Anda di halaman 1dari 14

BAB IV

PEMBAHASAN

Dilaporkan anak laki-laki berusia 1 tahun dengan berat badan 8 kg di rawat inap
di ruang Flamboyan RSUD dr.Doris Sylvanus dengan diagnosis Diare akut dehidrasi
ringan sedang disertai kejang dengan penurun kesadaran dan riwayat penyakit
jantung bawaan. Pada kesempatan ini akan dibahas diagnosis, tatalaksana, prognosis
dan tindak lanjut dari penyakit yang diderita pasien.

4.1 Diagnosis
4.1.1 Diare
Diare didefinisikan sebagai buang air besar dengan feses tidak berbentuk atau
cair dengan frekuensi lebih dari 3 kali dalam 24 jam. Bila diare berlangsung kurang
dari 2 minggu, disebut sebagai diare akut. Apabila diare berlangsung 2 minggu atau
lebih, digolongkan pada diare kronik. Feses dapat dengan atau tanpa lendir, darah,
atau pus. Gejala penyerta dapat berupa mual, muntah, nyeri abdominal, mulas,
demam, dan tanda-tanda dehidrasi.3
Diare merupakan suatu kumpulan dari gejala infeksi pada saluran pencernaan
yang dapat disebabkan oleh beberapa organisme seperti bakteri, virus dan parasit.
Beberapa organisme tersebut biasanya menginfeksi saluran pencernaan manusia
melalui makanan dan minuman yang telah tercemar oleh organisme tersebut.1
Bakteri yang sering menimbulkan diare adalah Shigella, Vibrio cholera,
Salmonella (non thypoid), Campylobacter jejuni, serta Escherichia coli. Virus yang
paling banyak menimbulkan diare terutama pada anak yaitu rhotavirus dan apabila
menyerang tubuh manusia maka dapat sembuh sendiri (self limiting).2
Klasifikasi diare berdasarkan derajat dehidrasi dibagi menjadi 3 yaitu diare
tanpa dehidrasi, diare dengan dehidrasi ringan sedang, dan diare dengan dehidrasi
berat.3 Manifestasi klinis dari diare berdasarkan derajat dehidrasi dapat dilihat pada
tabel 4.

16
Tabel 4. Manifestasi klinis berdasarkan derajat dehidrasi3
Gejala / derajat Diare tanpa Diare dengan Diare dengan
dehidrasi dehidrasi dehidrasi ringan dehidrasi berat
sedang
Keadaan Umum Baik, sadar Gelisah, rewel, Lemah, Lesu,
tampak kehausan kesadaran menurun

Mata Tidak cekung cekung Sangat cekung

Keinginan untuk Normal, tidak Ingin minum terus, Malas minum


minum tampak kehausan tampak kehausan

Turgor Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat


lambat

Pada kasus ini dari anamnesis didapatkan BAB cair 12x/hari berwarna kuning
kehijauan, berampas, darah (-) dan disertai muntah 11x/hari berisi makanan, sebanyak
½ gelas aqua, darah (-) dan lendir (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan nadi
147x/menit, suhu 37,9̊ C, frekuensi nafas 24x/menit dan tanda dehidrasi berupa anak
tampak kehausan, mata yang cekung, dan turgor kembali lambat yang mengarah ke
diagnosis diare dengan dehidrasi ringan sedang.
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan feses lengkap untuk melihat penyebab diare, yang
dapat dilihat pada tabel 5 dan tabel 6.

17
Tabel 5. Hasil laboratorium

Hasil pada tanggal


Pemeriksaan
01/05/2018

Hb 15,6 g/dL

Ht 47,1%

Leukosit 12.010/uL

Trombosit 164.000/uL

MCV 73,3 fL

MCH 24,3 pg

MCHC 33,2 g/dL

GDS 65 mg/dL

Natrium 124 mmol/L

Kalium 3,4 mmol/L

Calcium 0,83 mmol/L

Tabel 6. Hasil Feses Lengkap


Makroskopik Warna Kuning kehijauan
Bau Khas
Konsistensi Lembek
Darah -
Lendir -
Mikroskopik Bakteri +
Cacing -
Amoeba -

18
Dari hasil laboratorium darah didapatkan meningkatnya leukosit (12.010/uL)
yang menunjukan adanya infeksi, pada kasus ini dilakukan pemeriksaan feses
lengkap untuk mengetahui apakah infeksi bakteri sebagai etiologi dari diare. Pada
pemeriksaan feses lengkap didapatkan bakteri positif yang menjadi tanda adanya
infeksi bakteri pada saluran pencernaan, sehingga menguatkan etiologi diare pada
kasus ini disebabkan oleh bakteri. Dari hasil laboratorium darah juga didapatkan
hipoglikemi (65g/dL), hiponatremi (124 mmol/L), dan hipokalemi (3,4 mmol/L) yang
berpotensi terjadinya kejang.
4.1.2 Kejang
Kejang adalah manifestasi klinis khas yang berlangsung secara intermitten
dapat berupa gangguan kesadaran, tingkah laku, emosi, motorik, sensorik, dan atau
otonom yang disebabkan oleh lepasnya muatan listrik yang berlebihan di neuron
otak.4
Penyebab kejang secara umum dapat dibagi menjadi dua yaitu intrakranial
dan ekstrakranial. Penyebab intrakranial dapat dibagi lagi menjadi dua yaitu primer
dansekunder. Penyebab intrakranial primer disebut juga idiopatik. Sedangkan
sekunder dapat disebabkan karena neoplasma intrakranial, kelainan kongenital seperti
hidrosefalus, infeksi seperti meningitis dan ensefalitis, dan trauma kepala.
Penyebab ekstrakranial biasa disebabkan karena gangguan metabolisme
seperti hipoglikemia, hipokalsemia, hepatik ensefalopati, uremia, hiperproteinemia,
hiperlipidemia, dan hipoksia.4 Untuk membedakan kejang dan bukan kejang dapat
dilihat pada tabel 7.

19
Tabel 7. Perbedaan kejang dan bukan kejang4
Keadaan Kejang Bukan kejang
Onset Tiba – tiba Gradual
Kesadaran Terganggu Tidak terganggu
Gerakan ekstremitas Sinkron Asinkron
Sianosis Sering Jarang
Gerakan abnormal mata Selalu Jarang
Lama serangan Detik - menit Beberapa menit
Dapat diprovokasi Jarang Hampir selalu
Serangan khas Sering Jarang
Iktal EEG abnormal Selalu Tidak pernah

Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada anak berumur 6
bulan sampai 5 tahun yang mengalami kenaikan suhu tubuh (suhu di atas 380C,
dengan metode pengukuran suhu apa pun) yang tidak disebabkan oleh proses
intrakranial. Kejang demam kompleks adalah kejang demam dengan salah satu ciri
berikut: kejang lama (>15 menit), kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang
umum didahului kejang parsial, berulang atau lebih dari 1 kali dalam waktu 24 jam.8
Pada kasus ini didapatkan gangguan motorik mendadak berupa kaku dan
gerak kejut pada tangan, serta mata melihat ke atas, dan penurunan kesadaran secara
mendadak. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kejang, tidak ada trauma
sebelum terjadinya kejang. Sebelum kejang pasien mengalami demam 2 hari.
Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kaku kuduk yang, refleks patologis,
dan pada pemeriksaan nervus tidak ada kelainan yang menunjukan bahwa kejang
terjadi di ekstrakranial.
Salah satu penyebab kejang yaitu gangguan elektrolit dan hasil dari
pemeriksaan laboratorium didapatkan hipoglikemi (65g/dL), hiponatremi (124

20
mmol/L), dan hipokalemi (3,4 mmol/L) yang berarti penyebab kejang pada kasus ini
gangguan elektrolit yang merupakan salah satu penyebab kejang. Sebaiknya pada
kasus ini dilakukan lumpal pungsi untuk mengetahui ada tidaknya infeksi
intracranial.
4.1.3 Penyakit Jantung Bawaan
Penyakit jantung bawaan (PJB) merupakan bentuk kelainan jantung yang
sudah didapatkan sejak bayi baru lahir. Manifestasi klinis kelainan ini bervariasi dari
yang paling ringan sampai berat.5
Pada sebagian besar kasus, penyebab PJB tidak diketahui. Berbagai jenis obat,
penyakit ibu, pajanan terhadap sinar Rontgen, diduga merupakan penyebab eksogen
penyakit jantung bawaan. Penyakit rubela yang diderita ibu pada awal kehamilan
dapat menyebabkan PJB pada bayi. Di samping faktor eksogen terdapat pula faktor
endogen yang berhubungan dengan kejadian PJB. Berbagai jenis penyakit genetik
dan sindrom tertentu erat berkaitan dengan kejadian PJB seperti sindrom Down,
Turner, dan lain-lain.5
Gangguan hemodinamik akibat kelainan jantung dapat memberikan gejala
yang menggambarkan derajat kelainan. Adanya gangguan pertumbuhan, sianosis,
berkurangnya toleransi latihan, kekerapan infeksi saluran napas berulang, dan
terdengarnya bising jantung, dapat merupakan petunjuk awal terdapatnya kelainan
jantung pada seorang bayi atau anak.5
Pada VSD yang kecil umumnya asimptomatik dengan riwayat pertumbuhan
dan perkembangan yang normal, sehingga adanya PJB ini sering ditemukan secara
kebetulan saat pemeriksaan rutin, yaitu terdengarnya bising pansistolik di parasternal
sela iga 3 – 4 kiri. Bila lubangnya sedang maka keluhan akan timbul saat tahanan
vaskuler paru menurun, yaitu sekitar usia 2–3 bulan.7
Gejalanya antara lain penurunan toleransi aktivitas fisik yang pada bayi akan
terlihat sebagai tidak mampu mengisap susu dengan kuat dan banyak, pertambahan
berat badan yang lambat, dan mungkin timbul gagal jantung yang biasanya masih
dapat diatasi secara medikamentosa. Dengan bertambahnya usia dan berat badan,

21
maka lubang menjadi relatif kecil sehingga keluhan akan berkurang dan kondisi
secara umum membaik walaupun pertumbuhan masih lebih lambat dibandingkan
dengan anak yang normal.7
Secara singkat gambaran radiologis dari VSD dapat dibagi menjadi:
kebocoran yang ringan akan terlihat jantung membesar ke kiri oleh hipertrofi dan
ventrikel kiri, apeks menuju ke bawah diafragma, ventrikel kanan belum jelas
membesar, atrium kiri berdilatasi. Kebocoran yang sedang-berat akan terlihat
ventrikel kanan dilatasi dan hipertrofi, atrium kiri berdilatasi, A. Pulmonalis dengan
cabang-cabangnya melebar, atrium kanan tidak tampak kelainan, ventrikel kiri
hipertrofi, dan aorta kecil.9
Pada PDA kecil umumnya anak asimptomatik dan jantung tidak membesar.
Sering ditemukan secara kebetulan saat pemeriksaan rutin dengan adanya bising
kontinyu yang khas seperti suara mesin (machinery murmur) di area pulmonal, yaitu
di parasternal sela iga 2–3 kiri dan dibawah klavikula kiri. Tanda dan gejala adanya
aliran ke paru yang berlebihan pada PDA yang besar akan terlihat saat usia 1–4 bulan
dimana tahanan vaskuler paru menurun dengan cepat.7
Penutupan PDA secara spontan segera setelah lahir sering tidak terjadi pada
bayi prematur karena otot polos duktus belum terbentuk sempurna sehingga tidak
responsif vasokonstriksi terhadap oksigen dan kadar prostaglandin E2 masih tinggi.
Pada bayi prematur ini otot polos vaskuler paru belum terbentuk dengan sempurna
sehingga proses penurunan tahanan vaskuler paru lebih cepat dibandingkan bayi
cukup bulan dan akibatnya gagal jantung timbul lebih awal saat usia neonatus.7
Pada bayi atau anak tanpa gagal jantung dan gagal tumbuh kembang, tindakan
penutupan PDA secara bedah dapat dilakukan secara elektif pada usia diatas 3–4
bulan. Pengobatan anti gagal jantung dengan digitalis, diuretika dan vasodilator harus
diberikan pada bayi dengan PDA yang besar disertai tanda-tanda gagal jantung
kongestif.7
Gambaran foto toraks PDA tergantung besar kecilnya PDA yang terjadi. Bila
PDA cukup besar, maka gambaran radiologinya akan terlihat aorta descedens dan

22
arkus tampak normal atau membesar sedikit dan nampak menonjol pada proyeksi PA,
A. pulmonalis tampak menonjol lebar di samping aorta, pembuluh darah paru dan
hilus nampak melebar, karena volume darah yang bertambah, pembesaran atrium kiri,
pembesaran ventrikel kanan dan kiri.9
Pada kasus ini didapatkan dari anamnesis bahwa pasien memiliki riwayat
penyakit jantung bawaan, sebelum terdiagnosis terdapat keluhan berupa toleransi
aktivitas fisik yaitu tidak mampu menghisap susu dengan kuat dan banyak. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan nadi 147x/menit, frekuensi nafas 24x/menit,
peningkatan JVP (-), thrill (-), murmur sistolik pada ICS IV LMK, hepatomegali (-),
edema ekstremitas (-), sehingga dilakukan pemeriksaan radiologi berupa foto thorax
PA, hasil foto thorax dapat dilihat pada gambar 1.

Hasil foto thoraks PA

 Suspek kardiomegali
dengan CTR 68%
 Corak bronkovaskular
pulmo meningkat diserta
adanya bercak infiltrat di
parakardial dextra memberi
kesan bronchopneumonia

Gambar 1. Foto Thorax PA Pasien

Hasil foto thorax PA pasien tersebut didapatkan kesan suspek kardiomegali


dengan CTR 68%. Hasil radiologi ini memastikan adanya kardiomegali, sehingga
perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan berupa ekokardiografi untuk menentukan
diagnosis penyakit jantung bawaan pada kasus ini. Selanjutnya dilakukan
pemeriksaan ekokardiografi pada pasien ini yang dapat dilihat pada gambar 2.

23
Hasil Ekokardiografi

 Situs solitus
 VSD SADC diameter 5-6 mm
 PDA diameter 4-5 mm
 Fungsi LV baik, EF 64%

Gambar 2. Hasil Ekokardiografi Pasien


Berdasarkan hasil ekokardiografi didapatkan hasil VSD dengan diameter 5-6
mm, dan PDA dengan diameter 4-5 mm, yang menguatkan diagnosis penyakit
jantung bawaan asianotik VSD dan PDA.
4.2 Tatalaksana
Menurut teori, apabila seseorang menderita diare maka tatalaksana harus
meliputi lima langkah tuntaskan diare. Lima langkah tuntaskan diare antara lain :
1. Rehidrasi cairan
2. Pemberian zink selama 10 hari
3. Melanjutkan pemberian ASI dan makanan
4. Pemberian antibiotik selektif sesuai indikasi dan
5. Konseling ibu1

Rehidrasi cairan pada diare tergantung pada derajat dehidrasi yaitu:


1. Diare tanpa dehidrasi:
Rencana Terapi A;
• Teruskan ASI lebih sering dan lebih lama
• Anak yang mendapat ASI eksklusif, beri oralit atau air matang sebagai
tambahan
• Anak yang tidak mendapat ASI eksklusif, beri susu yang biasa diminum

24
dan oralit atau cairan rumah tangga sebagai tambahan (kuah sayur, air
tajin, air matang, dsb)
• Beri Oralit sampai diare berhenti. Bila muntah, tunggu 10 menit dan
dilanjutkan sedikit demi sedikit.
- Umur < 1 tahun diberi 50-100 ml setiap kali berak
- Umur > 1 tahun diberi 100-200 ml setiap kali berak.
Beri Zinc 10 hari berturut-turut walaupun diare sudah berhenti. Dapat
diberikan dengan cara dikunyah atau dilarutkan dalam 1 sendok air matang atau ASI.
• Umur < 6 bulan diberi 10 mg (1/2 tablet) per hari
• Umur > 6 bulan diberi 20 mg (1 tablet) per hari.
2. Diare dengan dehidrasi ringan/ sedang:
Rencana Terapi B;
• Rehidrasi cairan 75ml/kgBB diberikan dalam 3 jam pertama
• Bila anak menginginkan lebih banyak oralit, berikanlah.
• Meneruskan ASI.
• Untuk bayi < 6 bulan yang tidak mendapat ASI berikan juga 100-200 ml air masak
selama masa ini.
• Untuk anak > 6 bulan, tunda pemberian makan selama 3 jam kecuali ASI dan
oralit
• Beri obat Zinc selama 10 hari berturut-turut

3. Diare dengan dehidrasi berat:


Rencana Terapi C3
• Rehidrasi cairan dengan dosis

UMUR Pemberian I 30ml/kg Kemudian 70ml/kg


BB BB
Bayi < 1 tahun 1 jam* 5 jam
Anak >1 tahun 30 menit* 2 1/2 jam

*Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba

• Nilai kembali tiap 15-30 menit. Bila nadi belum teraba, beri
tetesan lebih cepat.
• Juga beri oralit (5 ml/kg/jam) bila penderita bisa minum;
biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau1-2 jam (anak).
• Berikan obat Zinc selama 10 hari berturut-turut

25
Rehidrasi cairan harus berdasarkan derajat dehidrasi pada pasien. Pada kasus ini
didapatkan derajat dehidrasi ringan sedang yang berarti rencana terapi pada pasien ini
adalah rencana terapi B, dengan rehidrasi cairan 75ml/kgBB habis dalam 4 jam. Pada
kasus ini diberikan rehidrasi cairan menggunakan Ringer Laktat 600cc/4jam.
Berdasarkan hasil laboratorium didapatkan hipoglikemi (65g/dL) yang seharusnya
pada kasus ini diberikan glukosa D10% untuk mengatasi hipoglikemi.
Untuk mengatasi infeksi bakteri berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan nadi
147x/menit, frekuensi nafas 24x/menit, suhu 37,9˚C dan hasil pemeriksaan
laboratorium darah didapatkan leukositosis (12.010/uL) diberikan antibiotik untuk
mengatasi infeksi bakteri, lini pertama antibiotik yang digunakan adalah golongan
penisilin yang biasa digunakan adalah amoksisilin. Pada kasus ini diberikan injeksi
cefotaxime dengan dosis 3 x 400 mg dan gentamicin 2 x 20 mg.

Gambar 2. Algoritma tatalaksana kejang4

26
Terapi yang digunakan pada saat kejang berdasarkan alur diagnosis tatalaksana
kejang adalah diazepam rektal dengan dosis 5 mg jika berat badan <10kg dan 10 mg
jika berat badan >10kg.4
Selanjutnya berdasarkan alur diagnosis tatalaksana kejang jika kejang sudah
berhenti diberikan rumatan berupa fenitoin dengan dosis 5 – 8 mg/kgBB atau
fenobarbital dengan dosis 4-5 mg/kgBB/hari.4 Pada kasus ini diberikan fenobarbital 2
x 20 mg sebagai rumatan yang berarti sudah sesuai dengan teori.
Tatalaksana Non- farmakologi pada penyakit jantung bawaan :
1. Pemberian nutrisi yang adekuat, anak dengan defek lebih besar lelah saat makan,
untuk mengatasinya :
- Pemberian makanan kalori tinggi atau ASI
- Pemberian makanan melalui pipa nasogastrik untuk mengurangi kelelahan
karena mengisap susu botol atau ASI
2. Pencegahan infeksi :
- Pemeriksaan dan perawatan gigi rutin
- Pencegahan terhadap ISPA
Untuk mencegah endokarditis infeksi, maka kesehatan gigi dan mulut harus dijaga
dan menggunakan antibiotik profilaksis pada saat berobat gigi.11
Untuk pencegahan gagal jantung dapat diberikan obat anti gagal jantung
dengan digitalis, diuretika dan vasodilator. Salah satu obat digitalis adalah digoxin
dan salah satu obat vasodilator adalah captopril.7 Dosis digoxin adalah 3-5mcg/kgBB
dan dosis captopril adalah 0,1-1mg/kgBB.6 Pada kasus ini didapatkan kardiomegali
yang kemungkinan dilatasi untuk memperbaiki kontraktilitas disamping untuk
memperbaiki kontraktilitas digunakan untuk menurunkan afterload, sehingga cardiac
output menjadi normal, pasien diberikan terapi digoxin 2 x 0,05 mg dan captopril 2 x
1,2 mg untuk mencegah terjadinya gagal jantung
Pemberian diet pada anak berdasarkan kebutuhan kalori perhari, dengan rumus
BBI X RDA menurut usia.10

27
Gambar 3. Kebutuhan kalori protein menurut usia

BBI berdasarkan kurva WHO = 8,5 kg


RDA anak 1 tahun = 98 kkal
Didapatkan kebutuhan kalori pada pasien
= BBI x RDA
= 8,5 x 98
= 833 kkal/hari
Kebutuhan protein :
1,5 x 8,5 = 12,75 g
Pada kasus ini diberikan diet dengan gizi baik untuk mencegah terjadinya
kekurangan nutrisi berupa bubur lunak rendah serat yang seharusnya dibuat
berdasarkan kebutuhan kalori perhari menurut usia dan gizi pasien sehingga pada
kasus ini dengan diare dan kejang tidak terjadi kekurangan nutrisi.

4.4 Prognosis
Prognosis pada pasien secara ad fungsionam bersifat dubia ad bonam asal
nutrisi diperbaiki, obat untuk mencegah gagal jantung tetap dilanjutkan, untuk
prognosa vital bersifat ad bonam karena pasien tetap dapat hidup dan beraktivitas

28
seperti biasa. Untuk ad sanationam bersifat dubia karena kemungkinan kekambuhan
gagal jantung karena belum dilakukannya operasi.

4.4 Tindak Lanjut


Pada pasien ini terapi zinc harus tetap dilanjutkan sampai 10 hari. Jika diare
berulang orang tua diberi edukasi mengenai tanda kegawatan pada diare, untuk
kejang edukasi jika terjadinya kejang, diberikan rumatan agar tidak terjadinya kejang,
untuk penyakit jantung bawaan pada pasien ini, orang tua diberi edukasi mengenai
tanda kegawatan pada penyakit jantung bawaan salah satunya pada gagal jantung.
Dilakukan ekokardiografi untuk melihat penutupan defek pada penyakit jantung dan
menjaga kontinuitas obat anti gagal jantung untuk mencegah terjadinya gagal jantung
dan melihat komplikasi penyakit jantung bawaan.

29