FARMAKOLOGI

OBAT
UTEROTONIKA/OKSITOSIK &
TOKOLITIK
Oleh :
Hadi Kurniawan, S.Farm., M.Sc., Apt.

PROGRAM STUDI D-IV KEBIDANAN JURUSAN KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
TAHUN 2018
 Macam – macam obat yang
lazim digunakan dlm
pelayanan kebidanan

 Uterotonika
 Anti perdarahan
 Analgetik – Antipiretik
 Antibiotik
 Anti jamur
 Pre – Eklampsia
 Anestesi
 Lain - lain
PENDAHULUAN
 PERSALINAN adalah pengeluaran bayi pada akhir kehamilan,
dimana proses terjadinya karena adanya kontraksi otot polos
uterus sehingga serviks melunak dan terbuka untuk
memungkinkan pengeluaran bayi.
 Rasio ESTROGEN (merangsang otot polos uterus) dan
PROGESTERON (relaksasi otot polos uterus) serta pelepasan
hormon hipofisis posterior yaitu OKSITOSIN dan
PROSTAGLANDIN juga sangat berperan dalam kontraksi
otot polos uterus.
 Hormon oksitosin semakin meningkat produksinya
menjelang akhir kehamilan, disertai makin banyaknya
reseptor hormon di uterus. Pada saat yang tepat, hormon
dan reseptor berinteraksi sehingga memicu kontraksi.
PENDAHULUAN
Pengertian obat uterotonika

Persalinan kala III

Fisiologi Kontraksi Uterus

Pengaturan Molekuler Kontraksi

Otot Polos

Kontraksi
Kelompok Zat Pada Obat
Uterotonik
 PENDAHULUAN
Pengertian obat uterotonika

Zat yang meningkatkan kontraksi uterus. Uterotonik banyak

digunakan untuk induksi, penguatan persalinan, pencegahan
serta penanganan perdarahan post partum, penegendapan
perdarahan akibat abortus inkompletikus dan penanganan aktif
pada Kala III persalinan mempertahankan kekebalan atau
merangsang system imun (pertahanan tubuh).

Persalinan kala III

Kala III persalinan dimulai sejak bayi lahir sampai

plasenta lahir. Proses normal dari kala III persalinan
terdiri dari pelepasan plasenta dan pengeluaran plasenta.
Setelah bayi lahir , rahim akan berkontraksi kemudian
dengan cepat memperkecil ukurannya sehingga
perubahan ini akan menyebabkan kontraksi pada tempat
insersi plasenta
 PENDAHULUAN
Fisiologi Kontraksi Uterus

Peristiwa akhir pada inisiasi kontraksi uterus adalah

meningginya konsentrasi intraseluler ion kalsium (Ca2) dalam sel-
sel otot polos miometrium sebagai respon terhadap kerja
uterotonin. Translokasi kalsium yang tergantung pada energi ATP
ke bentuk simpanan di dalam retikulum sarkoplasma
dihubungkan dengan relaksasi uterus

Pengaturan Molekuler Kontraksi

Otot Polos

Protein yang paling penting dalam kontraksi otot adalah

myosin
Dimana molekul myosin ini panjangnya 1.600 angstrom
dan terletak di monofilamen yang tebal. Secara fungsional
terdiri dari satu bagian kepala dan satu bagian ekor
myosin
 PENDAHULUAN
Kontraksi
Fosforilasi rantai-rantai ringan myosin melalui melalui kinase
rantai ringan myosin ( suatu reaksi yang diaktifkan oleh Ca 2+ )
adalah penting untuk menghubungkan myosin dan aktin untuk
menghasilkan aktomiosin terfosforilasi, yang merupakan enzim
yang mengkatalisis konversi ATP menjadi ADP, suatu reaksi yang
menghasilkan energi yang dapat dikonversi menjadi daya pada
kontraksi uterus

Kelompok Zat Pada Obat

Uterotonik
Alkaloida ergot
Sumber alkaloid ergot ialah Claviceps purpurea, suatu jamur
yang hidup sebagai parasit pada tanaman gandum
Oksotosin
Merangsang otot polos uterus dan kelenjar mama. Fungsi
perangsangan ini bersifat selektif dan cukup kuat
 PEMBAHASAN
Tabel obat
No Uraian Dosis Efek Indikasi Kontra indikasi
sampipng

1 Meterg • Oral 0,2- Diare Oksitosik Persalinan kala I dan II

in 0,4 mg , 2-4 dan Sebagai Hipersensitif
kali sehari muntah stimultan Penyakit vascular
selama 2 hari uterus Penyakit jantuban parah
•IV / IM 0,2 pada Fungsi paru menurun
mg, IM perdarahan Fungsi hati dan ginjal
boleh diulang paska menurun
2 – 4 jam persalinan Hipertensi yang parah
bila atau paska Eklampsi
perdarahan abortus
hebat
 PEMBAHASAN
Tabel obat
No Uraian Dosis Efek Indikasi Kontra indikasi
sampipng

2 Misoprostol • Peroral untuk

proteksi GI selama
Dapat oksitosik
menyebabk menstimulus
Untuk proteksi GI, misoprostol
dikontraindikasikan pada kehamilan
terapi AINS : 200 an kontraksi kontraksi uterus karena resiko aborsi. Pasien-pasien harus
µgqid. Diberiksan uterin diberi tahu untuk tidak memberikan
bersama makanan, Diare misoprostol kepada orang lain. Pasien-
jika dosis ini tidak Wanita- pasien yang menerima terapi jangka lama.
ditilerir : 100µg qid wanita yang AINSS untuk reumotoid arthritis,
dapat digunakan. menggunak misoprostol 200µg qid lebih
Bentuk sediaan : lan baik daripada antagonis reseptor H2 atau
tablet 100,200µg. misoprostol sukralfat dalam mencegah
Misoprostol juga kadang- gastric ulcer yang induksinya oleh AINS.
tersedia dalam kadang Walaupun demikian
kombinasi dengan mengalami misoprostol tidak menghilangkan nyeri G1
diklofenak gangguan atau rasa tidak enak yang
ginekologi dihubungkan dengan pengunaan AINS
termasuk
kram atau
perdarahan
vaginal
 PEMBAHASAN
Tabel obat
No Uraian Dosis Efek sampipng Indikasi Kontra indikasi

3 Oksitosin Untuk induksi persalinan

intravena 1-4 m U
Spasme uterus ( pada
dosis rendah )
oksitosik
mengurangi
Kontraksi uterus hipertonik
Distress janin
permenit dinaikkan Hiper stimulasi uterus 9
menjadi 5-20 m U / membahayan janin :
pembengkakan Prematurisasi
menit sampai terjadi
kerusakan jaringan lunak payudara Letak bati tidak normal
pola kontraksi secara
/ rupture uterus Disporposi sepalo pelvis
fisiologis
Untuk perdarahan uteri Keracunan cairan dan Predisposisi lain untuk
pasca partus, hiporatremia ( pada dosis pecahnya rahim
ditambahkan 10-40 unit besar )
Obstruksi mekanik pada jalan
pada 1 L dari 5 % Mula, muntah, aritmia,
dextrose anafilaksis, ruam kulit, lahir
Untuk induksi persalinan aplasia plasenta, emboli Preeklamsi atu pemnyakit
intravena 1-4 m U amnion. kardiovaskuler atu pada ibu
permenit dinaikkan Kontraksi pembuluh darah
menjadi 5-20 m U /
hamil yang berusia 35
tali pusat tahunResistensi dan mersia
menit sampai terjadi
Kerja antidiuretik
pola kontraksi secara
Reaksi hipersensitifitas
uterus
fisiologis
Uterus yang starvasi
Untuk perdarahan uteri
pasca partus, Gawat janin
ditambahkan 10-40 unit
pada 1 L dari 5 %
dextrose, dan kecepatan
infuse dititrasi untuk
mengawasi terjadinya
atonia uterus.
Kemungkinan lain
adalah, 10 unit dapat
diberikan secara
intramuskuler setelah
lahirnya plasent
Obat-obat dalam persalinan

A. UTEROTONIKA (OKSITOSIK)

a. Definisi
UTEROTONIKA adalah obat yang digunakan untuk
merangsang / meningkatkan KONTRAKSI UTERUS atau
MENGINDUKSI/PENGUATAN PERSALINAN dan
pencegahan serta penanganan perdarahan post partum
(MEMINIMALKAN PERDARAHAN dari plasenta post
partum), pengendapan perdarahan akibat abortus
inkompletikus, dan penanganan aktif pada kala tiga
persalinan.
b. Macam – macam obat :
 1. Oksitosin
 2. Prostaglandin
 3. Alkaloid Ergot
 1. OKSITOSIN
 Indikasi :
induksi pemacuan persalinan (induksi partus), percepat kelahiran plasenta, Mengurangi
perdarahan pasca persalinan, Mengurangi pembengkakan kelenjar mamae pasca
persalinan.
 KI :
Uterus tidak normal / Kontraksi uterus hipertonik ( jadi, jika keadaan serviks belum siap,
pematangan serviks harus dilakukan sebelum pemberian oksitosin, bisa dg prostaglandin) ,
gawat janin, lemah, pre-eklampsia berat (potensi mengganggu keseimbangan cairan dan
tekanan darah sehingga KI pada ibu hamil pre-eklamsia/penyakit kardiovaskuler/ibu hamil
usia >35th), uterus yg starvasi (kurang O2 dan glukosa) karena persalinan yg lama), uterus
sudah pernah dioperasi, kemungkinan janin tdk lahir pervaginam
 ES :
Spasme uterus, tetani uteri, hiperstimulasi uterus, kontraksi pembuluh darah tali pusat, kerja
antidiuretik, kontraksi dan dilatasi pembuluh darah, mual, muntah, reaksi hipersensitifitas,
ruam kulit, hipertensi mendadak
 Interaksi :
Obat-obat vasopresor (simpatomimetik), cz meningkatkan TD: adrenalin (efinefrin) pada
anastesi lokal, efedrin pada hipotensi, ergometrin dan oksitosin jika digunakan bersama, obat
anastesi inhalasi yg menurunkan TD, prostaglandin, esterogen digunakan bersama yg
meningkatkan kontraktilitas uterus
 Dosis :
Induksi persalinan pada lemah uterus : iv 1-4 milli unit / menit
Bedah caesar : injeksi iv lambat 5 unit segera setelah persalinan.
 Penyimpanan Oksitosin : tidak terkena cahaya suhu 4-22 C
(lemai es)
 Oksitosin dapat diberikan parenteral : Intra Muscular, Intra
Vena, Sublingual atau Intra Nasal (tetes/semprot kurang
efektif). Pemberian oral oksitosin diinaktivasi oleh enzim
tripsin
 Oksitosin bekerja dalam waktu 1 menit setelah pemberian IV,
peningkatan kontraksi uterus dimulai hampir seketika,
menjadi stabil selama 15-60 menit pemberian infus oksitosin
dan setelah penghentian infus tsb kontraksi masih
berlangsung selama 20 menit (waktu paruh berkisar 1-20
menit), dieliminasi dalam waktu 30-40 menit sesudah
pemberian.
 Dianjurkan dilakukan pemantauan setiap 15 menit sekalai
saat pemberian infus oksitosin dan selama 20 menit setelah
penghentian infus tsb.
Oksitosin
 Hipofisis posterior menyimpan dan melepas
kan oksitosidan dan hormon ADH
 Oksitosin merangsang frekuensi dan
kekuatan kontraksi otot polos uterus dan
kelenjar mama
 Efek ini tergantung dari kadar estrogen
 Uterus imatur kurang peka terhadap
oksitosin
 Reseptor oksitosin terletak pada
miometrium dalam membran plasma sel
otot polos
Indikasi
 Induksi partus aterm
 Mengontrol perdarahan dan atoni uteri

pasca persalinan
 Merangsang kontraksi uterus setelah ope

rasi caesar maupun operasi uterus lain

 Induksi abortus terapeutik

 Uji oksitosin

 Menghilangkan pembengkakan payudara

Sediaan obat
 Suntikan pitocin brisi 10 unit
USP/ml dapat diberikan IM atau
IV
 Semprot hidung berisi 40 unit
USP/ml
 Sub lingual berisi 200 unit USP

per tablet
Efek yang dapat dirasakan
yaitu......
Efek pada mamae:
 Menyebabkan kontraksi otot polos

mioepitel → susu mengalir (ejeksi

susu)
 Sediaan oksitosin berguna untuk

memperlancar ejeksi susu, serta

mengurangi pembengkakan payudara
pasca persalinan
Lanjutttt.........................
Efek Kardiovaskuler:
 Relaksasi otot polos pembuluh
darah (dosis besar)
 Penurunan tekanan sistolik, warna
kulit merah, aliran darah ke
ekstremitas menurun, takikardi dan
curah jantung menurun
2. PROSTAGLANDIN
Prostaglandin endogenus pada proses
melahirkan
 Prostaglandin di dalam tubuh sangat
penting dlm membantu proses
melahirkan :
1. Pematangan serviks
(prostaglandin)
2. Kontraksi uterus (oksitosin +
prostaglandin)
Prostaglandin
 Ditemukan dalam ovarium, miometrium,
darah mens
 Post coitus juga ditemukan prostaglandin
di vagina
 Jenis prostaglandin adalah: PGE dan PGF
 PGF → merangsang uterus hamil dan tidak
hamil
 PGE → merelaksasi uterus tidak hamil, dan
merangsang kontraksi uterus hamil
Indikasi
 Induksi partus aterm
 Mengontrol perdarahan dan atoni uteri pasca
persalinan
 Merangsang kontraksi uterus post sc atau
operasi uterus lainya
 Induksi abortus terapeutik
 Uji oksitosin
Sediaan
 Karbopros trometamin: Injeksi 250 ug/ml
 Dinoproston (PGE): Supositoria vaginal 20
mg
 Gemeprost: Pesari 1mg ( melunakan uterus)
 Sulpreston: Injeksi 25, 50, 100 ug/ml IM atau
IV
 Efek Samping Prostaglandin :
Mual, muntah, diare; Kontraksi otot polos: usus, uterus, pembuluh darah,
bronkiolus; vasodilatasi dan hipotensi; pireksia; inflamasi; sensitisasi terhadap
rasa nyeri; diuresis+kehilangan elektrolit; efek pd SSP; pelepasan hormon
hipofise, renin dan steroid adrenal; inhibisi respon SSO; peningkatan tekanan
intraokuler.
Masalah ES ini cenderung terjadi bila dilakukan dg dosis tinggi seperti pada
pengendalian perdarahan postpartum atau pada evakuasi isi rahim, dan bukan
pada induksi persalinan.
 KI :
Terdapat ruptura membran amnion, jika janin sudah terganggu, pemberian
prostaglandin memperberat ggn tsb. Bila ibu hamil mengalami penyakit
materna (jantung, kelainan paru2, asma, hipo/hipertnsi, epilepsi, glaukoma,
kenaikan tekanan intraokuler, inflamasi pelvik akut, herpes genital aktif) ibu
akan mengalami eksaserbasi akut. Selain itu ibu hamil dg insufisiensi hati atau
ginjal tidak akan mampu mengeliminasi prostaglandin dg kecepatan nnormal.
 Penyimpanan : lemari es
 Interaksi :
Oksitosin (cz dapt hiperstimulasi uterus), shg biasanya oksitosin diberikan 6-12
jam setelah pemberian prostaglandin yg terakhir.
Aspirin dan obat AINS (cz antagonis prostaglandin), shg pemberiannya akan
memperlambat/memperpanjang proses persalinan.
Parasetamol tidak berinteraksi dg prostaglandin.
Alkohol merupakan zat antagonis yg melawan kerja dinoproston.
Prostaglandin sintetik yang
diresepkan pada saat melahirkan :

a. Dinoproston (PGE2)
 Indikasi :
Pematangan serviks dan Induksi persalinan
biasa diberikan pervaginam. Bekerja dlm waktu
10 menit sesudah preparat dimasukkan
pervaginam.
 KI :
Penyakit jantung, paru, hati atau ginjal
 ES :
Mual, muntah, diare, gawat janin
 Dosis :
3 mg
b. Carboprost (15 metilo PGF2α, derivat sintetik)

 Indikasi :
untuk perdarahan post partum,
diberikan via suntikan yg dalam.
Biasanya preparat ini diberikan setelah
preparat lain gagal menghentikan
perdarahan. Dapat dijadikan obat
pilihan jika pasien menderita
hipertensi.
c. Misoprostol
(PGE1-Analog Prostaglandin)
 Indikasi :
Untuk induksi, penguatan persalinan,
penatalaksanaan kala tiga persalinan.
 Dosis :
500-600 mcg

Misoprostol dapat diberikan peroral. Konsentrasi

puncak dalam plasma dlm waktu 1 jam, tetapi
onset aktivitas terjadi 5 hingga 6 jam kemudian,
sehingga dirasa terlalu lambat untuk profilaksis
kala tiga mencegah kehilangan darah yang dini,
namun ada juga yang tetap menggunakan.
 Farmakologi obat-obat off label
No Nama Obat Off label use Mekanisme Clinical
evidence
1 Siproheptadin Appetite Anti histamin menekan antivitas Ada,
Ketotifen stimulant hormon leptin yg bersifat lemah
anorexigenic (hormon kenyang)
2 Pizotifen Appetite Memiliki efek anti histamin dan kurang
stimulant antiserotonin, idem di atas
3 Metformin PCOS Menurunkan produksi androgen ada
4 Misoprostol Pemicu Agonis reseptor prostaglandin di ada
kelahiran uterus
5 Sildenafil Terapi Inhibitor PDE-5 yang terdapat ada
hipertensi juga pada otot polos arteri
pulmonar pd pulmonar
anak-anak
 Farmakologi obat-obat off label
No Nama Obat Off label use Mekanisme Clinical
Evidence
6 Amitriptilin Nyeri neuropati, Menghambat reuptake ada
profilaksis migrain 5-HT dan NE
7 Gabapentin Nyeri neuropati Antagonisme pada Ada,
trigeminal, kanal Ca di CNS bervariasi
profilaksis migrain
8 Aripiprazole ADHD pada anak, Antagonis reseptor 5- Ada
autisme HT dan dopamin
9 Metoklopramid Pelancar ASI Antagonis reseptor Ada
/domperidon dopamin, di mana
dopamin menghambat
sekresi prolactin
 Misoprostol untuk induksi kelahiran

• Induksi kelahiran membutuhkan kontraksi uterus yang dipicu

oleh oksitosin dan prostaglandin
• Misoprostol bisa bekerja sebagai analog prostagandin yang
bekerja pada reseptor prostaglandin  memicu kontraksi uterus
Oral misoprostol for induction of labour
Alfirevic Z, Aflaifel N, Weeks A (2014)

 76 randomised controlled trials (14,412 women) found that oral

misoprostol appears to be at least as effective as current methods
of induction.
 Nine trials (1,282 women) showed that oral misoprostol was
equivalent to intravenous infusion of oxytocin, but resulted in
significantly less caesarean sections.
 This effect was also seen in the comparison with vaginal
misoprostol but appeared to be less. The 37 thirty seven trials
(6,417 women) that compared oral and vaginal misoprostol
reported similar effectiveness but those taking oral misoprostol had
better neonatal condition at birth and less postpartum haemorrhage
 The nine trials that compared oral misoprostol with placebo (1,109
women) showed that oral misoprostol is more effective than
placebo for inducing labour, with a lower caesarean section rate
and fewer admissions to neonatal intensive care unit.
Author’s conclusion:
 Oral misoprostol as an induction agent is effective at
achieving vaginal birth. It is more effective than placebo,
as effective as vaginal misoprostol and results in fewer
caesarean sections than vaginal dinoprostone or oxytocin.
 Where misoprostol remains unlicensed for the induction of
labour, many practitioners will prefer to use a licensed
product like dinoprostone. If using oral misoprostol, the
evidence suggests that the dose should be 20 to 25 mcg
in solution. Given that safety is the primary concern, the
evidence supports the use of oral regimens over vaginal
regimens.
( http://www.cochrane.org/CD001338/PREG_oral-misoprostol-for-
induction-of-labour)
 Pengertian obat off-label
 Penggunaan obat off-label adalah praktek peresepan obat di
luar indikasi obat atau kelompok populasi tertentu yang
disetujui oleh lembaga berwenang dan tertulis dalam labelnya
 the prescribing of medications or devices for indications or
population subgroups that regulatory agencies have not officially
approved

Penggunaan off-label BUKAN:

 Penggunaan obat yang belum ter-registrasi pada badan yang

berwenang
 Penggunaan obat yg sedang dalam penelitian yang disetujui

oleh Komite etik (investigational use)

 Outline presentasi

 Sifat “off-label use” suatu obat bukan

suatu harga mati
 jika telah didaftarkan untuk indikasi yang
semula off-label dan disetujui oleh badan
berwenang, maka suatu obat tidak lagi
off-label  namun menjadi “on label”
 Konsekuensi : perlu meng-update
informasi mengenai status approval
suatu obat atau scientific evidences-nya
 Kategori obat off-label (1)

Jika mengacu pada kesesuaian antara praktek penggunaan dan yang

tertulis dalam label/summary of product characteristis (SmPC),
diperoleh beberapa jenis pemakaian off-label :
 1. Off-label indication

ketidaksesuaian dengan indikasi yang tertulis/disetujui

 2. Off-label age

ketidaksesuaian dengan usia yang tertulis/disetujui

 3. Off-label dosing

ketidaksesuaian dengan dosis yang tertulis/disetujui

 4. Off-label sub-group population

ketidaksesuaian dengan kelompok populasi yang tertulis/disetujui

Contoh penggunaan off-label (1)

http://news.stanford.edu/news/2008/december3/med-offlabel-120308.html
 Contoh penggunaan obat off-label
di Indonesia
No Nama Obat Indikasi on label Off label use
1 Siproheptadin, Antihistamin, anti alergi Appetite stimulant
ketotifen
2 Pizotifen Migrain Appetite stimulant
3 Metformin Diabetes tipe 2 PCOS
4 Misoprostol Sitoprotektif lambung Pemicu kelahiran
5 Sildenafil Disfungsi ereksi Terapi hipertensi pulmonar
6 Amitriptilin Depresi Nyeri neuropati, profilaksis
migrain
7 Gabapentin Adjunctive therapy utk Nyeri neuropati trigeminal,
partial seizure dan profilaksis migrain, bipolar
postherpetic neuralgia
8 Aripiprazole Gangguan psikotik ADHD pada anak
9 Metoklopramid Mual muntah Pelancar ASI
10 Oxcabarzepin Epilepsi Sakit kepala
Metoklopramid untuk pelancar ASI
Antagonisme reseptor dopamin pada
jalur tuberoinfundibular oleh
metoklopramid/domperidon akan
meningkatkan produksi prolaktin dari
kelenjar pituitary
 Effects of domperidone on augmentation of lactation
following cesarean delivery at full term
Int J Gynaecol Obstet. 2012 Mar;116(3):240-3

OBJECTIVE: To evaluate the effects of domperidone on breast milk production in

women who underwent cesarean at full term.
METHODS: Women who underwent uncomplicated full-term cesarean were
randomly assigned to receive domperidone or placebo for 4 consecutive days
post partum. Breast milk was collected twice daily via electric breast pump.
Baseline milk production was determined by measuring the volume of milk
collected on the 1st postpartum day, before initiation of study medication (day 0).
The daily volume of milk collected was compared between groups. Adverse
treatment-related effects were recorded.
RESULTS: The study was completed by 22 women in the domperidone group and
23 in the placebo group. Compared with day 0, mean increases in milk volume
per participant collected on days 1, 2, 3, and 4 were significantly higher in the
domperidone (13.6 ± 23.2 mL, 68.5 ± 71.9 mL, 144.5 ± 122.3 mL, and 191.3 ±
136.1 mL) than in the placebo (2.5 ± 4.6 mL, 24.5 ± 26.5 mL, 72.1 ± 55.6 mL,
and 91.4 ± 60.3 mL) group. Minor adverse effects were reported by 7 women in
the domperidone group.
CONCLUSION: Postpartum treatment with domperidone can augment breast milk
production after full-term cesarean, with minimal adverse effects.
 Keuntungan vs kerugian

Keuntungan Kerugian
Off-label • Merupakan pilihan jika • Tidak ada asessment terhadap
tidak ada obat yang risk/benefit ratio
memenuhi kebutuhan • Risiko tidak diketahui
• Perkembangan penerapan • Tidak berdasarkan evidence,
baru suatu obat kadang hanya berdasar opini
• Dosis belum diteliti
• Tidak ditanggung asuransi
Terdaftar/ • Risiko lebih rendah • Tidak ada terapi yang efektif
on label • Meningkatkan pada kondisi medik tertentu
keselamatan pasien • Terlalu banyak pembatasan
• Dosis yang digunakan
berdasar evidence
 Apa masalah penggunaan obat off-label ?

 Apakah penggunaan obat off-label termasuk pengguna-

salahan obat atau penggunaan obat tidak rasional?
 Jawabnya : Bisa ya atau tidak  tergantung dukungan
evidences
 Obat off-label bahkan bisa masuk dalam guideline jika bukti
ilmiahnya cukup mendukung
 Untuk itu perlu dipahami bagaimana mencari evidences
terbaik
 Risikonya? Jika terjadi masalah kesehatan akibat obat, rentan
terhadap tuntutan pasien, kecuali pasien sudah menanda-
tangani informed consent.
Bagaimana proses pengesahan suatu obat?

 Jika ada produk obat baru, harus dilakukan assesment terhadap

rasio benefit/risk untuk populasi subyek tertentu, atau untuk
indikasi tertentu, berdasarkan hasil penelitian (uji klinik)
 Merupakan inisiatif industri farmasi
 Lembaga berwenang (FDA, BPOM, EMA) hanya bisa mengases
apa yang didaftarkan untuk persetujuan, yang nantinya akan
menghasilkan data-data yang ditulis dalam summary of product
characteristic (label)
 Jika benefit/risk-ratio positif :
 akan disetujui oleh badan berwenang
 diterbitkan teks summary of product characteristic (label)
yang disetujui
 diterbitkan informasi untuk pasien
 Drug Development Process

Cost : US $ 800 million to US $ 1.7 billion

Time-line of drug discovery
Bisakah suatu obat off-label dijadikan first-line
therapy dalam guideline?

 Bisa saja, selama terbukti efikasinya dalam uji klinik

yang dapat diterima dan terpercaya
 Contoh :
 Amitriptilin dan trisikilik antidepresan lain 
menjadi first-line therapy untuk nyeri neuropatik
dalam guideline (Dworkin et al., Pain 132 (2007) 237–
251)
 Aspirin untuk profilaksis penyakit koroner pada
pasien diabetes (Pignon M, et al, Diabetes Care June
2010 vol. 33 no. 6 1395-1402)
 dll
Jika efikasi terbukti, mengapa tidak diajukan
pendaftaran untuk indikasi tersebut?

Dari aspek industri farmasi:

melakukan uji klinik dan pendaftaran untuk suatu indikasi

atau kategori baru suatu obat yang sudah ada merupakan
proses panjang, mahal dan tidak selalu menguntungkan
secara finansial

Badan otoritas (BPOM/FDA/EMA) tidak berwenang

mengurus praktek peresepan oleh dokter  tidak bisa
mengatur obat apa yang akan diresepkan oleh dokter
Apa alasan dokter menggunakan obat off-label?

Dari aspek praktek medis:

 Praktek medis merupakan proses yang cepat dan kadang
memerlukan terapi individual untuk karakteristik pasien
tertentu, misal jenis kanker tertentu, sementara belum ada
on-label untuk jenis kanker tersebut
 Pada pasien dengan kondisi khusus atau penyakit yang
jarang kadang tidak tersedia obat on-label yang sesuai
dengan kebutuhan pasien
 Obat sudah masuk dalam protokol dan treatment guideline
yang disusun berdasarkan literatur medis meskipun masih
off-label
 obat-obat tertentu sudah diteliti dan ada dukungan bukti
walaupun belum didaftarkan untuk indikasi tersebut
 Pasien tidak berespon terhadap obat on label yang tersedia
Bagaimana aspek legalitasnya?

 Peresepan off-label di Indonesia (termasuk di USA) tidak diatur secara

hukum  boleh
 Namun industri tidak boleh mempromosikan obat off-label
 Penggunaan obat secara off-label harus mendasarkan pada clinical
evidence dan sesuai dengan protokol terapi/guideline yang berlaku
 Contoh peraturan di Belanda (2007) :
“Prescribing of drugs outside the official indications as found in the SPC
is only allowed when standards or protocols are developed within the
specific group of doctors. When these protocols are in the process of
preparation the prescribing physician should contact the pharmacist”.
 Peresepan off-label boleh dilakukan jika :
 Tidak tersedia alternatifnya yang on-label
 Manfaat klinisnya terbukti berdasarkan evidence yg tersedia
 Mengacu guideline
 Pasien menyetujui dengan menandatangani informed consent
Kesimpulan:
 Bila dibandingkan dengan oksitosin untuk tujuan
induksi persalinan, preparat jeli dinoproston
intravaginal sama efektifnya dengan oksitosin tapi
kurang begitu menimbulkan perdarahan pospartum.
 Meskipun prostaglandin yang diberikan scr topikal
merupakan preparat yg umumnya aman, harus
diingat dan diinformasikan efek samping dan bahaya
yg ditimbulkan mempercepat induksi persalinan dan
mengurangi kebutuhan pemberian oksitosin. Terlebih
jika prostaglandin diberikan utk tatalaksana
perdarahan.
 3. ALKALOID ERGOT
 Keracunan ergot dapat menyebabkan →
ABORTUS.
Berdasarkan efek dan strutur kimianya
Alkaloid Ergot terbagi atas :
 1.Alkaloid Asam Amino (Ergotamin)

 2.Derivat Dihidro Alkaloid Asam Amino

(Dihidro Ergotamin)
 3.Alkaloid Amin (Ergonovin/Ergometrin)
Farmakokinetik
 Dosis efektif diberikan secara IM adalah
1/10 dosis peroral, tapi absorbsi lambat,
sekitar 20 menit.
 Dosis IV adalah ½ IM, efek diperoleh
dalam waktu 5 menit.
 Eksresi 90% melewati empedu
 Sebagian kecil obat yang tidak di
metabolisme di eksresikan melalui urine
dan fases
 Farmakodinamik
Pada Uterus :
 Semua alkaloid ergot meningkatkan kontraksi uterus.
 Efeknya sebanding dengan dosis yang diberikan.
 Pada pemberian dosis yang sangat besar dapat menyebabkan robeknya
uterus yang akan menyebabkan kematian ibu dan janin.
 Kepekaan uterus terhadap alkaloid ergot bervariasi tergantung maturitas
uterus dan umur kehamilan.
 Sediaan ergot yang paling kuat terhadap uterus adalah ergonovin.
 Ergonovin lebih kuat dari ergotamin, mulai kerja lebih cepat, toksisitas lebih
kecil dan dapat juga diberikan secara oral  lebih banyak digunakan.
 Ergotamine dan alkaloid lainnya mengakibatkan vasokontriksi dan merusak
endotel kapiler
 Ergotamine efektif mengurang gejala migren melalui pengurangan amplitudo
pulsasi arteri karotis eksterna, dan terjadi pengurangan darah arteri basiler
Indikasi
1. Indikasi oksitosik
 Induksi partus aterm
 Mengontrol perdarahan dan atoni uteri
pasca persalinan
 Merangsang kontraksi uterus
 Induksi abortus terapeutik
 Uji oksitosin
 Menghilangkan pembengkakan payudara
2. Pengobatan migren
Kontraidikasi
 Penderita sepsis
 Penyakit pembuluh darah :arteritis,
koroner, trombofleblitis
 Wanita hamil
 Efek samping
 Alkaloid ergot sangat toksik
 Ergotamine merupakan alkaloid yang sangat
toksik
 Dosis besar dapat manyebakan mual, diare,
gatal, kulit dingin, nadi lemah dan cepat, bingung
dan tidak sadar
 Keracunan dapat terjadi pada dosis 26 mg
peroral selama beberapa hari atau 0,5-1,5 mg
parenteral
 Toksisita ergonovin ¼ dari alkaloid asam amino
Terapi ergotisme
 Penghentian pengobatan
 Pemberian terapi simptomatis
 Atropine atau antiemetic gol
fenotiazin untuk menghilangkan
mual dan muntah
 Kalsium gulkonat untuk
menghilankan rasa nyeri
Bentuk sediaan
 Ergotamin tartrat : tablet oral 1 mg, tablet
sublingual 2 mg, lar obat suntik 0,5 mg/ml
dalam ampul 1 ml.
 Ergonovin maleat : suntikan 0,2 mg/ml,
tablet 0,2 mg, disimpan pada suhu dingin
 Metilergonovin maleat (methergin) : ampul
0,2 mg/ml, tablet oral 0,2 mg
 Metisergid maleat : tablet oral 2 mg.
 Ergotamin tartrat : 1 atau 2 mg + 100 mg
kafein.
 Ergometrin Maleat
 Indikasi :
Pencegahan dan penghentian perdarahan akut pascasalin
(postpartum/ pascaabortus).
 KI :
Kelainan paru, penyakit jantung berat / veskuler (hipertensi berat,
eklamsia, pre-eklamsia, migrain). Jika terdpt gejala sepsis,
gangguan fungsi renal/ginjal atau hepatik sensitivitas thd
ergometrin menigkat, wanita hamil.
 ES :
Kontraksi uterus, diare, mual, muntah, vasokonstriksi, inhibisi
produksi prolaktin (utk ASI), sakit kepala, pusing, nyeri dada, nyeri
perut, palpitasi, hipertensi, udem paru, efek pada neonatus
(hipertermia, ketegangan otot, masalah respirasi dan konvulsi),
hipersensitifitas.
 Dosis :
Untuk mencegah perdarahan pascasalin : 500 mcg 3x sehari
selama tiga hari intra muscular.
 Interaksi :
Hipokalsemia. Nikotin, preparat oksitosik lain, obat
anastesi umum, beta bloker, eritrmisin memperkuat
kerja ergometrin.
 Ergometrin mengurangi angka mortalitas maternal

karena perdarahan postpartum. Akan tetapi,

penggunaan alkaloid ergot berbahaya (KI) digunakan
untuk induksi dan penguatan persalinan.
 Ergometrin dapat diberikan IM atau peroral.

 Penyimpanan : lemari es
Contoh obatnya yaituuu

 Ergometrin meleat
 Ergometrin meleat dengan
oksitosin
 oksitosin
Kombinasi Oksitosin dengan
Ergometrin.
 Ergometrin bekerja pada regio
internal miometrium,
sedangkan
 Oksitosin dan Prostaglandin
pada regio eksternal
miometrium
 KESIMPULAN : kala-tiga persalinan
dan perdarahan pospartum
 Rencana tatalaksana sebaiknya dibicarakan disertai informasi kepada ibu hamil terkait pilihan
farmakologis dan efek samping.
 Resiko perdarahan pospartum berkurang ±40% lewat tatalaksana pemberian obat golongan oksitosik
pada kala-tiga persalinan.
 Penelitian pemberian oksotosin tunggal Vs oksitosin+ergometrin : oksitosin (5 atau 10 unit) tunggal
scr signifikan mengurangi gejala mual, muntah, sakit kepala, perspirasi, sesak nafas, nyeri dada,
kenaikan TD, serta bradikardi. Dan pemberian oksitosin tunggal sama efektifnya mencegah kehilangan
darah >1L.
 OKSITOSIN : obat pilihan penangan profilaksis perdarahan post-partum, sementara ERGOMETRIN
hanya boleh digunakan jika pemberian oksitosin tidak efektif (hanya untuk kasus beresiko tinggi).
 BNF (2000), merekekomendasikan ergometrin 500mcg + 5 unit oksitosin via IM disertai skrining dan
pemantauan. Sebaliknya jika oksitosin dpt disuntikkan pospartum pada sebagian besar persalinan
normal.
 Jika tdk tersedia lemari es untuk menyimpan oksitosin, ergometrin maka tablet misoprostol menjadi
pilihan (oksitosik tradisional).
 Penggunaan ergometrin, ibu perlu bantuan tambahan, pemahaman dan dukungan dalam memulai
dan melanjutkan pemberian ASI kpd bayi, khususnya jika ibu juga mendapatkan antiemetik dan
alagesik yang menimbulkan sedasi.
 Dalam peristiwa perdarahan postpartum, BNF (2000)
merekomendasikan pemberian oksitosin (5 unit)
lewat penyuntikan IV scr perlahan-lahan, kalau perlu
diikuti pemberian infus 5-20 unit oksitosin dlm 500 ml
larutan glukosa 5%.
 Ergometrin tunggal atau dikombinasikan dg oksitosin,
merupakan preparat alternatif asalkan kemungkinan
adanya pre-eklamsia/hipertensi sudah dapat
disingkirkan.
 Carboprost umumnya hanya diberikan pada
perdarahan yang hebat.
 B. PELEMAS UTERUS / TOKOLITIK
 Obat tokolitik :
Obat yang dapat menurunkan kontraktilitas (relaksan)
uterus
 Bbrp golongan obat bersifat tokolitik:
 Agonis adrenoreseptor beta2 (ex. Ritordin)

 Magnesium sulfat

 Calcium Canal Blocker (nifedifin)

 Inhibitor sintetase prostaglandin (indometasin,

sulindac)
 Antagonis oksitosin (ex. Atosiban)

 Alkohol dan

 Gliserol trinitat
1. Ritodrin Hidroklorida
(agonisadrenoreseptor beta2)
 Indikasi :
Persalinan prematur tanpa komplikasi.
 KI :
Penyakit jantung, eklampsia, preeklampsia, infeksi.
 ES :
Mual, muntah, berkeringat, tremor, hipotensi
 Dosis :
Dosis awal 50 mcg/menit, infus dipercepat
bertahap sampai 150-350 mcg/menit.
 Perangsang Adrenoreseptor – β2 dapat
menimbulkan relaksasi miometrium dan
digunakan pada beberapa kasus dalam usaha
mencegah persalinan prematur.
 Tujuannya hanya menunda persalinan selama 48
jam sehingga cukup waktu untuk memberikan
terapi kortikosteroid guna pematangan janin.
 Obat ini diindikasikan dalam pencegahan
persalinan prematur tanpa komplikasi dengan
usia kehamilan 24-33 minggu.
 Tidak boleh digunakan terlalu lama karena resiko
terhadap ibu meningkat setelah 48 jam
penggunaan dan tidak ada bukti kemanfaatan
pada terapi lebih lanjut.
 2. Nifedipin (Ca-Canal Blocker)
 Lebih banyak digunakan untuk tokolitik daripada untuk hipertensi.
 Nifedifin lebih cocok dibandingkan ritordin bagi ibu hamil yang
menderita DIABETES.
 ES :
Hipotensi dan iskemia, edema paru, vasodilatasi, ggn lambung,
SSP, hipersensitifitas, pemberian ASI (hindari nifedifin saat
laktasi)
 KI :
Nyeri dada, palpitasi, infark miokard, penghentian obat ini
bertahap
 Interaksi :
Obat antihipertensi lain ex. Mg sulfat, alpa-bloker (labetolol) 
menyebabkan hipotensi
 Penimpanan : kedap dan tehindar cahaya langsung
3. Atosiban
 Pembatasan penggunaan sama seperti
tokolitik lain (48 jam).
 ES :
Muntah, hipertensi, sakit kepala,
hiperglikemia.
 4. Kortikosteroid
 Preparat kortikosteroid dpt mengurangi insiden sindrom gawat
nafas neonatus (maturasi paru-paru janin misal pd usia kehamilan
<34 week), perdarahan intraventikuler, dan kematian neonatus.
Contoh : betametason, deksametason.
 Pemberian : 4x 6mg via IM setiap 12 jam sekali harus dimulai
sedapat mungin 24 jam sebelum melahirkan.
 ES:

Ggn kardiovaskuler, metabolik (hiperglikemia), SSP

 Interaksi :
Asupan natrium tinggi (retensi cairan); Ritodrin bersama
kortikosteroid (edema paru); Agonis adrenoreseptor beta2 bersama
kortikosteroid (hipokalemia).
5. MgSO4
KESIMPULAN: Obat-2 tokolitik
 Obat tokolitik paling banyak digunakan
adalah ritordin, tapi terbutalin dan salbutamol
memiliki kerja serupa.
 Obat ini dapat diberikan IV pada situasi akut
utk menghambat persalinan prematur, dan
kemudian pemberiannya dilanjutkan 12-48
jam sesudah kontraksi uterus berhenti.
 Preparat tokolitik alternatif: nifedipin, Mg
sulfat (perhatikan ES kardiovaskuler)
Dari aspek farmakodinamik, mengapa obat bisa
memiliki banyak indikasi ?

 Obat umumnya bekerja pada suatu reseptor/target aksi tertentu

dengan jenis ikatan tertentu  namun tidak selalu spesifik.
 Suatu obat bisa bekerja pada beberapa target aksi, misal :
obat antihistamin bisa mengikat reseptor histamin
maupun asetilkolin  efek antihistamin dan anti kolinergik
 Sebaliknya, suatu reseptor/target aksi bisa berada pada
berbagai organ, sehingga bisa mempengaruhi kerja beberapa
organ menghasilkan efek yang berbeda.
 Contoh : reseptor beta2 adrenergik berada di otot bronkus dan
di otot uterus  agonis beta2 dapat menjadi Bronkodilator
dan obat TOKOLITIK.
Reseptor beta adrenergik-2

 Bronkus, uterus, arteriol pada otot rangka, otot

polos  relaksasi bronkus, tocolysis
Semoga diberi
kemudahan
dan
Sukses
NO NAMA/KELOMPO DOSIS DAN INDIKASI RESIKO KONTRAINDIKASI INTERAKSI KETERANGAN
K OBAT HAMIL MENYUSUI PENTING LAINNYA
1 ERGOMETRIN Dosis : Menyebabkan aborsi Data terbatas Kehamilan, kala satu dan - Efek farmakodinamik:
MELEAT IM: 200-500 µg (obat ampul mengenai ibu kala dua persalinan, Menyebabkan kontraksi
(zat seperti dapat diberikan melalui oral yang menyusui, seperti pada sintometrin, otot polos uterus,
oksitosik) ketika tidak ada spuit dan tetapiu hipertensi, menghasilkan kontraksi
jarum, tetapi hal ini sangat dianggap cukup hipersensitivitas uterus yang kontinu,
jarang dilakukan dan tidak aman dan terhadap ergometrin, berbeda dengan
dianjurkan, efektif dalam 10 disekresikan yaitu ergotisme kontraksi fisiologis
menit menurut BNF) kedalam ASI sebelumnya berirama yang
dihasilkan oleh
Indikasi : oksitosin. Obat ini
Hemoragi pascapartum menyebabkan
(jarang digunakan) vasokontriksi pembuluh
darah perifer, tetapi
dapat mempengaruhi
pembuluh darah besar.

2 Ergometrin meleat Dosis :
dengan oksitosin Satu ampul: ergometrin 500
(oksitosik) µg + 5 unit oksitosin dalam 1
ml
Indikasi :
Mempercepat pelahiran
plasenta, mengendalikan
hemoragi
Menyebabkan kontraksi Seperti Preeklamsia, kerusakan - Efek samping :
uterus kontinu dan ergometrin ginjal, persalinan kala Mual, muntah, sakit
restriksi aliran plasenta, satu dan kala dua, kepala, pusing, tinitus,
menyebabkan janin penyakit hati, jantung, nyeri dada, palpitasi,
kekurangan oksigen. atau paru, reaksi vasokontriksi, infark
Jika diberikan ke merugikan sebelumnya. miokardium, edema
neonatus secara tidak paru, stroke.
sengaja menyebabkan
kegagalan multi organ Efek farmakodinamik:
yang serius dan Mengombinasikan
kemungkinan fatal. oksitosik kerja kontinu
ergometrin dengan
oksitosin kerja cepat
pada otot polos uterus
untuk mempercepat
pelepasan plasenta dan
mengendalikan
perdarahan dari tempat
penempelan plasenta
diuterus setelah
pelahiran.
3 Oksitosin Dosis : Gawat janin, Dianggap Tidak diberikan dalam 6 jam Anastesis- Efek samping :
(oksitosik) Sesuai protokol asfiksia, IUD aman setelah pemberian prostaglandin, dapat Spasme uterus,
(kematian ketuban utuh, kontraksi uterus memperkua hiperstimulasi uteru,
Indikasi : bayi dalam hipertonik, obstruksi mekanis t efek antidiuretik
Augmentasi/induksi uterus), pada pelahiran, gawat janin jika hipotensi menyebabkan
persalinan, kontrol infusi pada pelahiran pervagina tidak dan dapat intoksikasi air,
hemoragi persalinan dianjurkan, inersia uterus menyebabk hipermatremia, mual
pascapartum dihubungkan resistan oksitosin, plasenta an aritmia, muntah, ruam,
dengan previa, vena previa, abrupsio efek anafilaksis, abrupsio
ikterus plasenta, prolaps atau presentasi oksitosik plasenta, emboli cairan
neonatus tali pusat, preeklamsia berat, dapat amnion singkirkan
penyakit kardiovaskular, berkurang diagnosis sebelum
kewaspadaan pada gran Prostaglandi memulai terapi.
multipara atau jika ada n- efek
predisposisi ruptur uterus, uterotonik Efek farmakologi :
polihidramnion, pada kasus menguat. Bentuk sinteti hormon
kematian bayi dalam uterus atau oksitosin. Obat ini
ketuban yang terwarnai memiliki efek stimulasi
mekonium, hindari persalinan pada otot polos
tumultus karena dapat ueterus, terutama di
menyebabkan emboli cairan akhir kehamilan,
amnion. selama persalinan dan
pasca pelahiran , dan
pada puerperium
ketika reseptosr di
miometrium
meningkat. Pada dosis
rendah dapat
menyebabkan
kontraksi berirama,
tetapi pada dosis
tinggi dapat
menyebabkan
kontraksi hipertonik
yang kontinu.
4 Gemeprost Dosis : Menyebabk N/A Penyakit obstruksi jalan Oksitosik- Efek samping :
(prostagla Bergantung pada an aborsi napas kronis, insufiensi meningkat Perdarahan
ndin) tahap kehamilan kardiovaskular,peningkatan kan efek pervagina, nyeri
dan indikasi tekanan intraokular, uterotonik uterus, mual,
servisitis,vaginitis, muntah, diare, sakit
Indikasi: kewaspadaan harus di kepala, flushing,
Digunakan untuk terapkan pada pasien yang menggigil, pusing,
pematangan pernah menjalani kelemahan otot,
serviks selama pembedahan uterus sakit punggung,
terminasi dipsnea, nyeri dada,
terapeutik. pireksia ringan,
ruptur uterus,
terutama dengan
LSCS sebelumnya,
gran multipara.

Efek farkodinamik:
Prostaglandin seri
E1 yang
menyebabkan
kontraksi dan
pelunakan uterus,
serta penurunan
resistensi jaringan
serviks. Obat ini
juga menekan
aliran darah
plasenta dan uterus
akibat kontraksi
uterus.
5 Dinoprosto Dosis : Menyebabkan Dianggap Sensivitas sebelumnya, Oksitosik- Efek samping :
n PERHATIAN- gel atau aborsi. cukup aman, diproposisi kepala- efek Mual, muntah,diare,
(prostaglan pesarium (jarang Pemajanan tetapi dengan panggul, pecah ketuban, uterotonik kontraksi uterus terlalu
din) digunakan-tablet pada kulit data yang seksio sesaria atau meningkat kuat, overdosis
prostin E2. janin didalam sangat pembedahan uterus menyebabkan ruptur
Tergantung pada uterus terbatas sebelumnya, infeksi uterus, emboli cairan
paritas, protokol menyebabkan mengenai panggul yang tidak amnion atau emboli
lokal, dan skala abnormalitas akibat terobati, granmultipara, paru, abrupsio plasenta,
bishop DJJ dan pemberian gawat janin, hindari hipotensi maternal,
Diulang setiap 6 jam menjadi obat ini pada pada senvisitis atau bronko spasme, demam,
Dosis maksimum faktor ibu menyusui. vaginitis, penyakit sakit punggung, dilatasi
mengacu pada prediposisi jantung, paru, hati dan serviks yang cepat,
jumlah yang ikterus ginjal aktif. Plasenta hiperkontraktilitas
diberikan pada setiap neonatus. previa, perdarahan dengan atau tanpa
usaha menginduksi pervaginam yang tidak gawat janin, skor apgar
persalinan, bukan diketahui penyebabnya. rendah, henti jantung,
pada setiap dosis PERHATIAN:asma, lahir mati, kematian
yang diberikan kerusakan jantung, hati janin.
Dosis maksimum, atau ginjal, hipertensi, Gejala vagina: hangat,
gel=3 mg (4 mg riwayat epilepsi, iritasi, nyeri
untuk primi para jaringan parut uterus. setelahpemberian obat,
yang keadaannya flushing, berkeringat,
memburuk) sakit kepala, pusing,
Dosis maksimal, pireksia sementara.
tablet =6 mg pada
primipara, untuk Efek farmakodinamik:
multipara dosis lebih Prostaglandin seri E2
kecil yang menginduksi
kontraksi miometrium
Indikasi : dan meningkatkan
Induksi persalinan- pematangan serviks.
pematangan serviks
untuk persalinan
Terimakasih