Penyelenggaraan Belanja Penghasilan Tetap, Tunjangan

dan Operasional Pemerintahan Desa

Lain-lain Sub Bidang Penyelenggaraan Belanja Penghasilan Tetap, Tunjangan

dan Operasional Pemerintahan Desa

Lain-lain Sub Bidang Penyelenggaraan Belanja Penghasilan Tetap, Tunjangan

dan Operasional Pemerintahan Desa
Penyediaan sarana (aset tetap) perkantoran/pemerintahan
Pemeliharaan Gedung/Prasarana Kantor Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Gedung/Prasarana Kantor Desa
lain-lain kegiatan sub bidang sarana dan prasarana pemerintahan Desa
lain-lain kegiatan sub bidang sarana dan prasarana pemerintahan Desa

lain-lain kegiatan sub bidang sarana dan prasarana pemerintahan Desa

lain-lain kegiatan sub bidang sarana dan prasarana pemerintahan Desa

lain-lain kegiatan sub bidang sarana dan prasarana pemerintahan Desa

Pelayanan administrasi umum dan kependudukan (Surat
Pengantar/Pelayanan KTP, Kartu Keluarga, dll)
Penyusunan/Pendataan/Pemutakhiran Profil Desa (profil kependudukan dan
potensi desa)
Pengelolaan administrasi dan kearsipan pemerintahan desa
Penyuluhan dan Penyadaran Masyarakat tentang Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Pemetaan dan Analisis Kemiskinan Desa secara Partisipatif
lain-lain kegiatan sub bidang administrasi kependudukan, pencatatan sipil,
statistik dan kearsipan
lain-lain kegiatan sub bidang administrasi kependudukan, pencatatan sipil,
statistik dan kearsipan
lain-lain kegiatan sub bidang administrasi kependudukan, pencatatan sipil,
statistik dan kearsipan
lain-lain kegiatan sub bidang administrasi kependudukan, pencatatan sipil,
statistik dan kearsipan

lain-lain kegiatan sub bidang administrasi kependudukan, pencatatan sipil,

statistik dan kearsipan
Penyelenggaraan Musyawarah Perencanaan Desa/Pembahasan APBDes
(Musdes, Musrenbangdes/Pra-Musrenbangdes, dll., bersifat reguler)

Penyelenggaraan Musyawarah Desa lainnya (musdus, rembug warga, dll.,

yang bersifat non-reguler sesuai kebutuhan desa)

Penyusunan Dokumen Perencanaan Desa (RPJMDes/RKPDes,dll)

Penyusunan Dokumen Keuangan Desa (APBDes/ APBDes Perubahan/ LPJ
APBDes, dan seluruh dokumen terkait)
Pengelolaan/Administrasi/Inventarisasi/Penilaian Aset Desa
Penyusunan Kebijakan Desa (Perdes/Perkades, dll - diluar dokumen Rencana
Pembangunan/Keuangan)

Penyusunan Laporan Kepala Desa/Penyelenggaraan Pemerintahan Desa

(laporan akhir tahun anggaran, laporan akhir masa jabatan, laporan
keterangan akhir tahun anggaran, informasi kepada masyarakat)

Pengembangan Sistem Informasi Desa

Koordinasi/Kerjasama Penyelenggaraan Pemerintahan dan Pembangunan
Desa (Antar Desa/Kecamatan/Kabupaten, Pihak Ketiga, dll)

Dukungan Pelaksanaan dan Sosialisasi Pilkades, Pemilihan Kepala

Kewilayahan dan Pemilihan BPD (yang menjadi wewenang Desa)

Penyelenggaraan Lomba antar kewilayahan dan pengiriman kontingen dalam

mengikuti Lomba Desa
lain-lain kegiatan sub bidang tata praja pemerintahan, perencanaan, keuangan
dan pelaporan

lain-lain kegiatan sub bidang tata praja pemerintahan, perencanaan, keuangan

dan pelaporan
lain-lain kegiatan sub bidang tata praja pemerintahan, perencanaan, keuangan
dan pelaporan
lain-lain kegiatan sub bidang tata praja pemerintahan, perencanaan, keuangan
dan pelaporan
 lain-lain kegiatan sub bidang tata praja pemerintahan, perencanaan, keuangan
dan pelaporan
Sertifikasi Tanah Kas Desa
Administrasi Pertanahan (Pendaftaran Tanah, dan Pemberian Registrasi
Agenda Pertanahan)
Fasilitasi Sertifikasi Tanah untuk Masyarakat Miskin
Mediasi Konflik Pertanahan
Penyuluhan Pertanahan
Administrasi Pajak Bumi dan Bangunan (PBB)
Penentuan/Penegasan/Pembangunan Batas/Patok Tanah Desa
lain-lain kegiatan sub bidang pertanahan
lain-lain kegiatan sub bidang pertanahan
lain-lain kegiatan sub bidang pertanahan
lain-lain kegiatan sub bidang pertanahan
lain-lain kegiatan sub bidang pertanahan
II BIDANG PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA
Penyelenggaraan PAUD/TK/TPA/TKA/TPQ/Madrasah Non-Formal Milik Desa
(Bantuan Honor Pengajar, Pakaian Seragam, Operasional, dst)
Dukungan Penyelenggaraan PAUD (APE, Sarana PAUD, dst)
Penyuluhan dan Pelatihan Pendidikan bagi Masyarakat
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Perpustakaan/Taman Bacaan Desa/
Sanggar Belajar Milik Desa
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana PAUD/TK/TPA/TKA/TPQ/Madrasah
Non-Formal Milik Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan/Pengadaan Sarana/Prasarana/Alat
Peraga Edukatif (APE) PAUD/ TK/TPA/TKA/TPQ/Madrasah Non-Formal Milik
Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sarana Prasarana
Perpustakaan/Taman Bacaan Desa/ Sanggar Belajar Milik Desa**
Pengelolaan Perpustakaan Milik Desa (Pengadaan Buku-buku Bacaan, Honor
Penjaga untuk Perpustakaan/Taman Bacaan Desa)
Pengembangan dan Pembinaan Sanggar Seni dan Belajar
Dukungan Pendidikan bagi Siswa Miskin/Berprestasi
lain-lain kegiatan sub bidang pendidikan*
lain-lain kegiatan sub bidang pendidikan*
lain-lain kegiatan sub bidang pendidikan*
lain-lain kegiatan sub bidang pendidikan*
lain-lain kegiatan sub bidang pendidikan*
lain-lain kegiatan sub bidang pendidikan*
Penyelenggaraan Pos Kesehatan Desa (PKD)/Polindes Milik Desa (Obat-obatan;
Tambahan Insentif Bidan Desa/Perawat Desa; Penyediaan Pelayanan KB dan
Alat Kontrasepsi bagi Keluarga Miskin, dst)
Penyelenggaraan Posyandu (Makanan Tambahan, Kelas Ibu Hamil, Kelas
Lansia, Insentif Kader Posyandu)
Penyuluhan dan Pelatihan Bidang Kesehatan (untuk Masyarakat, Tenaga
Kesehatan, Kader Kesehatan, dll)
Penyelenggaraan Desa Siaga Kesehatan
Pembinaan Palang Merah Remaja (PMR) tingkat desa
Pengasuhan Bersama atau Bina Keluarga Balita (BKB)
Pembinaan dan Pengawasan Upaya Kesehatan Tradisional
Pemeliharaan Sarana/Prasarana Posyandu/Polindes/PKD
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan/Pengadaan Sarana/Prasarana
Posyandu/Polindes/PKD
Pengadaan alat bantu bagi kaum Difabel
lain-lain kegiatan sub bidang kesehatan*
lain-lain kegiatan sub bidang kesehatan*
lain-lain kegiatan sub bidang kesehatan*
Pemeliharaan Jalan Desa
Pemeliharaan Jalan Lingkungan Permukiman/Gang
Pemeliharaan Jalan Usaha Tani
Pemeliharaan Jembatan Milik Desa
Pemeliharaan Prasarana Jalan Desa (Gorong-gorong, Selokan, Box/Slab
Culvert, Drainase, Tembok penahan Tanah, Prasarana Jalan lain)
Pemeliharaan Gedung/Prasarana Balai Desa/Balai Kemasyarakatan
Pemeliharaan Pemakaman Milik Desa/Situs Bersejarah Milik Desa/Petilasan
Milik Desa
Pemeliharaan Embung Milik Desa
Pemeliharaan monumen/gapura/Batas desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan/Pengerasan Jalan Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan/Pengerasan Jalan Lingkungan
Permukiman/Gang
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan/Pengerasan Jalan Usaha Tani
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan/Pengerasan Jembatan Milik Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Prasarana Jalan Desa (Gorong-
gorong, Selokan, Box/Slab Culvert, Drainase, Prasarana Jalan Tembok
penahan Tanah, lain)
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Balai Desa/Balai Kemasyarakatan
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Pemakaman Milik Desa/Situs
Bersejarah Milik Desa/Petilasan
Pembuatan/Pemutakhiran Peta Wilayah dan Sosial Desa
Penyusunan Dokumen Perencanaan Tata Ruang Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Embung Desa
Pembangunan/rehabilitasi/peningkatan monumen/gapura/batas desa
lain-lain kegiatan sub bidang pekerjaan umum dan penataan ruang
lain-lain kegiatan sub bidang pekerjaan umum dan penataan ruang
lain-lain kegiatan sub bidang pekerjaan umum dan penataan ruang
lain-lain kegiatan sub bidang pekerjaan umum dan penataan ruang
Dukungan pelaksanaan program Pembangunan/Rehab Rumah Tidak Layak
Huni (RTLH) GAKIN (pemetaan, validasi, dll)
Pemeliharaan Sumur Resapan Milik Desa
Pemeliharaan Sumber Air Bersih Milik Desa (Mata Air/Tandon Penampungan
Air Hujan/Sumur Bor, dll)
Pemeliharaan Sambungan Air Bersih ke Rumah Tangga (pipanisasi, dll)
Pemeliharaan Sanitasi Permukiman (Gorong-gorong, Selokan, Parit, dll., diluar
prasarana jalan)
Pemeliharaan Fasilitas Jamban Umum/MCK umum, dll
Pemeliharaan Fasilitas Pengelolaan Sampah Desa/Permukiman
(Penampungan, Bank Sampah, dll)
Pemeliharaan Sistem Pembuangan Air Limbah (Drainase, Air limbah Rumah
Tangga)
Pemeliharaan Taman/Taman Bermain Anak Milik Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sumur Resapan
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa (Mata
Air/Tandon Penampungan Air Hujan/Sumur Bor, dll)
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sambungan Air Bersih ke Rumah
Tangga (pipanisasi, dll) **
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sanitasi Permukiman (Gorong-gorong,
Selokan, Parit, dll., diluar prasarana jalan)
Pembangunan/Rehabilitas/Peningkatan Fasilitas Jamban Umum/MCK umum,
dll **
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Fasilitas Pengelolaan Sampah
Desa/Permukiman (Penampungan, Bank Sampah, dll)**
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sistem Pembuangan Air Limbah
(Drainase, Air limbah Rumah Tangga)**
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Taman/Taman Bermain Anak Milik
Desa**
lain-lain kegiatan sub bidang perumahan rakyat dan kawasan pemukiman*
lain-lain kegiatan sub bidang perumahan rakyat dan kawasan pemukiman*
lain-lain kegiatan sub bidang perumahan rakyat dan kawasan pemukiman*
lain-lain kegiatan sub bidang perumahan rakyat dan kawasan pemukiman*
lain-lain kegiatan sub bidang perumahan rakyat dan kawasan pemukiman*
Pengelolaan Hutan Milik Desa
Pengelolaan Lingkungan Hidup Desa
Pelatihan/Sosialisasi/Penyuluhan/Penyadaran tentang Lingkungan Hidup dan
Kehutanan
lain-lain kegiatan sub bidang Kehutanan dan Lingkungan Hidup*
lain-lain kegiatan sub bidang Kehutanan dan Lingkungan Hidup*
lain-lain kegiatan sub bidang Kehutanan dan Lingkungan Hidup*
lain-lain kegiatan sub bidang Kehutanan dan Lingkungan Hidup*
lain-lain kegiatan sub bidang Kehutanan dan Lingkungan Hidup*
Pembuatan Rambu-rambu di Jalan Desa
Penyelenggaraan Informasi Publik Desa (Misal : Pembuatan Poster/Baliho
Informasi penetapan/LPJ APBDes untuk Warga, dll)
Pengelolaan dan Pembuatan Jaringan/Instalasi Komunikasi dan Informasi
Lokal Desal
lain-lain kegiatan sub bidang Perhubungan, Komunikasi, dan Informatika*
lain-lain kegiatan sub bidang Perhubungan, Komunikasi, dan Informatika*
lain-lain kegiatan sub bidang Perhubungan, Komunikasi, dan Informatika*
lain-lain kegiatan sub bidang Perhubungan, Komunikasi, dan Informatika*
lain-lain kegiatan sub bidang Perhubungan, Komunikasi, dan Informatika*
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Energi Alternatif tingkat Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sarana dan Prasarana Energi
Alternatif tingkat Desa **
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sarana dan Prasarana Listrik Desa **

lain-lain kegiatan sub bidang Energi dan Sumber Daya Mineral*

lain-lain kegiatan sub bidang Energi dan Sumber Daya Mineral*
lain-lain kegiatan sub bidang Energi dan Sumber Daya Mineral*
lain-lain kegiatan sub bidang Energi dan Sumber Daya Mineral*
lain-lain kegiatan sub bidang Energi dan Sumber Daya Mineral*
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Pariwisata Milik Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sarana dan Prasarana Pariwisata
Milik Desa
Pengembangan Pariwisata Tingkat Desa
 lain-lain kegiatan sub bidang pariwisata*
lain-lain kegiatan sub bidang pariwisata*
lain-lain kegiatan sub bidang pariwisata*
lain-lain kegiatan sub bidang pariwisata*
III BIDANG PEMBINAAN KEMASYARAKATAAN
Ketenteraman, Ketertiban Umum, dan Pelindungan Masyarakat
Penguatan dan Peningkatan Kapasitas Tenaga Keamanan/Ketertiban oleh
Pemerintah Desa (Satlinmas desa)
Koordinasi Pembinaan Ketentraman, Ketertiban, dan Pelindungan Masyarakat
(dengan masyarakat/instansi pemerintah daerah, dll) Skala Lokal Desa

Pelatihan Kesiapsiagaan/Tanggap Bencana Skala Lokal Desa

Penyediaan Pos Kesiapsiagaan Bencana Skala Lokal Desa
Bantuan Hukum Untuk Aparatur Desa dan Masyarakat Miskin
Pelatihan/Penyuluhan/Sosialisasi kepada Masyarakat di Bidang Hukum dan
Pelindungan Masyarakat
lain-lain kegiatan sub bidang Ketenteraman, Ketertiban Umum, dan
Pelindungan Masyarakat*
lain-lain kegiatan sub bidang Ketenteraman, Ketertiban Umum, dan
Pelindungan Masyarakat*
lain-lain kegiatan sub bidang Ketenteraman, Ketertiban Umum, dan
Pelindungan Masyarakat*
lain-lain kegiatan sub bidang Ketenteraman, Ketertiban Umum, dan
Pelindungan Masyarakat*
lain-lain kegiatan sub bidang Ketenteraman, Ketertiban Umum, dan
Pelindungan Masyarakat*
Pembinaan Group Kesenian dan Kebudayaan Tingkat Desa
Pengiriman Kontingen Group Kesenian dan Kebudayaan sebagai Wakil Desa di
tingkat Kecamatan dan Kabupaten/Kota
Penyelenggaraan Festival Kesenian, Adat/Kebudayaan, dan Keagamaan
(perayaan hari kemerdekaan, hari besar keagamaan, dll) tingkat Desa
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Kebudayaan/Rumah Adat/Keagamaan
Milik Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sarana dan Prasarana
Kebudayaan/Rumah Adat/Keagamaan Milik Desa
lain-lain kegiatan sub bidang Kebudayaan dan Keagamaan*
lain-lain kegiatan sub bidang Kebudayaan dan Keagamaan*
lain-lain kegiatan sub bidang Kebudayaan dan Keagamaan*
lain-lain kegiatan sub bidang Kebudayaan dan Keagamaan*
lain-lain kegiatan sub bidang Kebudayaan dan Keagamaan*
Pengiriman Kontingen Kepemudaan dan Olah Raga sebagai Wakil Desa di
tingkat Kecamatan dan Kabupaten/Kota
Penyelenggaraan pelatihan kepemudaan (Kepemudaan, Penyadaraan
Wawasan Kebangsaan, dll) tingkat Desa
Penyelenggaraan Festival/Lomba Kepemudaan dan Olahraga tingkat Desa
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Kepemudaan dan Olah Raga Milik Desa**
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sarana dan Prasarana Kepemudaan
dan Olah Raga Milik Desa**
Pembinaan Karang Taruna/Klub Kepemudaan/Klub Olah raga
Pengadaan Prasarana olah raga di desa
lain-lain kegiatan sub bidang Kepemudaan dan Olah Raga
lain-lain kegiatan sub bidang Kepemudaan dan Olah Raga
lain-lain kegiatan sub bidang Kepemudaan dan Olah Raga
 Pembinaan Lembaga Adat
Pembinaan LKMD/LPM/LPMD
Pembinaan PKK
Pelatihan Pembinaan Lembaga Kemasyarakatan
Pembinaan KPL ( Kelompok Pengguna Layanan ) KIAT Guru.
lain-lain kegiatan sub bidang Kelembagaan Masyarakat*
lain-lain kegiatan sub bidang Kelembagaan Masyarakat*
lain-lain kegiatan sub bidang Kelembagaan Masyarakat*
IV BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Pemeliharaan Karamba/Kolam Perikanan Darat Milik Desa
Pemeliharaan Pelabuhan Perikanan Sungai/Kecil Milik Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Karamba/Kolam Perikanan Darat
Milik Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Pelabuhan Perikanan Sungai/Kecil
Milik Desa
Bantuan Perikanan (Bibit/Pakan/dst)
Pelatihan/Bimtek/Pengenalan Tekonologi Tepat Guna untuk Perikanan
Darat/Nelayan
lain-lain kegiatan sub bidang kelautan dan perikanan
lain-lain kegiatan sub bidang kelautan dan perikanan
lain-lain kegiatan sub bidang kelautan dan perikanan
Peningkatan Produksi Tanaman Pangan (Alat Produksi dan pengolahan
pertanian, penggilingan Padi/jagung, dll)
Peningkatan Produksi Peternakan (Alat Produksi dan pengolahan peternakan,
kandang, dll)
Penguatan Ketahanan Pangan Tingkat Desa (Lumbung Desa, dll)
Pemeliharaan Saluran Irigasi Tersier/Sederhana
Pelatihan/Bimtek/Pengenalan Tekonologi Tepat Guna untuk
Pertanian/Peternakan
Perluasan atau percetakan lahan pertanian ( perluasan atau percetakan
sawah, kebun, pembuatan pematang sawah, dll )
Pengembangan budi daya perkebunan dan holticultura dalam Upaya
pengembangan produk unggulan desa
lain-lain kegiatan sub bidang pertanian dan peternakan
lain-lain kegiatan sub bidang pertanian dan peternakan
Peningkatan kapasitas kepala Desa
Peningkatan kapasitas perangkat Desa
Peningkatan kapasitas BPD
Peningkatan kapasitas TPK dan atau Pelaksana Kegiatan
Rapat Koordinasi KPMD ( Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa)
Lain-lain Peningkatan kapasitas Aparatur Desa
Lain-lain Peningkatan kapasitas Aparatur Desa
Lain-lain Peningkatan kapasitas Aparatur Desa
Pelatihan/Penyuluhan Pemberdayaan Perempuan
Pelatihan/Penyuluhan Perlindungan Anak
Pelatihan dan Penguatan Penyandang Difabel (penyandang disabilitas)
lain-lain kegiatan sub bidang Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan
Anak*
lain-lain kegiatan sub bidang Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan
Anak*
 lain-lain kegiatan sub bidang Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan
Anak*
lain-lain kegiatan sub bidang Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan
Anak*
lain-lain kegiatan sub bidang Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan
Anak*
Pelatihan Manajemen Pengelolaan Koperasi/ KUD/ UMKM
Pengembangan Sarana Prasarana Usaha Mikro, Kecil dan Menengah serta
Koperasi
Pengadaan Teknologi Tepat Guna untuk Pengembangan Ekonomi Pedesaan
Non-Pertanian
lain-lain kegiatan sub bidang Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah*
lain-lain kegiatan sub bidang Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah*
lain-lain kegiatan sub bidang Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah*
lain-lain kegiatan sub bidang Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah*
Pembentukan BUM Desa (Persiapan dan Pembentukan Awal BUM Desa)
Pelatihan Pengelolaan BUM Desa (Pelatihan yang dilaksanakan oleh Desa)
lain-lain kegiatan sub bidang Penanaman Modal*
lain-lain kegiatan sub bidang Penanaman Modal*
lain-lain kegiatan sub bidang Penanaman Modal*
Pemeliharaan Pasar Desa/Kios milik Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Pasar Desa/Kios milik Desa
Pengembangan Industri kecil level Desa
Pembentukan/Fasilitasi/Pelatihan/Pendampingan kelompok usaha ekonomi
produktif (pengrajin, pedagang, industri rumah tangga, dll) **
lain-lain kegiatan sub bidang Perdagangan dan Perindustrian*
lain-lain kegiatan sub bidang Perdagangan dan Perindustrian*
BIDANG PENANGGULANGAN BENCANA, KEADAAN DARURAT DAN
V
MENDESAK
Penanggulangan Bencana

Keadaan Darurat

Mendesak

Kepala Desa Ketua tim penyu

( ………………………………… ) ( …………………

Keterangan:
A-RTM :
 F.I.3

NCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

:………………………….
: MEMPAWAH HULU

: KALIMANTAN BARAT

Penerima Manfaat
Satuan
Laki- Peremp
A-RTM
laki uan
Ketua tim penyusun RPJMdesa

( …………………………………… )
F.I.3.1

DAFTAR GAGASAN DUSUN/ KELOMPOK : ……………………………………………………

DESA : ……………………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………………
KABUPATEN : ……………………………………………………………………
PROVINSI : ……………………………………………………………………

Prakiraa Penerima Manfaat

No Gagasan Kegiatan Lokasi Kegiatan n Satuan A-
Volume LK PR
RTM
Contoh
1 Rehabilitasi Gedung Posyandu RT. 01 1 unit 35 40 27
2 Pembangunan jaringan irigasi RT. 02 dan RT 03 1200 meter 100 125 90
3 Pelatihan tata boga RT. 01, 02, 03 15 orang 5 10 9
…..

desa.......................,………2014
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Mengetahui,
Kepala Desa
( ………………………………… ) ( …………………………………… )
 F.I.3.1.a
Sketsa Desa (Contoh)
 F.I.3.1.b

Kalender Musim (contoh)

 F.I.3.1.c

Bagan Kelembagaan (Contoh)

 F.I.4
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa, di Desa ...........................

Kecamatan ....................Kabupaten Landak Provinsi Kalimantan Barat
pada :

Hari dan Tanggal : ………………………………………………………………

Jam : ……………………………………………………………..
Tempat : …………………………………………………………….

Telah dilaksanakan kegiatan pengkajian keadaan Desa yang dihadiri oleh

wakil - wakil dari kelompok, kepala dusun, warga dusun, tokoh
masyarakat dan unsur lain yang terkait di Desa sebagaimana tercantum
dalam daftar hadir. Agenda kegiatan yang dilakukan didalam proses
pengkajian Desa tersebut adalah :

Contoh
Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan sketsa desa
Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan kalender musim
Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan diagram kelembagaan
Pengkajian peluang pendayagunaan sumber daya Desa

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh

tanggungjawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………, Tanggal, …, …., ….

Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

(…………..…………..……………..) (…………..…………..……………..)
 F.I.4.1.
LAPORAN
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : Landak
PROVINSI : Kalimantan Barat

I Latar Belakang

II Tujuan :

III Tim Pelaksana Pengkajian Keadaan Desa

IV ALAT KAJI DAN INSTRUMEN

V. ALAT KAJI DAN INSTRUMEN

VI. PROSES PELAKSANAAN

VII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA (Lanjutan)

VIII. HASIL

IX RKerja Tindak Lanjut

……………………, Tanggal, …, …., ….

Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa
(…………..…………..……………..) (…………..…………..……………..)
 BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PENYUSUNAN RPJM - DESA

Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah

Desa, telah diadakan musyawarah Desa di Desa…………………
Kecamatan……………………... Kabupaten/Kota…………………...
Provinsi...…………… dalam rangka penyusunan RPJM - Desa, maka
pada hari ini :

Hari dan Tanggal :…………………………………………………………………………….

Jam :……………………………………………………………………………
Tempat :…………………………………………………………………………..

yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil
- wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak
selaku unsur pimpinan dalam musyawarah Desa ini adalah :
A. Materi
1. …………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………….

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin Musyawarah : ……………………………………………………dari…………………………………
Notulen : …………………………………………………..dari……………………………………
Narasumber : 1. ……………………………………………….dari…………………………………..
2. ……………………………………………….dari…………………………………..
3. ……………………………………………….dari…………………………………..

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta

musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RPJM Desa
yaitu :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh
tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui Ketua BPD
Kepala Desa

(……………………………) (……………………………)

Wakil Masyarakat

(……………………………)
………………., Tanggal, …, …, ….
 - 15 -

RANCANGA
TAHUN : …
DESA : ……………………………..
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No
(RT/RW/ Dusun) Volume
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan

a b c. d e f g
Penyediaan Penghasilan Tetap dan Tunjangan Kepala Desa
Penyediaan Penghasilan Tetap dan Tunjangan Perangkat Desa
Penyediaan Jaminan Sosial bagi Kepala Desa dan Perangkat Desa

Penyediaan Operasional Pemerintah Desa (ATK, Honorarium PKPKD dan

PPKD, perlengkapan perkantoran, pakaian dinas/atribut, listrik/telpon, dll)

Penyediaan Tunjangan BPD

Penyediaan Operasional BPD (Rapat-rapat (ATK, makan-minum),
perlengkapan perkantoran, Pakaian Seragam, perjalanan dinas,
listrik/telpon, dll)
Penyediaan Insentif/Operasional RT/RW
Lain-lain Sub Bidang Penyelenggaraan Belanja Penghasilan Tetap,
Tunjangan dan Operasional Pemerintahan Desa
Lain-lain Sub Bidang Penyelenggaraan Belanja Penghasilan Tetap,
Tunjangan dan Operasional Pemerintahan Desa
Lain-lain Sub Bidang Penyelenggaraan Belanja Penghasilan Tetap,
Tunjangan dan Operasional Pemerintahan Desa
Lain-lain Sub Bidang Penyelenggaraan Belanja Penghasilan Tetap,
Tunjangan dan Operasional Pemerintahan Desa
Penyediaan sarana (aset tetap) perkantoran/pemerintahan
 - 15 -
DESA : ……………………………..
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No
(RT/RW/ Dusun) Volume
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan
a b c. d e f g
Pemeliharaan Gedung/Prasarana Kantor Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Gedung/Prasarana Kantor Desa
lain-lain kegiatan sub bidang sarana dan prasarana pemerintahan Desa
lain-lain kegiatan sub bidang sarana dan prasarana pemerintahan Desa
lain-lain kegiatan sub bidang sarana dan prasarana pemerintahan Desa
lain-lain kegiatan sub bidang sarana dan prasarana pemerintahan Desa
lain-lain kegiatan sub bidang sarana dan prasarana pemerintahan Desa
Pelayanan administrasi umum dan kependudukan (Surat
Pengantar/Pelayanan KTP, Kartu Keluarga, dll)
Penyusunan/Pendataan/Pemutakhiran Profil Desa (profil kependudukan dan
potensi desa)
Pengelolaan administrasi dan kearsipan pemerintahan desa
Penyuluhan dan Penyadaran Masyarakat tentang Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Pemetaan dan Analisis Kemiskinan Desa secara Partisipatif
lain-lain kegiatan sub bidang administrasi kependudukan, pencatatan sipil,
statistik dan kearsipan
lain-lain kegiatan sub bidang administrasi kependudukan, pencatatan sipil,
statistik dan kearsipan
lain-lain kegiatan sub bidang administrasi kependudukan, pencatatan sipil,
statistik dan kearsipan
lain-lain kegiatan sub bidang administrasi kependudukan, pencatatan sipil,
Penyelenggaraa statistik dan kearsipan
1 n Pemerintahan lain-lain kegiatan sub bidang administrasi kependudukan, pencatatan sipil,
Desa statistik dan kearsipan
 - 15 -
DESA : ……………………………..
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No
(RT/RW/ Dusun) Volume
Penyelenggaraa
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan
1 n Pemerintahan
a Desa
b c. d e f g
Penyelenggaraan Musyawarah Perencanaan Desa/Pembahasan APBDes
(Musdes, Musrenbangdes/Pra-Musrenbangdes, dll., bersifat reguler)
Penyelenggaraan Musyawarah Desa lainnya (musdus, rembug warga, dll.,
yang bersifat non-reguler sesuai kebutuhan desa)
Penyusunan Dokumen Perencanaan Desa (RPJMDes/RKPDes,dll)
Penyusunan Dokumen Keuangan Desa (APBDes/ APBDes Perubahan/ LPJ
APBDes, dan seluruh dokumen terkait)
Pengelolaan/Administrasi/Inventarisasi/Penilaian Aset Desa
Penyusunan Kebijakan Desa (Perdes/Perkades, dll - diluar dokumen Rencana
Pembangunan/Keuangan)
Penyusunan Laporan Kepala Desa/Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
(laporan akhir tahun anggaran, laporan akhir masa jabatan, laporan
keterangan akhir tahun anggaran, informasi kepada masyarakat)
Pengembangan Sistem Informasi Desa
Koordinasi/Kerjasama Penyelenggaraan Pemerintahan dan Pembangunan
Desa (Antar Desa/Kecamatan/Kabupaten, Pihak Ketiga, dll)
Dukungan Pelaksanaan dan Sosialisasi Pilkades, Pemilihan Kepala
Kewilayahan dan Pemilihan BPD (yang menjadi wewenang Desa)
Penyelenggaraan Lomba antar kewilayahan dan pengiriman kontingen dalam
mengikuti Lomba Desa
lain-lain kegiatan sub bidang tata praja pemerintahan, perencanaan,
keuangan dan pelaporan
lain-lain kegiatan sub bidang tata praja pemerintahan, perencanaan,
keuangan dan pelaporan
lain-lain kegiatan sub bidang tata praja pemerintahan, perencanaan,
keuangan dan pelaporan
 - 15 -
DESA : ……………………………..
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No
(RT/RW/ Dusun) Volume
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan
a b c. d e f g
lain-lain kegiatan sub bidang tata praja pemerintahan, perencanaan,
keuangan dan pelaporan
lain-lain kegiatan sub bidang tata praja pemerintahan, perencanaan,
keuangan dan pelaporan
Sertifikasi Tanah Kas Desa
Administrasi Pertanahan (Pendaftaran Tanah, dan Pemberian Registrasi
Agenda Pertanahan)
Fasilitasi Sertifikasi Tanah untuk Masyarakat Miskin
Mediasi Konflik Pertanahan
Penyuluhan Pertanahan
Administrasi Pajak Bumi dan Bangunan (PBB)
Penentuan/Penegasan/Pembangunan Batas/Patok Tanah Desa
lain-lain kegiatan sub bidang pertanahan
lain-lain kegiatan sub bidang pertanahan
lain-lain kegiatan sub bidang pertanahan
lain-lain kegiatan sub bidang pertanahan
lain-lain kegiatan sub bidang pertanahan

Penyelenggaraan PAUD/TK/TPA/TKA/TPQ/Madrasah Non-Formal Milik Desa

(Bantuan Honor Pengajar, Pakaian Seragam, Operasional, dst)
Dukungan Penyelenggaraan PAUD (APE, Sarana PAUD, dst)
Penyuluhan dan Pelatihan Pendidikan bagi Masyarakat
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Perpustakaan/Taman Bacaan Desa/
Sanggar Belajar Milik Desa
 - 15 -
DESA : ……………………………..
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No
(RT/RW/ Dusun) Volume
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan
a b c. d e f g
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana PAUD/TK/TPA/TKA/TPQ/Madrasah
Non-Formal Milik Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan/Pengadaan Sarana/Prasarana/Alat
Peraga Edukatif (APE) PAUD/ TK/TPA/TKA/TPQ/Madrasah Non-Formal Milik
Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sarana Prasarana
Perpustakaan/Taman Bacaan Desa/ Sanggar Belajar Milik Desa**
Pengelolaan Perpustakaan Milik Desa (Pengadaan Buku-buku Bacaan, Honor
Penjaga untuk Perpustakaan/Taman Bacaan Desa)
Pengembangan dan Pembinaan Sanggar Seni dan Belajar
Dukungan Pendidikan bagi Siswa Miskin/Berprestasi
lain-lain kegiatan sub bidang pendidikan*
lain-lain kegiatan sub bidang pendidikan*
lain-lain kegiatan sub bidang pendidikan*
lain-lain kegiatan sub bidang pendidikan*
lain-lain kegiatan sub bidang pendidikan*
lain-lain kegiatan sub bidang pendidikan*
Penyelenggaraan Pos Kesehatan Desa (PKD)/Polindes Milik Desa (Obat-
obatan; Tambahan Insentif Bidan Desa/Perawat Desa; Penyediaan
Pelayanan KB dan Alat Kontrasepsi bagi Keluarga Miskin, dst)
Penyelenggaraan Posyandu (Makanan Tambahan, Kelas Ibu Hamil, Kelas
Lansia, Insentif Kader Posyandu)
Penyuluhan dan Pelatihan Bidang Kesehatan (untuk Masyarakat, Tenaga
Kesehatan, Kader Kesehatan, dll)
Penyelenggaraan Desa Siaga Kesehatan
 - 15 -
DESA : ……………………………..
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No
(RT/RW/ Dusun) Volume
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan
a b c. d e f g
Pembinaan Palang Merah Remaja (PMR) tingkat desa
Pengasuhan Bersama atau Bina Keluarga Balita (BKB)
Pembinaan dan Pengawasan Upaya Kesehatan Tradisional
Pemeliharaan Sarana/Prasarana Posyandu/Polindes/PKD
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan/Pengadaan Sarana/Prasarana
Posyandu/Polindes/PKD
Pengadaan alat bantu bagi kaum Difabel
lain-lain kegiatan sub bidang kesehatan*
lain-lain kegiatan sub bidang kesehatan*
lain-lain kegiatan sub bidang kesehatan*
Pemeliharaan Jalan Desa
Pemeliharaan Jalan Lingkungan Permukiman/Gang
Pemeliharaan Jalan Usaha Tani
Pemeliharaan Jembatan Milik Desa
Pemeliharaan Prasarana Jalan Desa (Gorong-gorong, Selokan, Box/Slab
Culvert, Drainase, Tembok penahan Tanah, Prasarana Jalan lain)
Pemeliharaan Gedung/Prasarana Balai Desa/Balai Kemasyarakatan
Pemeliharaan Pemakaman Milik Desa/Situs Bersejarah Milik Desa/Petilasan
Milik Desa
Pemeliharaan Embung Milik Desa
Pemeliharaan monumen/gapura/Batas desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan/Pengerasan Jalan Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan/Pengerasan Jalan Lingkungan
Permukiman/Gang
 - 15 -
DESA : ……………………………..
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No
(RT/RW/ Dusun) Volume
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan
a b c. d e f g
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan/Pengerasan Jalan Usaha Tani
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan/Pengerasan Jembatan Milik Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Prasarana Jalan Desa (Gorong-
gorong, Selokan, Box/Slab Culvert, Drainase, Prasarana Jalan Tembok
penahan Tanah, lain)
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Balai Desa/Balai Kemasyarakatan
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Pemakaman Milik Desa/Situs
Bersejarah Milik Desa/Petilasan
Pembuatan/Pemutakhiran Peta Wilayah dan Sosial Desa
Penyusunan Dokumen Perencanaan Tata Ruang Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Embung Desa
Pembangunan/rehabilitasi/peningkatan monumen/gapura/batas desa
lain-lain kegiatan sub bidang pekerjaan umum dan penataan ruang
lain-lain kegiatan sub bidang pekerjaan umum dan penataan ruang
2. lain-lain kegiatan sub bidang pekerjaan umum dan penataan ruang
PELAKSANAA lain-lain kegiatan sub bidang pekerjaan umum dan penataan ruang
N
PEMBANGUN Dukungan pelaksanaan program Pembangunan/Rehab Rumah Tidak Layak
Huni (RTLH) GAKIN (pemetaan, validasi, dll)
AN
Pemeliharaan Sumur Resapan Milik Desa
Pemeliharaan Sumber Air Bersih Milik Desa (Mata Air/Tandon Penampungan
Air Hujan/Sumur Bor, dll)
Pemeliharaan Sambungan Air Bersih ke Rumah Tangga (pipanisasi, dll)
Pemeliharaan Sanitasi Permukiman (Gorong-gorong, Selokan, Parit, dll., diluar
prasarana jalan)
 - 15 -
DESA 2. : ……………………………..
KECAMATAN
PELAKSANAA : MEMPAWAH HULU
KABUPATENN : LANDAK
PEMBANGUN
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
AN
Bidang/ Jenis Kegiatan
Lokasi Prakiraan
No
(RT/RW/ Dusun) Volume
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan
a b c. d e f g
Pemeliharaan Fasilitas Jamban Umum/MCK umum, dll
Pemeliharaan Fasilitas Pengelolaan Sampah Desa/Permukiman
(Penampungan, Bank Sampah, dll)
Pemeliharaan Sistem Pembuangan Air Limbah (Drainase, Air limbah Rumah
Tangga)
Pemeliharaan Taman/Taman Bermain Anak Milik Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sumur Resapan
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa (Mata
Air/Tandon Penampungan Air Hujan/Sumur Bor, dll)
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sambungan Air Bersih ke Rumah
Tangga (pipanisasi, dll) **
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sanitasi Permukiman (Gorong-
gorong, Selokan, Parit, dll., diluar prasarana jalan)
Pembangunan/Rehabilitas/Peningkatan Fasilitas Jamban Umum/MCK
umum, dll **
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Fasilitas Pengelolaan Sampah
Desa/Permukiman (Penampungan, Bank Sampah, dll)**
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sistem Pembuangan Air Limbah
(Drainase, Air limbah Rumah Tangga)**
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Taman/Taman Bermain Anak Milik
Desa**
lain-lain kegiatan sub bidang perumahan rakyat dan kawasan pemukiman*
lain-lain kegiatan sub bidang perumahan rakyat dan kawasan pemukiman*
lain-lain kegiatan sub bidang perumahan rakyat dan kawasan pemukiman*
lain-lain kegiatan sub bidang perumahan rakyat dan kawasan pemukiman*
 - 15 -
DESA : ……………………………..
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No
(RT/RW/ Dusun) Volume
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan
a b c. d e f g
lain-lain kegiatan sub bidang perumahan rakyat dan kawasan pemukiman*
Pengelolaan Hutan Milik Desa
Pengelolaan Lingkungan Hidup Desa
Pelatihan/Sosialisasi/Penyuluhan/Penyadaran tentang Lingkungan Hidup
dan Kehutanan
lain-lain kegiatan sub bidang Kehutanan dan Lingkungan Hidup*
lain-lain kegiatan sub bidang Kehutanan dan Lingkungan Hidup*
lain-lain kegiatan sub bidang Kehutanan dan Lingkungan Hidup*
lain-lain kegiatan sub bidang Kehutanan dan Lingkungan Hidup*
lain-lain kegiatan sub bidang Kehutanan dan Lingkungan Hidup*
Pembuatan Rambu-rambu di Jalan Desa
Penyelenggaraan Informasi Publik Desa (Misal : Pembuatan Poster/Baliho
Informasi penetapan/LPJ APBDes untuk Warga, dll)
Pengelolaan dan Pembuatan Jaringan/Instalasi Komunikasi dan Informasi
Lokal Desal
lain-lain kegiatan sub bidang Perhubungan, Komunikasi, dan Informatika*
lain-lain kegiatan sub bidang Perhubungan, Komunikasi, dan Informatika*
lain-lain kegiatan sub bidang Perhubungan, Komunikasi, dan Informatika*
lain-lain kegiatan sub bidang Perhubungan, Komunikasi, dan Informatika*
lain-lain kegiatan sub bidang Perhubungan, Komunikasi, dan Informatika*
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Energi Alternatif tingkat Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sarana dan Prasarana Energi
Alternatif tingkat Desa **
 - 15 -
DESA : ……………………………..
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No
(RT/RW/ Dusun) Volume
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan
a b c. d e f g
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sarana dan Prasarana Listrik Desa
**
lain-lain kegiatan sub bidang Energi dan Sumber Daya Mineral*
lain-lain kegiatan sub bidang Energi dan Sumber Daya Mineral*
lain-lain kegiatan sub bidang Energi dan Sumber Daya Mineral*
lain-lain kegiatan sub bidang Energi dan Sumber Daya Mineral*
lain-lain kegiatan sub bidang Energi dan Sumber Daya Mineral*
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Pariwisata Milik Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sarana dan Prasarana Pariwisata
Milik Desa
Pengembangan Pariwisata Tingkat Desa
lain-lain kegiatan sub bidang pariwisata*
lain-lain kegiatan sub bidang pariwisata*
lain-lain kegiatan sub bidang pariwisata*
lain-lain kegiatan sub bidang pariwisata*

Ketenteraman, Ketertiban Umum, dan Pelindungan Masyarakat

Penguatan dan Peningkatan Kapasitas Tenaga Keamanan/Ketertiban oleh
Pemerintah Desa (Satlinmas desa)
Koordinasi Pembinaan Ketentraman, Ketertiban, dan Pelindungan Masyarakat
(dengan masyarakat/instansi pemerintah daerah, dll) Skala Lokal Desa

Pelatihan Kesiapsiagaan/Tanggap Bencana Skala Lokal Desa

Penyediaan Pos Kesiapsiagaan Bencana Skala Lokal Desa
 - 15 -
DESA : ……………………………..
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No
(RT/RW/ Dusun) Volume
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan
a b c. d e f g
Bantuan Hukum Untuk Aparatur Desa dan Masyarakat Miskin
Pelatihan/Penyuluhan/Sosialisasi kepada Masyarakat di Bidang Hukum dan
Pelindungan Masyarakat
lain-lain kegiatan sub bidang Ketenteraman, Ketertiban Umum, dan
Pelindungan Masyarakat*
lain-lain kegiatan sub bidang Ketenteraman, Ketertiban Umum, dan
Pelindungan Masyarakat*
lain-lain kegiatan sub bidang Ketenteraman, Ketertiban Umum, dan
Pelindungan Masyarakat*
lain-lain kegiatan sub bidang Ketenteraman, Ketertiban Umum, dan
Pelindungan Masyarakat*
lain-lain kegiatan sub bidang Ketenteraman, Ketertiban Umum, dan
Pelindungan Masyarakat*
Pembinaan Group Kesenian dan Kebudayaan Tingkat Desa
Pengiriman Kontingen Group Kesenian dan Kebudayaan sebagai Wakil Desa
di tingkat Kecamatan dan Kabupaten/Kota
Penyelenggaraan Festival Kesenian, Adat/Kebudayaan, dan Keagamaan
(perayaan hari kemerdekaan, hari besar keagamaan, dll) tingkat Desa
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Kebudayaan/Rumah Adat/Keagamaan
Milik Desa
Pembinaan Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sarana dan Prasarana
3 Kemasyarakata Kebudayaan/Rumah Adat/Keagamaan Milik Desa
n lain-lain kegiatan sub bidang Kebudayaan dan Keagamaan*
lain-lain kegiatan sub bidang Kebudayaan dan Keagamaan*
lain-lain kegiatan sub bidang Kebudayaan dan Keagamaan*
lain-lain kegiatan sub bidang Kebudayaan dan Keagamaan*
 - 15 -
DESA : ……………………………..
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
Pembinaan
3 Kemasyarakata Bidang/ Jenis Kegiatan
n Lokasi Prakiraan
No
(RT/RW/ Dusun) Volume
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan
a b c. d e f g
lain-lain kegiatan sub bidang Kebudayaan dan Keagamaan*
Pengiriman Kontingen Kepemudaan dan Olah Raga sebagai Wakil Desa di
tingkat Kecamatan dan Kabupaten/Kota
Penyelenggaraan pelatihan kepemudaan (Kepemudaan, Penyadaraan
Wawasan Kebangsaan, dll) tingkat Desa
Penyelenggaraan Festival/Lomba Kepemudaan dan Olahraga tingkat Desa
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Kepemudaan dan Olah Raga Milik Desa**
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sarana dan Prasarana Kepemudaan
dan Olah Raga Milik Desa**
Pembinaan Karang Taruna/Klub Kepemudaan/Klub Olah raga
Pengadaan Prasarana olah raga di desa
lain-lain kegiatan sub bidang Kepemudaan dan Olah Raga
lain-lain kegiatan sub bidang Kepemudaan dan Olah Raga
lain-lain kegiatan sub bidang Kepemudaan dan Olah Raga
Pembinaan Lembaga Adat
Pembinaan LKMD/LPM/LPMD
Pembinaan PKK
Pelatihan Pembinaan Lembaga Kemasyarakatan
Pembinaan KPL ( Kelompok Pengguna Layanan ) KIAT Guru.
lain-lain kegiatan sub bidang Kelembagaan Masyarakat*
lain-lain kegiatan sub bidang Kelembagaan Masyarakat*
lain-lain kegiatan sub bidang Kelembagaan Masyarakat*
 - 15 -
DESA : ……………………………..
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No
(RT/RW/ Dusun) Volume
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan
a b c. d e f g
Pemeliharaan Karamba/Kolam Perikanan Darat Milik Desa
Pemeliharaan Pelabuhan Perikanan Sungai/Kecil Milik Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Karamba/Kolam Perikanan Darat
Milik Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Pelabuhan Perikanan Sungai/Kecil
Milik Desa
Bantuan Perikanan (Bibit/Pakan/dst)
Pelatihan/Bimtek/Pengenalan Tekonologi Tepat Guna untuk Perikanan
Darat/Nelayan
lain-lain kegiatan sub bidang kelautan dan perikanan
lain-lain kegiatan sub bidang kelautan dan perikanan
lain-lain kegiatan sub bidang kelautan dan perikanan
Peningkatan Produksi Tanaman Pangan (Alat Produksi dan pengolahan
pertanian, penggilingan Padi/jagung, dll)
Peningkatan Produksi Peternakan (Alat Produksi dan pengolahan peternakan,
kandang, dll)
Penguatan Ketahanan Pangan Tingkat Desa (Lumbung Desa, dll)
Pemeliharaan Saluran Irigasi Tersier/Sederhana
Pelatihan/Bimtek/Pengenalan Tekonologi Tepat Guna untuk
Pertanian/Peternakan
Perluasan atau percetakan lahan pertanian ( perluasan atau percetakan
sawah, kebun, pembuatan pematang sawah, dll )
Pengembangan budi daya perkebunan dan holticultura dalam Upaya
pengembangan produk unggulan desa
 - 15 -
DESA : ……………………………..
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No
(RT/RW/ Dusun) Volume
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan
a b c. d e f g
lain-lain kegiatan sub bidang pertanian dan peternakan
lain-lain kegiatan sub bidang pertanian dan peternakan
Peningkatan kapasitas kepala Desa
Peningkatan kapasitas perangkat Desa
Peningkatan kapasitas BPD
Peningkatan kapasitas TPK dan atau Pelaksana Kegiatan
Rapat Koordinasi KPMD ( Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa)
Lain-lain Peningkatan kapasitas Aparatur Desa
Lain-lain Peningkatan kapasitas Aparatur Desa
Pemberdayaan Lain-lain Peningkatan kapasitas Aparatur Desa
4
Masyarakat Pelatihan/Penyuluhan Pemberdayaan Perempuan
Pelatihan/Penyuluhan Perlindungan Anak
Pelatihan dan Penguatan Penyandang Difabel (penyandang disabilitas)
lain-lain kegiatan sub bidang Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan
Anak*
lain-lain kegiatan sub bidang Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan
Anak*
lain-lain kegiatan sub bidang Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan
Anak*
lain-lain kegiatan sub bidang Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan
Anak*
lain-lain kegiatan sub bidang Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan
Anak*
Pelatihan Manajemen Pengelolaan Koperasi/ KUD/ UMKM
 Masyarakat

- 15 -
DESA : ……………………………..
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No
(RT/RW/ Dusun) Volume
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan
a b c. d e f g
Pengembangan Sarana Prasarana Usaha Mikro, Kecil dan Menengah serta
Koperasi
Pengadaan Teknologi Tepat Guna untuk Pengembangan Ekonomi Pedesaan
Non-Pertanian
lain-lain kegiatan sub bidang Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah*
lain-lain kegiatan sub bidang Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah*
lain-lain kegiatan sub bidang Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah*
lain-lain kegiatan sub bidang Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah*
Pembentukan BUM Desa (Persiapan dan Pembentukan Awal BUM Desa)
Pelatihan Pengelolaan BUM Desa (Pelatihan yang dilaksanakan oleh Desa)
lain-lain kegiatan sub bidang Penanaman Modal*
lain-lain kegiatan sub bidang Penanaman Modal*
lain-lain kegiatan sub bidang Penanaman Modal*
Pemeliharaan Pasar Desa/Kios milik Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Pasar Desa/Kios milik Desa
Pengembangan Industri kecil level Desa
Pembentukan/Fasilitasi/Pelatihan/Pendampingan kelompok usaha ekonomi
produktif (pengrajin, pedagang, industri rumah tangga, dll) **
lain-lain kegiatan sub bidang Perdagangan dan Perindustrian*
lain-lain kegiatan sub bidang Perdagangan dan Perindustrian*
 - 15 -
DESA : ……………………………..
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No
(RT/RW/ Dusun) Volume
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan
a b c. d e f g

Penanggulanga Penanggulangan Bencana

n bencana,
pemanfaatan
Keadaan Darurat
5 hutan lindung
dan kegiatan
kewenangan Mendesak
desa lainnya

Mengetahui :
Kepala Desa,

(..........................)
 - 15 -

CANGAN RPJM DESA

HUN : ………………..

Prakiraan Biaya dan Sumber

Waktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Sasaran/ Pembiayaan
Manfaat
Kerjasama
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6 Jlh (Rp) Sumber Swakelola
Antar Desa
h i j k l m n o p q r
 - 15 -

Prakiraan Biaya dan Sumber

Waktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Sasaran/ Pembiayaan
Manfaat
Kerjasama
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6 Jlh (Rp) Sumber Swakelola
Antar Desa
h i j k l m n o p q r
 - 15 -

Prakiraan Biaya dan Sumber

Waktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Sasaran/ Pembiayaan
Manfaat
Kerjasama
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6 Jlh (Rp) Sumber Swakelola
Antar Desa
h i j k l m n o p q r
 - 15 -

Prakiraan Biaya dan Sumber

Waktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Sasaran/ Pembiayaan
Manfaat
Kerjasama
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6 Jlh (Rp) Sumber Swakelola
Antar Desa
h i j k l m n o p q r

Jumlah Per Bidang 1 -

 - 15 -

Prakiraan Biaya dan Sumber

Waktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Sasaran/ Pembiayaan
Manfaat
Kerjasama
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6 Jlh (Rp) Sumber Swakelola
Antar Desa
h i j k l m n o p q r
 - 15 -

Prakiraan Biaya dan Sumber

Waktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Sasaran/ Pembiayaan
Manfaat
Kerjasama
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6 Jlh (Rp) Sumber Swakelola
Antar Desa
h i j k l m n o p q r
 - 15 -

Prakiraan Biaya dan Sumber

Waktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Sasaran/ Pembiayaan
Manfaat
Kerjasama
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6 Jlh (Rp) Sumber Swakelola
Antar Desa
h i j k l m n o p q r
 - 15 -

Prakiraan Biaya dan Sumber

Waktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Sasaran/ Pembiayaan
Manfaat
Kerjasama
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6 Jlh (Rp) Sumber Swakelola
Antar Desa
h i j k l m n o p q r
 - 15 -

Prakiraan Biaya dan Sumber

Waktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Sasaran/ Pembiayaan
Manfaat
Kerjasama
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6 Jlh (Rp) Sumber Swakelola
Antar Desa
h i j k l m n o p q r
 - 15 -

Prakiraan Biaya dan Sumber

Waktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Sasaran/ Pembiayaan
Manfaat
Kerjasama
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6 Jlh (Rp) Sumber Swakelola
Antar Desa
h i j k l m n o p q r

-
 - 15 -

Prakiraan Biaya dan Sumber

Waktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Sasaran/ Pembiayaan
Manfaat
Kerjasama
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6 Jlh (Rp) Sumber Swakelola
Antar Desa
h i j k l m n o p q r
 - 15 -

Prakiraan Biaya dan Sumber

Waktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Sasaran/ Pembiayaan
Manfaat
Kerjasama
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6 Jlh (Rp) Sumber Swakelola
Antar Desa
h i j k l m n o p q r

Jumlah Per Bidang 3 -

 - 15 -

Prakiraan Biaya dan Sumber

Waktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Sasaran/ Pembiayaan
Manfaat
Kerjasama
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6 Jlh (Rp) Sumber Swakelola
Antar Desa
h i j k l m n o p q r
 - 15 -

Prakiraan Biaya dan Sumber

Waktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Sasaran/ Pembiayaan
Manfaat
Kerjasama
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6 Jlh (Rp) Sumber Swakelola
Antar Desa
h i j k l m n o p q r
 - 15 -

Prakiraan Biaya dan Sumber

Waktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Sasaran/ Pembiayaan
Manfaat
Kerjasama
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6 Jlh (Rp) Sumber Swakelola
Antar Desa
h i j k l m n o p q r

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL
 - 15 -

Prakiraan Biaya dan Sumber

Waktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Sasaran/ Pembiayaan
Manfaat
Kerjasama
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6 Jlh (Rp) Sumber Swakelola
Antar Desa
h i j k l m n o p q r

Jumlah Per Bidang 5 -

JUMLAH TOTAL -
………………., Tanggal, …, …, ….
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa

(............................)
 - 15 -

Prakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasama Pihak
Ketiga
s
 - 15 -

Prakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasama Pihak
Ketiga
s
 - 15 -

Prakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasama Pihak
Ketiga
s
 - 15 -

Prakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasama Pihak
Ketiga
s
 - 15 -

Prakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasama Pihak
Ketiga
s
 - 15 -

Prakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasama Pihak
Ketiga
s
 - 15 -

Prakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasama Pihak
Ketiga
s
 - 15 -

Prakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasama Pihak
Ketiga
s
 - 15 -

Prakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasama Pihak
Ketiga
s
 - 15 -

Prakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasama Pihak
Ketiga
s
 - 15 -

Prakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasama Pihak
Ketiga
s
 - 15 -

Prakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasama Pihak
Ketiga
s
 - 15 -

Prakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasama Pihak
Ketiga
s
 - 15 -

Prakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasama Pihak
Ketiga
s
 - 15 -

Prakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasama Pihak
Ketiga
s
 - 15 -

Prakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasama Pihak
Ketiga
s
 BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

Berkaitan dengan penyusunan rancangan RPJM Desa di desa ...........................

Kecamatan ........................... Kabupaten Landak Provinsi Kalimantan Barat
pada : dan Tanggal :…………………………………………………………………………….
Hari
Jam :……………………………………………………………………………
Tempat :…………………………………………………………………………..

telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan desa yang

dihadiri oleh kepala desa. Unsur perangkat desa, BPD, wakil kelompok
masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak
selaku unsur pimpinan dalam musyawarah Desa ini adalah :
A. Materi
1. …………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………….

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin Musyawarah : ……………………………………………………dari…………………………………
Notulen : …………………………………………………..dari……………………………………
Narasumber : 1. ……………………………………………….dari…………………………………..
2. ……………………………………………….dari…………………………………..
3. ……………………………………………….dari…………………………………..

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta

musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka penyusunan
rancangan RPJM Desa yaitu :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh
tanggungjawab agar dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui Ketua BPD
Kepala Desa

(……………………………) (……………………………)

Wakil Masyarakat

(……………………………)