EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Dok :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :1
Kepala UPTD Puskesmas
Gogagoman
PEMERINTAH
KOTA
KOTAMOBAGU
SUKMAWATI, S.ST
NIP.196408281984122002
1. Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent yang sudah diisi oleh
pasien atau keluarga pasien.
2. Tujuan Mengevaluasi kelengkapan pengisisan format informed consent sesuai dengan format
informed consent yang berlaku di Puskesmas Gogagoman
3. Kebijakan Langkah-langkah Evaluasi informed consent wajib ssuai dengan langkah-langkah SPO ini
4. Referensi
5. Prosedur 1. Kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan tiap 6 bulan sekali oleh petugas yang
telah ditunjuk.
2. Petugas memastikan bahwa dokter atau perawat menjelaskan pada pasien dan keluarga
tentang tindakan yang akan dilakukan pada pasien secara jelas.
3. Petugas mencocokan lembar informed consent dengan buku rekam medis atau dengan
buku catatan tindakan dituang tindakan.
4. Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data isian, lembar informed consent,
diantaranya :
a. Nama dan umur pasien
b.Nama dan umur keluarga pasien
c. Alamat pasien
d.Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan dilakukan
f. Nomor identitas pasien dan keluarga
g.Tanggal,bulan dan tahun pembuatan surat pernyataan
h.Tanda tangan dokter yang merawat
i. Tanda tangan dan nama pasien/keluarga yang memberikan persetujuan
j. Tanda tangan dan nama terang saksi
5.Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam pengisian, petugas mencatat dan
 melaporkan sebagai hasil evaluasi informed consent
6. Unit Terkait Poliklinik umum
UGD
Poliklinik KIA
Poliklinik Gigi