Pasuruan,…........................

2019

Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Pasuruan
Hal : Lamaran Calon Pegawai Negeri Sipil Di
Daerah di Lingkungan Pemerintah PASURUAN
Kabupaten Pasuruan

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................................................................(Sesuai Ijazah)
Tempat/tanggal lahir : ................................................................................(Sesuai Ijazah)
Pendidikan dan Jurusan : ........................................................................................................
Alamat Rumah : ........................................................................................................
No. Telp. Rumah /HP : .........................................../HP : ....................................................
Pekerjaan yang dilamar *)
Jabatan : ........................................................................................................
Nama Jabatan : .........................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati Pasuruan untuk dapatnya diterima sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pasuruan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan (unggah) :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli (atau surat keterangan telah melakukan rekaman kependudukan
yagn dilakukan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil);
2. Pas Foto rasio 3:4 berwarna latar belakang merah;
3. Ijazah Asli;
4. Transkrip Nilai Asli;
5. Bukti akreditasi Program Studi pada saat lulus;
6. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi (tambahan untuk pelamar Formasi Khusus Cumlaude);
7. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya (tambahan untuk pelamar tenaga kesehatan);
8. Sertifikat Pendidik yang Linier yang dikeluarkan oleh Kemendikbud/ Kemenristek Dikti/ Kemenag
(tambahan untuk pelamar guru bagi yang sudah memiliki)
9. Surat Keterangan Disabilitas (tambahan untuk pelamar disabilitas)
10. Dokumen lainnya yang dipersyaratkan.

Demikian permohonan saya, atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
Rp. 6.000.-

(..............................................)