DATA S

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

TANGGAL JENS BERAT

No. No Kartu Keluarga ANAK KE- NAMA ANAK LAHIR KELAMIN BADAN
NIK (Nomor Induk (YYYYMM LAHIR
Kependudukan) DD) (Kg)
1 2 3 4 5 6 7 8
 DATA SASARAN BALITA

NO.TLP/H Cara Ukur

Tanggal
NAMA NIK AYAH P Orang ALAMAT RT RW Pengukuran BB (Kg) TB (cm)
ORANG Tua 1= terlent
TUA 2= berdiri
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 Vitamin A Vitamin A
Asi ekslusifIMD Februari Agustus
1=Ya 1=Ya 1=Ya 1=Ya
2= Tidak 2= Tidak 2= Tidak 2= Tidak
19 20 21 22
 DATA SASARAN IBU HAMIL

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

BB SEBELUM ALAMAT
No. No Kartu Keluarga NAMA RT RW
HAMIL
NIK (Nomor Induk
Kependudukan)
1 2 3 4 5 6 7 8
SASARAN IBU HAMIL

TTD (Tablet Jika Ya

TANGGAL TANGGAL KEHAMIL Tambah Darah) berapa
BB (Kg) TB (cm) LILA (cm) AN KE-
LAHIR PENGUKURAN butir TTD
1=Ya di dapat
2= Tidak
9 10 11 12 13 14 15 16