RINGKASAN KEGIATAN

Dokumentasi keperawatan menggambarkan keadaan pasien,

mendokumentasikan asuhan keperawatan yang telah diberikan dan mendokumentasikan
asuhan keperawatan yang akan datang. Pendokumentasian menjadi media komunikasi
yang efektif antara profesi dalam satu tim pelayanan kesehatan. Pendokumentasian
asuhan keperawatan bukan hanya sekedar menuliskan sesuatu dalam lembar
dokumentasi, tetapi sebelum didokumentasikan harus dianalisi apa saja yang akan
didokumentasikan, bagaiamana penyusunan kalimatnya dan dimana tulisan tersebut
diletakkan (Rubbenfels & Scheffer, 1999 dalam Hariyati, 2007).
RSUD Sawerigading Kota Palopo di dapatkan data bahwa masih kurangnya
pengatahuan perawat tentang sistem pendokomentasian asuhan keperawatan yang baik
dan benar pada pasien di ruangan perawatan bangsal bedah RSUD Sawerigading Kota
Palopo.
Mitra pada kegiatan ini adalah direktur RSUD Sawerigading Kota Palopo
masalah yang menjadi prioritas adalah kurangnya pengetahuan perawat pada sistem
pendokomentasian asuhan keperawatan pada pasien ruangan bangsal bedah. Metode
yang pada kegiatan ini adalah penyuluhan dan teknik presentasi materi pada waktu yang
bersamaan.
Kegiatan ini dilaksanakan ruangan perawatan bangsal bedah RSUD
Sawerigading Kota Palopo pada tanggal 22 september 2019, setelah di evaluasi bahwa
setelah dilaksanakan kegiatan penyuluhan terjadi peningkatan pengetahuan perawat
tentang sistem pendokomentasian asuhan keperawatan pada pasien diruang perawatan
bangsal beda RSUD Sawerigading Kota Palopo.
Kata kunci : sistem pendokomentasian perawat, rumah sakit

1
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Analisis Situasi
Data dari RSUD Sawerigading Kota Palopo pada bulan mei 2019 jumlah
perawat yaitu 304 orang, jumlah perawat yang PNS 157 orang dan jumlah
perawat Non PNS 147 orang. Sedangkan jumlah perawat diruang perawatan
bedah anggrek 30 orang, Profesi Ners 13 orang , S1 sebanyak 11 orang, D3
sebanyak 6 orang.

B. Permasalahan Mitra
Adapaun masalah pada kegiatan ini yaitu kurangnya pengatahuan pada
perawat tentang sistem pendokomentasian asuhan keperawatan pada pasien di
ruang perawatan bedah.

2
 BAB II
SOLUSI DAN TARGET LUARAN

A. Solusi
Solusi yang di tawarkan pada masalah pada kegiatan ini yaitu
melaksanakan kegiatan penyuluhan tentang sistem pendokumentasian asuhan
keperawatan pada pasien ruang perawatan bangsal bedah RSUD Sawerigading
Kota Palopo

B. Target Luaran
Setelah dilakukan kegiatan penyuluhan diharapkan terjadi peningkatan
pengatahuan perawat tentang sistem pendokumentasian asuhan keperawatan
pada pasien diruangan perawatan bangsal bedah RSUD Sawerigading Kota
Palopo selain itu diharapkan juga terjadinya peningkatan kualitas
pendokumentasian perawat dalam membuat asuhan keperawatan.

3
 BAB III
METODE PELAKSAAN

A. Metode Pelaksanaa
Metode pelaksaan yang digunakan pada kegiatan kali ini yaitu dengan
menggunakan metode penyuluhan secara kelompok tentang sistem
pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien diruang perawatan bangsal
bedah RSUD Sawerigading Kota Palopo.

B. Tahap Kegiatan
Tahap kegiatan yang dilaksanakan pada penyuluhan tentang sistem
pendokumentasian asuahan keperawatan pada pasien diruangan perawatan
bangsal bedah RSUD Sawerigading Kota Palopo terdiri dari; pengamatan awal,
survei awal,pengamatan pada responden, menyiapkan bahan penyuluhan,
pendataan responden, pembuatan variasi pola penyuluhan, penyebaran publikasi,
pelaksanaan kegiatan, monitoring, evaluasi, pelaksaan hasil evaluasi, dan
penulisan laporan akhir.

C. Partisipasi Mitra
Partisispasi mitra dalam kegiatan penyuluhan tentang sistem
pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien diruang perawatan bangsal
bedah RSUD Sawerigading kota Palopo, yaitu Direktur RSUD Sawerigading
Kota Palopo untuk mengumpulkan peserta penyuluhan dan mempersiapkan
fasilitas yang dibutuhkan seperti ruangan untuk melaksaanakan kegiatan
penyuluhan.

D. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring dan evaluasi dilakukan dengan cara observasi dan adanya
pritest dan posttest pada peserta penyuluhan tentang sistem pendokumnetasian
asuhan keperawatan pada pasien diruang bangsal bedah RSUD Sawerigading
Kota Palopo.

4
 BAB IV
PELAKSAAN KEGIATAN

A. Realisasi Pemecahan Masalah

Realisasi pemecahan masalah dilakukan dengan metode penyuluhan
dengan cara mendemontrasikan sistem pendokumentasian yang baik dan benar
pada asuhan keperawatan pada pasien diruang bangsal bedah RSUD
Sawerigading Kota Palopo.

B. Hasil Pelaksaan Kegiatan

Kegiatan penyuluhan ini dilaksanakan di ruang perawatan bangsal bedah
RSUD Sawerigading Kota Palopo hambatan yang muncul pada kegiatan
penyuluhan ini yaitu kurangnya pengetahuan perawat tentang sistem
pendokumentasian asuhan keperawatan yang baik dan benar pada pasien diruang
perawatan bangsal bedah RSUD Sawerigading Kota Palopo. Jumlah peserta
pada kegiatan penyuluahn ini sebanyak 30 orang peserta. Setelah dilakukan
penyuluahan tentang sistem pendokumentasian asuahn keperawatan pada pasien
diruang perawatan bangsal bedah RSUD Sawerigading Kota Palopo terjadi
peningkatan pengatahuan peserta penyuluahan tentang sistem pendokumentasian
asuhan keperawatan tersebut.

C. Pembahasan Hasil Pelaksaan Kegiatan

Pengetahuan merupakan domain yang sangat penting dalam membentuk
tindakan seseorang, dapat diperoelh dari pendidikan formal dan informal
(Notoatmodjo, 2003) dan pengetahuan memiliki dua fungsi utama, pertama
sebagai latar belakang dalam menganalisa sesuatu hal, mempersiapkan dan
menginterpretasikannya, yang kemudain dilanjutkan dengan keputusan tindakan
yang dianggap perlu (Achterbergh & Vriens, 2002) walaupun mayoritas dari
hasil penelitian pendidikan formal DIII Keperawatan tetapi pendidikan informal
dari berbagai pengalamannya kurang sehingga mempengaruhi pengetahuan,
karena pengetahuannya kurang tentu akan mempengaruhi pekerjaan dari mulai
menganalisa sampai menginterpretasikan pendokumentasian sehingga
mempengaruhi kelengkapan pendokumentasian.
Hasil ini sejalan dengan penelitian sebelumnya terkait dengan
pengetahuan terhadap pendokumentasian yang diteliti oleh Lukman (2002)
5
didapatkan hasil penelitian pendokumentasian yang dilakukan di ruang rawat
inap BPRSUD Kota Salatiga yang meneliti tentang hubungan pengetahuan,
sikap, dan motivasi dengan pendokumentasian keperawatan dengan hasil
pengetahuan perawat terhadap pendokumentasian 40%, sikap perawat 55% dan
motivasi perawat 53%, serta hasil pelaksanaan pendokumentasian menunjukkan
43%. Hal ini menunjukkan hubungan pengetahuan dan motivasi dengan perilaku
perawat dalam pelaksanaan pendokumentasian.
Berdasarkan teori-teori diatas, hal ini sesuai dengan kegiatan penyuluhan
tentang sistem pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien di ruang
perawatan bangsal bedah RSUD Sawerigading Kota Palopo bahwa masih
kurang nya pengetahuan perawat tentang sistem pendokumentasian asuhan
keperawatan. Dan setelah dilakukan penyuluhan didapatkan bahwa terjadinya
peningkatan pengetahuan perawat tentang sistem pendokumentasian asuhan
keperawatan pada pasien di ruang perawatan bangal bedah RSUD Sawerigading
Kota Palopo.

6
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Setelah dilakukannya kegiatan penyuluhan tentang sistem
pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien di ruang perawatan bangsal
bedah RSUD Saerigading Kota Palopo tejadi peningkatan pengetahuan peserta
penyuluhan sebelum dan sesudah kegiatan penyuluhan. Sebelum dilakukan
penyuuhan tentang sistem pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien di
ruang perawatan bangsal bedah RSUD Sawerigading Kota Palopo tingkat
pengetahuan peserta penyuluhan tentang sistem pendokumentasian ashuan
keperawatan sekitar 60%. Dan setelah dilakukan penyulahan terjadi peningkatan
pengetahun peserta penyulahn menjadi 85%.

B. Saran
Diharapkan saran yang diberikan dapat memberikan masukan dan sumber
informasi khususnya kepada perawat.
1. Bagi Rumah Sakit
Hasil kegiatan penyuluha ini diharapkan memberikan motivasi dan dorongan
kepada seluruh perawat dan pihak manajemen di RSUD Sawerigading
Palopo. Khususnya perawat yang berada di ruang Bedah Anggrek mengenai
sistem pendokumentasian asuhan keperawatan yang baik dan benar.
2. Bagi Responden
Hasil kegaiatan penyuluhan ini diharapkan dapat memberikan informasi
baru kepada responden tentang sistem pendokumentasian asuhan
keperawatan yang baik dan benar pada pasien di ruang perawatan bangsal
bedah RSUD Sawerigading Kota Palopo.
3. Bagi Tim Pengusul
Diharapkan bagi tim pengusul dapat mengembangkan kegiatan penyuluhan
tentang sistem pendokumentasian asuhan keperawatan.

7
 DAFTAR PUSTAKA

Lukman. (2002). Hubungan Pengetahuan, Sikap dan Motivasi dengan

Pendokumentasian Keperawatan di BPRSUD Salatiga.

Notoatmojo. (2003). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Pt. Rineka Cipta.

Achterbergh & Vriens. (2002). Perilaku Caring Perawat Dalam Pemberian Asuhan
Keperawatan. Buletin Fatmawati.

8
Lampiran : Jadwal Kegiatan

JADWAL KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

WAKTU DAN BULAN

NO KEGIATAN September Oktober
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Persiapan Awal
2 Survey Awal
3 Pengamatan Pada Responden
4 Menyiapkan Bahan Penyuluhan
5 Pendataan Responden
Pembuatan Variasi Pola
6
Penyuluhan
7 Penyebaran Publikasi
Pelaksanaan Kegiatan
8
Penyuluhan
9 Monitoring
10 Evaluasi
11 Pelaksanaan Hasil Evaluasi
12 Penulisan Laporan Akhir

9
Lampiran : Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul

Biodata Ketua
1. Nama Lengkap Ns. Amos Lellu, S.Kep,M.Kep
2. NIDN 0915098701
3. Tempat dan Tanggal Lahir To’oddi, 15 September 1987
4. Alamat Rumah Perumnas
5. Nomor HP 081241406357
6. Alamat Email amospusing@rocketmail.com

Biodata Anggota Tim Pengusul

1. Nama Lengkap Ainun Banawa
2. NIM SK1701002
3. Tempat dan Tanggal Lahir Bua, 14 Juni 1999
4. Alamat Rumah Jl. Tandipau Bua
5. Nomor HP 082293835149
6. Alamat Email ainunbanawa14@gmail.com

1. Nama Lengkap Pratiwi Sanda Rapa

2. NIM SK1701021
3. Tempat dan Tanggal Lahir Tumale, 21 April 1999
4. Alamat Rumah Padang Sappa
5. Nomor HP 081242751691
6. Alamat Email -

1. Nama Lengkap Preysi Gabriela Dendang

2. NIM SK1701022
3. Tempat dan Tanggal Lahir Manado, 06 Maret 2000
4. Alamat Rumah Jl. Pajalesang lorong 1
5. Nomor HP 085242946370
6. Alamat Email preysigabrieladendang00@gmail.com

10
1. Nama Lengkap Rikardus Tasman Antus
2. NIM SK1701024
3. Tempat dan Tanggal Lahir Pinggang, 29 Maret 1998
4. Alamat Rumah Pinggang
5. Nomor HP 082328467932
6. Alamat Email rikardustasmanantus@gmail.com

1. Nama Lengkap Rina Sumule

2. NIM SK1701025
3. Tempat dan Tanggal Lahir Tanete, 24 April 1998
4. Alamat Rumah Tanete
5. Nomor HP 085240314276
6. Alamat Email rinasumule9@gmail.com

1. Nama Lengkap Yudystira Tahir

2. NIM SK1701029
3. Tempat dan Tanggal Lahir Tarakan, 13 Juni 1999
4. Alamat Rumah Belopa
5. Nomor HP 082194731847
6. Alamat Email yudystiratahir@gmail.com

1. Nama Lengkap Yuli

2. NIM SK1701030
3. Tempat dan Tanggal Lahir Palopo, 11 Juni 1999
4. Alamat Rumah Jl. Khm. Razak
5. Nomor HP 085298525172
6. Alamat Email -

11
Lampiran : Gambaran IPTEK

Lampiran.

Pelaksanaan Kurangnya
INPUT Pendokumentasian Pengetahuan

IPTEK
PROSES

Penyuluhan
 Pengkajian
 Diagnosa
 Intervensi
 Implementasi
 Evaluasi

Hasil Yang Diharapkan

OUTPUT
 Terjadi Peningkatan pengetahuan perawat tentang sistem
pendokumentasian ASKEP pada pasien di ruang Perawatan
bangsal Bedah RSUD Sawerigading Kota Palopo
 Meningkatnya kualitas pendokumentasian perawat dalam
membuat ASKEP pada pasin diruang Perawatan bangsal Bedah
RSUD Sawerigading Kota Palopo

12
Lampiran : Materi Kegiatan

SATUAN ACARA PENYULUHAN

A. Latar Belakang
Manajemen keperawatan di Indonesia perlu mendapatkan prioritas
utama,hal ini berkaitan dengan tuntutan profesi dan tuntutan global bahwa setiap
perkembangan dan perubahan memerlukan pengelolaan secara profesional
dengan memperhatikan setiap perubahan yang terjadi di Indonesia (Nursalam,
2006). Era globalisasi dan perkembangan ilmu dan teknologi kesehatan
menuntut perawat, sebagai suatu profesi, memberi pelayanan kesehatan yang
optimal. Oleh karena itu diperlukan kemampuan managerial dari tenaga
keperawatan untuk meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan
RSUP Dr. M. Djamil Padang merupakan rumah sakit rujukan di
Sumatera yang mengutamakan mutu pelayanan dalam memberikan asuhan
keperawatan kepada klien.Perawat merupakan ujung tombak dalam pelayanan di
rumah sakit, dimana perawat dituntut untuk melaksanakaan asuhan keperawatan
yang berkualitas guna meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit dan
memberi kepuasan pada pasien yang dalam hal ini adalah sebagai konsumen
(Adill et all, 2009).
Salah satu kemampuan managerial keperawatan adalah dalam hal
perencanaan. Untuk menyusun suatu perencanaan, mengacu pada Model Praktek
Keperawatan Profesional (MPKP), salah satunya diwujudkan melalui konfren
keperawatan (Nursalam, 2006) Keperawatan yang dilaksanakan belum
sepenuhnya berorientasi pada upaya pemenuhan kebutuhan klien, melainkan
lebih berorientasi pada pelaksanaan tugas dengan pengembangan MPKP,
diharapkan nilai profesional dapat diaplikasikan secara nyata, sehingga
meningkatkan mutu asuhan dan pelayanan keperawatan.
RSUD Sawerigading Kota Palopo memerlukan aspek manajemen dalam
memberikan asuhan keperawatan pada klien khususnya diruang penyakit dalam,
dimana disana dibutuhkan tenaga profesional dalam menangani masalah pasien
yang membutuhkan pertolongan segera. Untuk meningkatkan aspek manajemen
tersebut, maka perlu dilaksanakan diseminasi ilmu yang membahas tentang
overan, pendokumentasian asuhan keperawatan.

13
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Memberi materi tentang pendokumentasian asuhan keperawatan
2. Tujuan Khusus
a. Perawat mengetahui pengertian pendokumentasian asuhan
keperawatan
b. Perawat mengetahui tujuan dilakukannya tentang
pendokumentasian asuhan keperawatan
c. Perawat mengetahui pedoman tentang pendokumentasian asuhan
keperawatan

C. Pelaksanaan Kegiatan
1. Topik
Diseminasi ilmu tentang pendokumentasian asuhan keperawatan di
ruangan Bedah RSUD Sawerigading kota Palopo.
2. Sasaran
Semua perawat yang dinas di ruangan Bedah RSUD Sawerigading Kota
Palopo.
3. Metode
a. Ceramah
b. Diskusi
4. Media
a. Infokus
5. Waktu Pelaksanaan
a. Hari/ Tanggal : Jum’at, 08 Mei 2015
b. Waktu : 10.00 WIB –11.30 WIB
c. Tempat : Ruang Pertemuan Bedah
6. Pengorganisasian
Penanggung jawab : Rikardus Tasman Antus
Moderator : Ainun Banawa
Presentator : Preysi Gabriela Dendang
Observer : Yudystira Tahir
Fasilitator : - Pratiwi Sanda Rapa - Rina Sumule
- Yuli

14
7. Uraian Tugas
a. Penanggung jawab
Mengkoordinir persiapan dan pelaksanaan diseminasi ilmu

b. Modereator
1) Membuka acara
2) Memperkenalkan mahasiswa dan dosen pembimbing.
3) Menjelaskan kontrak waktu
4) Menjelaskan Tujuan dan Topik.
5) Menyerahkan jalannya diseminasi ilmu kepada presenter.
6) Mengarahkan alur diskusi.
7) Memimpin jalannya diskusi.
8) Menutup acara

c. Presentator
1) Mempresentasikan materi untuk diseminasi ilmu

d. Fasilitator
1) Memotivasi peserta untuk berperan aktif dalam jalannya diseminasi
ilmu.
2) Membantu dalam menanggapi pertanyaan dari peserta

e. Observer
1) Mengamati jalannya pelaksanaan kegiatan dari awal sampai akhir
2) Membuat laporan hasil pelaksanaan diseminasi ilmu.

15
D. Susunan Acara

No. Kegiatan Tim Pengusul Kegiatan Responden Waktu

1 Pembukaan
- Memberi salam Menjawab salam 5 menit
- Menjelaskan tujuan pertemuan Mendengarkan dan
Menetapkan kontrak waktu memperhatikan
-
2. Penjelasan
Mengkaji pengetahuan MMengemukakan
audiens tentang pendokumentasian asuhan Pendapat
keperawatan. Mengemukakan
- Memberi reinforcement (+) Pendapat
45
Menjelaskan pengertian tentang Mendengarkan dan menit
pendokumentasian asuhan keperawatan. memperhatikan

Menjelaskan tujuan tentang - Mendengarkan dan

pendokumentasian asuhan keperawatan. memperhatikan

Menjelaskan pedoman pelaksanaan tentang Mendengarkan dan

pendokumentasian asuhan keperawatan. memperhatikan

Memberi kesempatan perawat untuk - Mendengarkan dan

bertanya memperhatikan
- Menjawab pertanyaan

3. Penutup
- Mengevaluasi materi yang disampaikan Mengajukan
pertanyaan

- Memberi reinforcement (+) Mendengarkan 15 men

Mengemukakan it
pendapat
16
 - Menyimpulkan materi - Mendengarkan
Memperhatikan
- Menutup dengan salam
- Menjawab salam

Kriteria Evaluasi
1. Evaluasi Struktur
a. Laporan telah dikoordinasikan sesuai perencanaan.
b. 60% Peserta menghadiri diseminasi ilmu.
c. Tempat dan media serta alat diseminasi ilmu sesuai rencana.
d. Laporan telah dikoordinasikan sesuai perencanaan.

2. Evaluasi Proses
a. Peran dan tugas mahasiswa sesuai dengan perencanaan.
b. Waktu yang direncanakan sesuai pelaksanaan.
c. 75% peserta aktif dalam kegiatan diseminasi ilmu
d. 75% peserta tidak meninggalkan ruangan selama diseminasi ilmu

3. Evaluasi Hasil
Setelah diberikan diseminasi ilmu, diharapkan peserta mampu:
a. Mengetahui pengertian tentang pendokumentasian asuhan keperawatan.
b. Mengetahui tujuan dilakukannya tentang
pendokumentasian asuhan keperawatan.
c. Mengetahui pedoman pelaksanaan tentang
pendokumentasian asuhan keperawatan.

17
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Konsep Dasar Pendokumentasian

Sebagai suatu informasi yang tertulis, dokumentasi keperawatan
merupakan media komunikasi yang efektif antar profesi dalam suatu tim
pelayanan kesehatan pasien. Disamping itu dokumentasi keperawatan bertujuan
untuk perencanaan perawatan pasien sebagai indikator kualitas pelayanan
kesehatan, sumber data untuk penelitian bagi pengembangan ilmu keperawatan,
sebagai bahan bukti pertanggung jawaban dan pertanggunggugatan pelaksanaan
asuhan keperawatan serta sebagai sarana pendidikan bagi para mahasiswa.
Dokumentasi dan pelaporan merupakan suatu metode untuk
mengkomunikasikan suatu informasi yang berhubungan dengan manajemen
pemeliharaan kesehatan. Dalam beberapa hal kesuksesan dari pelaksanaan
proses keperawatan tergantung dari keakuratan dan komplitnya pelaporan dan
ketepatan dalam penulisan pendokumentasian.
Beberapa jenis catatan digunakan sebagai alat komunikasi untuk
menginformasikan keadaan klien. Meskipun setiap perusahaan menggunakan
format yang berbeda, seluruh catatan mengandung informasi yang mendasar,
yaitu :
1. Identifikasi klien dan data demografis
2. Informed Consent untuk tindakan
3. Riwayat keperawatan
4. Diagnosa atau masalah keperawatan
5. Rencana keperawatan (Nursing Care Plan)
6. Catatan tindakan keperawatan dan evaluasi
7. Riwayat medis
8. Diagnosa medis
9. Pesanan terapi
10. Catatan perkembangan medis dan kesehatan
11. Laporan pengkajian fisik
12. Laporan diagnostik studi
13. Rangkuman prosedur operasi
14. Rencana pulang dan rangkuman

18
Dalam penulisan dokumentasi keperawatan ada beberapa hal yang perlu
diperhatikan, yaitu :
1. Isi, Informasi yang ditulis harus lengkap , akurat, jelas, mengandung fakta
(obyektif) dan tidak menggunakan istilah atau singkatan yang tidak
umum. Benar, dimana informasi mengenai klien dan tindakan yang
diberikan haruslah faktual. Catatan harus berisi deskripsi, informasi yang
objektif dari apa-apa yang perawat lihat, dengar, rasa dan cium
(Begerson, 2008)

2. Waktu, Dokumentasikan waktu setiap melakukan intervensi

keperawatan. Up to Date, laporan yang terlambat merupakan suatu kelalaian
yang serius dan menyebab kelambatan untuk memberikan suatu tindakan.
Misalnya kesalahan dalam melaporkan penurunan tekanan darah dapat
memperlambat pemberian obat yang diperlukan. Secara legal, kelambatan
dari pelaporan dapat diinterpretasikan sebagai kelalaian.kegiatan untuk
mengkomunikasikan hal ini mencakup :
a. Vital sign
b. Penatalaksanaan medis
c. Persiapan dilakukan diagnostic test dan pembedahan
d. Perubahan status
e. Waktu masuk, pindah, pulang atau kematian klien
f. Penatalaksanaan untuk perubahan status yang tiba-tiba.

3. Format , Gunakan format yang telah adasesuai dengan kebijaksanaan

institusi pelayanan kesehatan.

4. Kerahasiaan, komunikasi yang rahasia adalah informasi yang diberikan

oleh seseorang kepada orang lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa
beberapa informasi itu tidak akan diungkapkan. Pasien mempunyai hak
moral dan legal untuk memastikan bahwa informasi yang ada dalam catatan
kesehatannya terjaga kerahasiaannya.

19
 5. Akontabilitas, Berikan nama dan tanda tangan setiap melakukan intervensi
keperawatan. jangan menggunakan penghapus atau tip-ex bila melakukan
kesalahan dalam penulisan.
Catatan adalah sumber data yang bernilai dan digunakan oleh seluruh
anggota tim kesehatan. Maksud dari catatan ini termasuk komunikasi,
kemampuan finansial, pendidikan, pengkajian, riset, auditing dan aspek
legal dokumentasi.

B. Faktor Penghambat Pelaksanaan Pendokumentasian

Banyak faktor yang merupakan hambatan dalam melaksanakan
dokumentasi keperawatan, meskipun pada dasarnya proses keperawatan telah
diterapkan. Berbagai hambatan tersebut meliputi :
1. Kurangnya pemahaman dasar-dasar dokumentasi keperawatan. hal ini bisa
terjadi karena latar belakang pendidikan yang berbeda-beda, sehingga tidak
adanya keseragaman pelaksanaan dokumentasi keperawatan.
2. Kurangnya kesadaran akan pentingnya dokumentasi keperawatan.
Penulisan dokumentasi keperawatan tidak mengacu pada standar yang sudah
ditetapkan, sehingga terkadang tidak lengkap dan akurat.
3. Dokumentasi keperawatan dianggap beban. Banyaknya lembar format yang
harus diisi untuk mencatat data dan intervensi keperawatan pada pasien
membuat perawat terbebani.
4. Keterbatasan tenaga. Kurangnya tenaga perawat yang ada dalam suatu
tatanan pelayanan kesehatan memungkinkan perawat bekerja hanya
berorientasi pada tindakan saja. Tidak cukup waktu untuk menuliskan setiap
tindakan yang telah diberikan pada lembar format dokumentasi
keperawatan.
5. Ketiadaan pengadaan lembar format dokumentasi keperawatan oleh institusi
6. Tidak semua tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien dapat
didokumentasikan dengan baik. Karena lembar format yang ada tidak
menyediakan tempat (kolom untuk menuliskannya).
Disamping hal tersebut di atas adalah sikap perawat yang dalam melakukan
dokumentasi saat ini hanya berorientasi pada kepentingan pribadi semata. Hal
ini tidak hanya merugikan kepada pasien sebagai penerima jasa pelayanan
keperawatan, tetapi juga perawat sebagai pelaksana pelayanan keperawatan.

20
C. Pengaruh Pendokumentasian Terhadap Keberhasilan Terapi
Dokumentasi keperawatan merupakan unsur penting dalam sistem
pelayanan kesehatan, karena adanya dokumentasi yang baik, informasi
mengenai keadaan kesehatan pasien dapat diketahui secara berkesinambungan.
Disamping itu dokumentasi merupakan dokumen yang legal tentang pemberian
asuhan keperawatan. dokumentasi dibuat berdasarkan pemecahan masalah
pasien. Dokumentasi berdasarkan masalah terdiri dari format pengkajian,
rencana keperawatan, catatan tindakan keperawatan dan catatan perkembangan
pasien.
Sesuai dengan hal tersebut di atas, maka jikalau dalam
pendokumentasian itu dilakukan dengan baik dan benar maka segala tindakan
yang memerlukan tindak lanjut dan berkelanjutan akan dapat terobservasi
sehingga hasil yang dicapai akan lebih baik dan program terapi akan dapat
berhasil. Dalam hal pencegahan terjadinya gangguan integritas kulit dan jaringan
seorang perawat profesional pasti akan memberikan suatu intervensi latih
mobilisasi, rubah posisi tidur tiap 2 jam sekali. Hal ini akan dapat lebih
terlaksana dengan baik jikalau terdapatnya suatu format yang khusus dan
berlangsung selama 24 jam, tidak hanya berbentuk tindakan yang dilakukan oleh
per-shift. Jadi sangat jelas sekali bahwa dengan adanya pendokumentasian yang
nantinya akan menjadi suatu alat komunikasi antar perawat pada khususnya pada
tiap pergantian shift, maka program terapi akan menjadi lebih mudah untuk
dilaksanakan.

21
 DAFTAR PUSTAKA

Fiscbach, Documentating Care : Communication, The Nursing Process and

Documentation Standards, F A Davis Company, Philadelphia, 2001
Gilles, Dee Ann, Manajemen Keperawatan Suatu Pendekatan Sistem, Edisi Kedua,
(Alih Bahasa : Drs. Dika Sukmana dkk), W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2009.
Potter, Patricia A., RN. MSN et al, Fundamental of Nursing, Concept, Process &
Practice, Third Edition, Mosby Year Book, St. Louis, 2007
Terry, George R., Prinsip-prinsip Manajemen, (Penerjemah J. Smith D.F.M.), Bumi
Aksara, Jakarta, 2005.

22
Lampiran : Absen Peserta Kegiatan

ABSEN PENYULUHAN
SISTEM PENDOKUMENTASIAN ASKEP PADA
PASIEN DI RUANG PERAWATAN BANGSAL BEDAH
DI RSUD SAWERIGADING KOTA PALOPO

NO NAMA PESERTA TTD

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

23