Anda di halaman 1dari 17

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

ITEKES BALI

Nama Mahasiswa : ……………………………………….


NIM : ……………………………………….
Nama panti : ………………………………………..
Alamat panti : ………………………………………..
TanggalPengkajian : ………………………………………..

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Nama : Tn.K
JenisKelamin :Laki-Laki
Umur : 68 Tahun
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Memelihara sapi dan mengurus kebun
Alamat rumah : Gianyar
Tanggal pengkajian : 7 November 2019

II. KELUHAN UTAMA


Nyeri Pada Perut

III. RIWAYAT KESEHATAN


a. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan yang dirasakan saat ini
Pasien mengeluh nyeri pada perut dari kemarin (6 November 2019).
Penyakit ini telah diderita pasien sejak 3 tahun yang lalu, pasien kerap
kali merasakan ketidaknyamanan dan nyeri ketika ia telat makan akibat
asam lambung pasien meningkat. Ia juga mengatakan bahwa mengalami
kesulitan untuk tidur karena nyerinya sampai ulu hati, nyeri seperti
ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 3. Sakit hilang timbul dan kadang
muncul pada malam hari. Pasien mengatakan ia mengalami kesulitan tidur
pada malam hari dan jarang tidur pada siang hari.
b. Masalah kesehatan sebelumnya
3 tahun yang lalu pasien mengalami penyakit gastritis

Genogram

Keterangan :

: laki-laki

: Perempuan

: meninggal

: HewanPeliharaan

: pasien

IV. KEBIASAAN SEHARI – HARI


a. Biologis
1. Polamakan
Polamakapasientidakteraturyaitukadang 2 kali atau3kali
seharikarenakadanglupauntukmakankarenasibukmengurusternakdanke
bunnya.
2. Pola minum
Pasien minum 7-8 gelas air mineral sehari
3. Pola tidur
Pasien jarangtidur pada siang hari karena mengurus ternak dan kebun.
Pasien mengatakan susah tidur pada malam hari karena merasa mual
dan nyeri di ulu hati.(P: asam lambung yang meningkat, Q: tertusuk-
tusuk, R: kuadran 2 sampai ulu hati, S: 3, T: malam hari menjelang
tidur)
4. Pola eliminasi (BAB/BAK)
Pasien tidak memiliki keluahan saat BAB/BAK.
BAB : pasien mengatakan1x sehari, konsistensi feses lunak, pasien
mengatakan tidak mengejan keras saat BAB, warna coklat tanpa
adanya lender atau darah.
BAK : pasien mengatakan BAK kurang lebih 3x sehari,warna kuning
jernih
5. Aktivitassehari – hari
Aktivitas (ADL) 0 1 2 3 4
Makan V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilisasi ditempat tidur V
Mobilisasi berpindah V
Berias V
ROM V
Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Membutuhkan alat bantu
2 : Membutuhkan pengawasan orang
3 : membutuhkan bantuan orang lain
4 :Ketergantungantotal
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……

6. Rekreasi
Pasien mengatakan apabila ada waktu luang, pasien hanya duduk-
duduk di teras depan rumah mengorol dengan keluarganya.

7. Indeks KATZ :
Indek Keterangan
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.
C Mandiri, kecualimandi, dansatulagifungsi yang lain.
D Mandiri, kecualimandi, berpakaiandansatulagifungsi yang lain.
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu
F Mandiri, kecualimandi, berpakaian, ke toilet,
berpindahdansatufungsi yang lain.
G Ketergantunganuntukenamfungsitersebut
Lain - Ketergantunganpadasedikitnyaduafungsi,
lain tetapitidakdapatdiklasifikasisebagai C, D, E, F dan G
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………
b. Psikologis
1. Mental (SPMSQ/ MMSE)
Short Portabel Mental Status Questionaire (SPMSQ)
Skore
N0 Pertanyaan
+ -
v 1. Tanggal berapa hari ini?
v 2. Hari apa sekarang ini?
v 3. Apa nama tempat ini?
4. Berapa nomer telepon anda?
v 4a. Dimana alamat anda? Tanyakan hanya klien tidak
mempunyai telepon
v 5 Berapa umur anda?
v 6 Kapan anda lahir?
v 7 Siapa presiden indonesia sekarang?
v 8 Siapa presiden sebelumnya?
v 9 Siapa nama kecil ibu anda?
v 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
Jumlah kesalahan total = 3
Penilaian SPMSQ :
 Kesalahan 8 - 10 fungsi intelektual berat
 Kesalahan 5 – 7 fungsi intelektual sedang
 Kesalahan 3 - 4 fungsi intelektual ringan
 Kesalahan 0 - 2 fungsi intelektual utuh
 Penilaian skor klien 8 = fungsi intelektual berat
Kesalahan 3 : Fungsi Intelektual ringan

Depresi (Beek/ Yesavage)


Penilaian dengan menggunakan skala Depresi Beck
No Uraian Depresi Beck Skore
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasabahwa masa depan saya adalahsia-sia dan
sesuatutidakdapatmembaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang
kedepan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pasimis atau kecil hati tentang masa depan
C.Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagi seseorang (orang
tua, suami, Istri)
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat
saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari
waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai
membahayakan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai
membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
tidak perduli pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
tidak sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minta pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanet
dalam penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada
sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan
sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

Penilaian:
 0-4 = Derpresi tidak ada atau minimal
 5-7= Depresi ringan
 8-15= Depresi sedang
 >15 =depresi berat
Skor 5 : Depresi Ringan
2. Keadaanemosi
Pasien mengatakan ia tergolong orang yang tenang dan mampu untuk
mengendalikan emosinya ketika masalah datang ia selalu mencoba
untuk berfikir positif dan selalu yakin ia mampu menyelesaikan
masalah tersebut
3. Konsepdiri
Identitas diri :
Klien dapat menyebutkan nama, alamat dan umurnya
Gambaran diri :
Visual klien kulit keriput, dengan postur tubuh kurus dan bungkuk
(kifosis) dan rambut kepala tipis dan beruban. Klien memiliki
kumis
Ideal diri :
Ingin melihat cucu sukses dan lulus sekolah dengan baik
Peran diri :
Sebagai kakek, mertua, orang tua
Harga diri :
Klien merasa dihargai oleh keluarga

4. APGAR Gerontik
APGAR Gerontik
No Fungsi Uraian Skore
1 Saya puas bahwa dapat kembali pada Gerontik 1
Adaptasi saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara Gerontik saya 1
Hubungan membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa Gerontik saya menerima dan 0
Pertumbuhan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas atau arah baru.
4 Saya puas dengan cara Gerontik saya 1
mengespresikan afek dan berespon terhadap
Afeksi
emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan 1
Pemecahan
saya menyediakan waktu bersama-sama
Keterangan :
Skor 2 jika selalu
Skor 1 jika kadang-kadang
Skor 0 jika hampir tidak pernah

Penjelasan : pasien kurang ber-sosialisasidengan orang


selainkeluarganyadirumah
1. Dukungan Keluarga
Pasien mengatakan ia memiliki dukungan dari seluruh keluarga
2. Hubungan dengan Gerontik
Pasien mengatakan karena jarangnya bersosialisasi dengan teman
seumurannya sehingga hanya sebatas mengenal dan tegur sapa
3. Hubungan dengan orang lain
Hubungan dengan orang sekitar baik-baik saja namun interaksi yang
kurang dilakukan
c. Spiritual
1. Pelaksanaan ibadah
Pasien melakukan persembahyangan di pura pada hari keagamaan
bersama keluarga, pasien bersembahyang dirumah 1x setap hari
2. Keyakinantentangkesehatan
Pasien mengatakan bahwa ia yakin iaakan selalu sehat jika diamakan
dengan teratur

Pemeriksaan Fisik
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umun : Sadar
2. GCS : V5 M 6 E4
3. Tingkat kesedaran: Compos mentis / Apatis / Somnolen / Supor /
Coma
4. Suhu : 36,7oC Nadi : 88 x/menit
Tekanan Darah : 140/90 mmHg RR :20 x/menit
Tinggi Badan : 160 cm Berat BB : 50 Kg
IMT : 19,5 (Normal: 18,5-22,9)

5. Kepala (rambut)
Kulit kepala tampak bersih, tidak ada benjolan dan kemerahan,
rambut pasien tipis dan beruban, rambut klien lurus dan tersisir rapi

6. Mata, telinga, hidung dan mulut


-Pasien mengeluhkan mata sering perih karena terkena debu selama
bekerja di kebun
- Saat pengkajian mata pasien terlihat sayu
-Telinga pasien tampak bersih, tidak ada kemerahan dan lesi, tetapi
pendengaran pasien sudah berkurang
-Hidung pasien tampak bersih dan penciuman masih berfungsi dengan
baik
7. Leher
Leher pasien tampak bersih dan simetris, tidak ditemukan benjolan
maupun lesi
8. Dada dan punggung
-Dada tampak simeris antara kiri dan kanan, tidak tampak adanya lesi,
tidak ada benjolan dan kemerahan
- Payudara simetris
-Suara napas pasien vesikuler dan regular, tidak ada suara napas
tambahan pada area paru
- Tidak ada retraksi dinding dada
- Tidak ada nyeri tekan
- Pasien bungkuk (kifosis)
9. Abdomen
-Tidak ada benjolan,kemerahan dan lesi
-Ada nyeri tekan.(P: asamlambung yang meningkat, Q: tertusuk-
tusuk, R: kuadran 2 sampai ulu hati, S: 3, T: malam hari menjelang
tidur)

-Bisingusus :15x/mnt

10. Ekstrimitasatasdanbawah
Atas : - Kulittidak di temukankemerahan, benjolandanlesi
-Tidakadanyeritekan
Bawah : - Kulittidakditemukankemerahan, benjolandanlesi
-Tidakadanyeritekan

5 5
5 5

11. Kulit
Kulitpasientampakbersih, warnasawomatang, turgor kulitberkurang,
kulitkering, tidakadakemerahandanlesi
12. Genitalia
-
d. Keadaanlingkungan
Keadaanlingkunganbersih, sedikitberisikkarenarumahpinggirjalan

V. INFORMASI/DATA PENUNJANG
………………………
ANALISA DATA

DATA MASALAH ETIOLOGI


Ds : Iritasi mukosa Infeksi mukosa
- Pasien mengeluh nyeri lambung lambung
pada perut dari kemarin
(6 November 2019) Gangguan difus
P : nyeri ketika ia telat barier mukosa
makan akibat asam
lambung pasien meningkat Peningkatan
Q : pasien mengatakan asam lambung
nyerinya seperti tertusuk-
tusuk Iritasi mukosa
R : lokasi nyeri pada perut lambung
sampai ke ulu hati
S : skala nyeri : 3 Peradangan
T : Nyeri yang disakan mukosa lambung
hilang timbul dan kadang
muncul pada malam hari Nyeri akut
menjelang tidur
- Pasien mengatakan
mengalami kesulitan
untuk tidur karena
nyerinya sampai ulu
hati
DO :
Suhu : 36,5 oC
Nadi : 88 x/menit
TD : 140/90 mmHg
RR :20 x/menit
TB : 160 cm
BB : 50 Kg
- Pasien Tampak tidak
nyaman karena nyeri
pada ulu hatinya

DS : Nyeri ulu ati akibat Peningkatan


- Pasien mengatakan asam lambung asam lambung
mengalami kesulitan
untuk tidur karena Iritasi mukosa
nyerinya sampai ulu lambung
hati
- Pasien jarang tidur Nyeri pada ulu
pada siang hari karena ati
mengurus ternak dan
kebun. Gelisah
- Pasien mengatakan
susah tidur pada malam Gangguan pola
hari (5-6 jam) tidur
- Pasien mengatakan ia
mengalami kesulitan
tidur pada malam hari
dan jarang tidur pada
siang hari
DO :
- Pasien terlihat lelah
- Mata pasien terlihat
sayu

PRIORITAS MASALAH (DIAGNOSA KEPERAWTAN / MASALAH


KOLABORASI)
Nyeri akut berhubungan dengan iritasi membran mukosa

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :
Wisma :
Dx.
No Tujuan&KriteriaHasil Intervensi Rasional
Keperawatan
Nyeri Akut Setelah dilakukan NIC - Membantu dalam
kunjungan selama …x Pain menentukan
kunjungan diharapkan Management kebutuhan
nyeri klien berkurang  Lakukan manajemen nyeri
dengan kriteria hasil : pengkajian dan kefektifan
1. Mampu nyeri secara program Kk
mengontrol nyeri komprehensif - Memfokuskan
2. Melaporkan termasuk kembali
bahwa nyeri berkurang lokasi, perhatian,
3. Mampu karakteristik, memberikan
mengenali nyeri durasi,
stimulasi, dan
Menyatakan rasa nyaman frekuensi,
meningkatkan
setelah nyeri berkurang kualitas dan
rasa percaya diri
faktor
presipitasi dan perasaan
 Observasi sehat
reaksi non - Lingkungan yang
verbal dan nyaman dapat
ketidaknyaman
mengontrol nyeri
an
- Mengurangi
 Gunakan
ketegangan otot
teknik
yang mampu
komunikasi
terapeutik
menurunkan

untuk rangsangan nyeri.


mengetahui
pengalaman
nyeri pasien
 Bantu pasien
dan keluarga
untuk mencari
dan
menemukan
dukungan

 Kontrol
lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan
dan kebisingan

Ajarkan teknik
non farmakologis
(relaksasi dengan
teknik nafas
dalam dan senam
ergonimis

IMPLEMENTASI
Dx. Hari / Evaluasi Nama
No Implementasi
Keperawatan Tgl, Jam Respon &Paraf

EVALUASI

Dx. Hari / Nama


No Evaluasi
Keperawatan Tgl, Jam &Paraf
S;

O;

A;

P;