Manual Mutu Nur
Manual Mutu Nur
Puji Syukur kepada Allah SWT atas tersusunnya Manual Mutu Puskesmas
Sungai Buluh tahun 2019. Manual mutu ini disusun sebagai acuan penerapan mutu dan
menggambarkan kebijakan mutu di Puskesmas Sungai Buluh. Kebijakan mutu
mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan efektifitas sistema
manajemen mutu yang terdiri dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
Semoga Manual Mutu ini dapat berguna sebagai pedoman untuk Puskesmas
Sungai Buluh dalam proses peningkatan mutu dan kinerjanya. Bila terdapat kekurangan
dan kesalahan dalam penyusunan Manual Mutu ini, kami mohon maaf yang sebesar-
besarnya. Kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan sehingga dapat
menjadi masukan untuk Manual Mutu ini sehingga bisa menjadi lebih baik.
1
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR…………………………………………………………………… 1
DAFTAR ISI…………………………………………………………………………….. 2
BAB I PENDAHULUAN………………………………………………………………… 5
A. Latar Belakang…………………………………………………………………………5
1. Profil Organisasi………………………………………………………………. 6
2. Kebijakan Mutu………………………………………………………………. 9
3. Proses Pelayanan…………………………………………………………… 12
B. Ruang Lingkup………………………………………………………………………. 13
C. Tujuan……………………………………………………………………………….. 14
D. Landasan hukum dan acuan………………………………………………………… 15
E. Istilah dan definisi…………………………………………………………………… 15
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. Persyaratan Umum ………………………………………………………………17
B. Pengendalian Dokumen………………………………………………………………17
C. Pengendalian Rekaman………………………………………………………………19
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen………………………………………………………………. 21
B. Fokus pada sasaran/pasien………………………………………………………… 21
C. Kebijakan Mutu…………………………………………………………………………21
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu 22
E. Tanggung Jawab, wewenang dan komunikasi…………………………………… 29
F. Wakil Manajemen Mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu……………… 35
G. Komunikasi Internal…………………………………………………………………. 36
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum………………………………………………………………………………… 37
B. Maukan Tinjauan Manajemen……………………………………………………… 37
C. Luaran Tinjauan………………………………………………………………………. 37
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber daya………………………………………………………….... 38
B. Manajemen sumber daya manusia………………………………………………... 38
C. Infrastuktur…………………………………………………………………………….. 39
D. Lingkungan Kerja…………………………………………………………………… 39
2
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja………………………………………………………………………..… 40
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran……………………………………………… 40
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran……………………………………… 40
c. Komunikasi dengan sasaran…………………………………………………… 40
3. Pembelian
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya………………………………. 41
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya……………………………………. 41
c. Identifikasi dan mampu telusur……………………………………………….. 42
d. Hak dan kewajiban sasaran……………………………………………………. 42
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan………………………………………… 43
f. Manajemen risiko dan keselamaatan ………………………………………… 43
5. Pengukuran, análisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum…………………………………………………………………………… 43
b. Pemantauan dan pengukuran ………………………………………………… 44
1) Kepuasan pelanggan…………………………………………………………. 44
2) Audit Internal………………………………………………………………… 44
3) Pemantauan dan pengukuran proses………………………………………. 44
4) Pemantauan dan pengukuran hasil program…………………………….. 45
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai……………………………….. 45
d. Analisis data……………………………………………………………………. 45
e. Peningkatan berkelanjutan……………………………………………………… 46
f. Tindakan korektif……………………………………………………………….. 46
g. Tindakan preventif………………………………………………………………. 46
B Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis……………………………………………….. 47
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan……………………………… 48
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian………………………………………………………………. 48
b. Verifikasi proses pelayanan…………………………………………………… 48
c. Kontrak dengan pihak ketiga………………………………………………….. 49
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis………………………………………. 49
b. Validasi proses pelayanan…………………………………………………… 49
3
c. Identifikasi dan ketelusuran…………………………………………………… 49
d. Hak dan Kewajiban pasien……………………………………………………. 50
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan ……………………………………. 50
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien…………………………………
50
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis………………………………………………. 51
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien……………………..51
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien……………………………………… 51
d. Analisis dan tindak lanjut……………………………………………………… 51
e. Penerapan Manajemen Resiko……………………………………………… 51
6. Pengukuran, análisis dan penyempurnaan
a. Umum………………………………………………………………………….. 52
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan………………………………………………………….52
2) Audit Internal………………………………………………………………… 52
3) Pemantaun dan pengukuran proses, kinerja…………………………….. 53
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan………………………………..54
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai……………………………… 54
d. Analisis data…………………………………………………………………… 54
e. Peningkatan berkelanjutan……………………………………………………..55
f. Tindakan korektif……………………………………………………………….55
g. Tindakan Preventif……………………………………………………………… 55
BAB VII PENUTUP……………………………………………………………………. 56
BAB I
PENDAHULUAN
4
A. Latar Belakang
5
A.1 Profil Organisasi
A.1.1 Identitas Puskesmas
Nama Puskesmas : Puskesmas Sungai Buluh
No. Kode Puskesmas : P6307070202
Alamat : Jl. Raya Sungai Buluh No. 1
Kecamatan Labuan amas Utara, 71362
Hulu Sungai Tengah
No. Telp : ---
Pimpinan : H. Tasiril Hasan
Tahun berdiri : 1995
Tipe Puskesmas : Rawat Jalan
6
3. Lingkungan Sosial : Mayoritas pendidikan SD, SMP, SMA
C) Data Pendidikan
Tabel 1 Jumlah sarana pendidikan di wilayah kerja Puskesmas
Sungai Buluh, Tahun 2018
7
Sopir 1 orang 0 0 1
Total 43 0
Puskesmas Pembantu 1
Posyandu Balita 15
Posyandu Usila 4
8
C. TATA NILAI/ BUDAYA KERJA
Tata nilai yang diterapkan pada Puskesmas Sungai Buluh adalah :
D : Datang tepat waktu
D. MOTTO LAYANAN :
Motto dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas Sungai Buluh adalah :
“ CETAR “
CEPAT : Tanggap dalam melayani pasien
TEPAT : Melayani pasien sesuai dengan SOP yang berlaku
RAMAH : Melayani pasien dengan tulus dan memberikan yang terbaik
A. 3 Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang sejalan dengan visi
misi atau tujuan puskesmas yang memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap
kepuasan pelanggan.
a. Isi kebijakan Mutu sejalan dengan Visi, Misi atau Tujuan Puskesmas Sungai
Buluh.
b. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu,
mengevaluasi pencapaian sasaran serta acuan perbaikan.
c. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh
personil Puskesmas.
9
STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
KEPALA
PUSKESMAS
TIM AUDIT
INTERNAL
KETUA TIM
MANAJEMEN
MUTU
SEKRETARIS
TIM
TIM TIM TIM PENCEGAHAN MANAJEME TIM
KESELAMATAN MANAJEMEN DAN N SURVEY
PASIEN RESIKO PENGENDALIAN
(PMKP) (FMEA) INFEKSI (PPI) KOMPLAIN KEPUASAN
10
A. 4 Proses Pelayanan
Proses pelayanan dipuskesmas Sungai Buluh dapat dilihat pada alur pelayanan
berikut ini:
PASIEN RUANG
MEJA TATA USAHA
DATANG PENDAFTARA
PASIEN 1.RUANG PEMERIKSAAN 1.PEMBUATAN KIR
NAN
UMUM 2. PEMBUATAN SURAT
2.RUANG KESEHATAN SAKIT
GIGI&MULUT
3.PEMBUATAN SURAT
3.RUANG KIA, KB & NTBS
4.RUANG IMUNISASI RUJUKAN
5.POJOK TB DAN RUANG
KONSELING SANITASI
6.RUANG LABORATORIUM
7.RUANG KUNSULTASI
DARURAT GIZI
RUANG
TINDAKAN
KASIR
RUANG
BERSALIN
APOTEK
RUJUK PASIEN
PULANG
11
B. RUANG LINGKUP
Pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi pukesmas yang
meliputi: persyaratan umum, sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi: upaya kesehatan klinis dan
upaya kesehatan masyarakat. Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan.
Ruang Lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
Sungai Buluh mencakup :
1) Program yang ada di puskesmas Sungai Buluh
a) Program UKM Esensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat Yang
Meliputi ;
1. Pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS
2. Pelayanan kesehatan lingkungan
3. Pelayanan KIA – KB yang bersifat UKM
4. Pelayanan gizi yang bersifat UKM
5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
6. Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
12
6. Pelayanan persalinan
8. Pelayanan laboratorium
C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan perorangan maupun untuk upaya kesehatan masyarakat
13
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara
Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( lembaran
Negara tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2012 nomor 193;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan Nasional.
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar
akreditasi puskesmas
14
mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya
yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
5. Pedoman : Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
6. Standar Operasional Prosedur : Serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
7. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen
akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
8. Kerangka Acuan Kegiatan : Suatu dokumen yang menginformasikan
gambaran pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan khusus ,
kegiatan pokok dan rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran,
jadwal pelaksanaan kegiatan, evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
serta pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.
9. Rekam Implementasi : Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan
15
BAB II
A. PERSYARATAN UMUM
B. Pengendalian dokumen:
16
a) Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang
memuat informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan
sistem manajemen mutu.
b) Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem
manajemen mutu yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan
benar.
c) Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami
oleh semua pihak terkait.
d) Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal – hal sebagai
berikut :
1. Penetapan jenis dokumen
2. Pembuatan dokumen
3. Pemeriksaan dokumen
4. Penomoran dokumen sesuai dengan Surat penetapan kapus Sungai
Buluh. Tatacara penomeran adalah sebagai berikut :
445(a)/SOP-UKP(b)/06(c)/PKM-SB/2018(d)
a. Kode klasifikasi untuk puskesmas.
b. ADM untuk pokja admen; UKM untuk pokja UKM; UKP
untuk pokja UKP
c. Nomor urut
d. Tahun pembuatan dokumen
5. Pencatatan dalam Daftar Induk Dokumen Eksternal atau Internal
6. Pengesahan dokumen
7. Penerbitan dokumen dan Pendistribusian dokumen yang sudah diberi
stempel terkendali
Tata Cara Pendistribusian dokumen :
i. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim
sekretariat akreditasi.
ii. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
iii. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
8. Revisi dan Penerbitan ulang dokumen
9. Penarikan dan Pemusnahan dokumen yang sudah tidak berlaku.
10. Peninjauan Ulang Dokumen
17
e) Kebijakan, Manual mutu dan dokumen asli dikendalikan di
sekretariat akreditasi sedangkan fotocopy dari kebijakan, manual mutu,
pedoman, SOP dan dokumen pendukung lainnya dikendalikan oleh masing
– masing unit/ poli.
C. Pengendalian Rekaman
18
a) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan
sudah ditandatangani) disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas.
b) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas.
c) Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja
wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas. Yang
kemudian fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut dapat
dimusnahkan, namun untuk dokumen yang asli tetap disimpan.
d) Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
iii. Penataan Dokumen.
Dokumen dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan
dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan
diberikan daftar secara berurutan.
iv. Revisi atau perubahan dokumen
a). Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang
b). Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c). Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat
Perubahan Dokumen
19
BAB III
A. KOMITMEN MANAJEMEN
20
e. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu,
mengevaluasi pencapaian sasaran serta acuan perbaikan
f. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh
personil Puskesmas.
21
Indikator Sasaran Mutu Puskesmas Sungai Buluh
1) Manajemen
No. Indikator Target
1. Sistem informasi Puskesmas
- Ketepatan waktu pelaporan, Kelengkapan 100%
jumlah laporan
2. Kepegawaian
- Kelengkapan berkas pegawai sesuai daftar 100%
Manajemen tilik data kepegawaian
4. Rumah Tangga
a. Alur Penerimaan barang sesuai SOP 100%
b. Kelengkapan dan ketepatan waktu
pengiriman SPJ program 100%
5. Keuangan
Pengelolaan Keuangan sesuai SOP 100%
b. Diare 100%
c. pneumenia 100%
7. ARU a. Cakupan Kesehatan Bayi 100 %
22
Darurat daruratan yang bersertifikat
(ALTS/ACLS/BTLS/BHD) yang
masih berlaku
2. Pelaksanaan Triage ≥90%
3. Kepuasan Pasien ≥80%
2 Poli Umum 1. Waktu tunggu rawat jalan ≤15 menit
2. Kelengkapan pengisian rekam 100%
medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
3. Kepuasan pasien ≥80%
3 Poli Gigi 1. Waktu tunggu pelayanan pasien ≤15 menit
dengan tindakan pencabutan
gigi susu
2. Kepuasan pasien ≥80%
4 Poli KIA/KB 1. ANC Dilaksanakan dengan 10 T 90%
2. Kepuasan Pasien ≥80%
5 Poli MTBS 1. Pencatatan formulir MTBS 90%
2. Kepuasan Pasien ≥80%
6 Persalinan 1. Ketersediaan tenaga Dokter 100%
atau bidan untuk pertolongan
persalinan normal
2. Pertolongan persalinan normal 100%
dicatat dalam partograf
7 Laboratorium 1. Waktu tunggu hasil pelayanan ≤5 menit
laboratorium Golongan darah
2. Waktu tunggu hasil pelayanan ≤5 menit
laboratorium gula darah
sewaktu
3. Kepuasan pasien ≥80%
8 Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 5 menit
jadi
2. Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 15 menit
racikan
3. Kepuasan Pasien ≥80%
9 Rekam medik 1. Waktu tunggu pelayanan ≤10 menit
dokumen rekam medis rawat
jalan pasien baru
2. Kepuasan pasien ≥80%
Indikator Mutu dan kinerja bisa dilakukan perubahan jika 3 bulan berturut turut sudah
mencapai 100 %
INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS
No Indikator Target
1 Penggunaan Handscoon oleh petugas 90%
2 Petugas membuang sampah dengan membedakan sampah medis 100%
23
dan non medis
3 Petugas memiliki penampilan yang bersih dan rapi serta ramah 100%
terhadap pengunjung
4 Petugas mencuci tangan 5 moment 100%
24
Tujuan pembentukan tim audit internal adalah untuk melakukan penilaian
terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan
UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja
serta menilai kepatuhan petugas terhadap SOP dalam melakukan
pelayanan. Tahap-tahap sebelum pelaksanaan audit internal adalah :
a. Ketua tim masing-masing POKJA mengikuti pelatihan Audit Internal yang
diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten.
b. Pembentukan Tim Audit Internal oleh Kepala Puskesmas berdasarkan
hasil pelatihan audit internal.
c. Tim Audit Interal menyusun instrument audit internal
d. Menyusun jadwal audit internal
Tujuan indikator mutu dan kinerja serta sasaran mutu adalah untuk
meningkatkan kinerja yang belum tercapai dalam PKP atau SPM dan
menjamin keselamatan pasien dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas Sungai Buluh
25
Identifikasi resiko di masing-masing unit/program melalui buku KTD, KTC,
KPC, dan KNC
- Merekap KTD, KTC, KPC, dan KNC tiap poli atau unit kegiatan UKM
setiap bulan.
- Dilakukan analilsa FMEA melalui brainstrorming di tiap unit/program untuk
penentuan risk priority number (RPN) berdasarkan severity (keparahan),
occurency (frekuensi kejadian), detectable (mudah dideteksi)
- Setelah dilakukan RPN di masing-masing unit ditindaklanjuti melalui rapat
tim manajemen resiko untuk penentuan area prioritas.
- Dilakukan rude code analisa (RCA) untuk kejadian tidak diinginkan (KTD)
26
iv. RENCANA TINDAK LANJUT (ACTION)
1. Rapat Mutu
a. Tim Mutu membuat rencana tindak lanjut terhadap hasil survey koin
kepuasan, keluhan pelanggan dan umpan balik pelanggan.
b. Tim Mutu membuat rencana tindak lanjut terhadap hasil FMEA dan RCA
c. Tim Mutu membuat rencana tindak lanjut terhadap hasil indikator mutu
2. Minilokakarya bulanan
Menentukan rencana tindak lanjut dan monitoring RTL terhadap hasil capaian
program yang tidak tercapai
4. Komunikasi internal
a. Melaksanakan keputusan/kesimpulan dari kegiatan KI yang dilakukan oleh
Kepala Puskesmas terhadap PJ Program.
b. Melaksanakan keputusan/kesimpulan dari kegiatan KI yang dilakukan oleh
PJ program ke pelaksana.
27
- Menetapkan visi misi puskesmas yang telah disusun bersama
- Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program kesehatan di
puskesmas berdasarkan peraturan petunjuk Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah
- Menetapkan aturan dan kebijakan intern Puskesmas yang tidak
bertentangan dengan aturan diatasnya untuk mendukung pelaksanaan
fungsi Puskesmas.
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan kesehatan di
puskesmas sesuai protap dan profesionalisme
- Bertanggung jawab dalam pengembangan organisasi puskesmas
- Bertanggung jawab pada kegiatan manajerial : perencanaan; pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, pembinaan dan penilaian program kerja
puskesmas.
Tugas
- Membuat keputusan operasional untuk implementasi sistem manajemen
mutu
- Bersama seluruh Tim Mutu dan karyawan Puskesmas
mengimplementasikan sistem manajemen mutu
- Membuat perencanaan terpadu kegiatan maupun program kerja
puskesmas serta menyusun rencana evaluasi
- Melakukan pembagian tugas pada staf-nya disesuaikan dengan jenis dan
jumlah tenaga yang diperlukan ( menetapkan pelaksana program
berdasarkan kompetensinya dan tugas tambahannya )
- Menjalankan semua kegiatan manajerial puskesmas dan kerjasama
dengan lintas sektor terkait.
Tugas Tambahan
- Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh kepala dinas
kesehatan
28
- Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan
dalam sistem manajemen mutu
- Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
Tugas Tambahan
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan
eksternal manajemen Mutu Puskesmas Sungai Buluh
Tugas
- Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal
- Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh Wakil
Manajemen dan disahkan oleh Kepala Puskesmas
- Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara
rapi
- Memastikan seluruh dokumen untuk poli /unit terkait terdistribusi secara
teratur dan tercatat
Tugas Tambahan
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh Kepala
puskesmas dan ketua tim wakil manajemen/ketua tim mutu
Tanggung Jawab
29
- Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas hasil audit internalnya
untuk menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama ditinjau dari
perspektif mutu dan kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan
kinerja organisasi secara umum
Tugas
- Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas, meliputi :
pembagian auditee dan auditor, jadwal pelaksanaan, pembuatan surat
kepada wakil manajemen,
manajemen, menyiapkan semua sarana untuk melakukan
audit internal.
- Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/ unit yang ada di
Puskesmas meliputi: mengamati proses, meminta penjelasan, meminta
peragaan, menelaah dokumen, memeriksa dengan daftar periksa,
mencari bukti-bukti, memeriksa silang , mewawancarai auditee,
melakukan survei, mencari informasi dari sumber luar, menganalisis data
dan informasi , dan menyimpulkan hasil temuan.
- Melaporkan semua hasil audit internal (temuan, rekomendasi, tindakan
korektif-preventif yang telah dilakukan) kepada ketua tim akreditasi/wakil
manajemen
- Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya.
Tugas Tambahan
- Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala puskesmas
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas pelaksanaan
dan hasil survey yang telah dilakukannya
Tugas
- Merencanakan pelaksanaan survey Puskesmas
- Melaksanakan seluruh kegiatan survey Puskesmas
- Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survey kepada ketua tim
akreditasi.
- Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya
30
- Memiliki wewenang untuk menjaga peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas.
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab terhadap peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien dalam mendapatkan pelayanan kesehatan yang dilakukan di
Puskesmas
Tugas
- Menyusun dan Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan klinis dan
sasaran keselamatan pasien kepada seluruh tenaga klinis di Puskesmas
Sungai Buluh
- Merencanakan semua pelaksanaan kegiatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
- Mengumpulkan data, menganalisa, menyusun rencana tindak lanjut dan
berbaikan hasil pengukuran indikator mutu pelayanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien sesuai periode waktu yang telah ditentukan yang
dilaksanakan oleh penanggungjawab unit pelayanan dan tim survey
- Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut serta perbaikan
kepada Kepala Puskesmas untuk selanjutnya di bahas di Rapat Tinjauan
Manajemen
31
- Melakukan pelaksanaan tindak lanjut hasil analisa FMEA dan Melakukan
monitoring pelaksanaan tindak lanjut
- Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut serta perbaikan
kepada Kepala Puskesmas untuk selanjutnya di bahas di Rapat Tinjauan
Manajemen
32
- Mengkomunikasikan kepada seluruh pokja mengenai target-target/
persyaratan pasien dan memastikan semua terpenuhi.
- Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian
sasaran mutu, untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu masing-
masing pokja.
- Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
- Menindaklanjuti temuan Audit pada pokjanya.
Tugas :
- Bersama pelaksana di unit membuat Standar Operasional Prosedur dan
dipastikan terdokumentasi.
- Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu dan
kepuasan pasien.
- Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali yaitu agar
lingkungan kerja dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
- Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk Kepala
Puskesmas untuk pembahasan semua persyaratan pasien.
33
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi
dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:
1. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya
dipastikan berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai
sistem manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan
yang ingin dicapai .
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada
karyawan
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
8. Penyelenggaraan rapat terkoordinasi dan diatur dengan baik.
9. Kepala Puskesmas mengadakan komunikasi internal dengan seluruh
karyawan minimal 1 kali dalam sebulan.
34
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam
rangka pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam
implementasi Sistem Manajemen Mutu.
35
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
36
3. Infrastruktur / Sarana Prasarana
a. Infrastruktur / sarana prasarana untuk mendukung
pekerjaan dan mencapai sasaran dan persyaratan produk/ proses
dipastikan terpenuhi.
b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat –
alat medis maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi
baik dan siap dioperasikan.
c. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya
diidentifikasi dan ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
d. Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan
kecukupan dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana
kerja pada bagian yang dipimpinnya.
4. Lingkungan Kerja
a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar
lingkungan kerja senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan
nyaman.
c. Pimpinan dan karyawan berkewajiban mengupayakan
dan menjamin agar lingkungan kerjanya terkendali.
d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk
mendukung komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk
mencapai kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang
telah ditetapkan.
37
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
38
Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan
sasaran
Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan sasaran
3. Pembelian
Untuk upaya kesehatan masyarakat pembelian yang dilaksanakan
Puskesmas Sungai Buluh dikecualikam karena hanya berkisar pada
pembelian bahan promkes dan operasional dalam skala kecil yang didanai
menggunakan dana kapitasi dari BPJS.
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dipastikan dijalankan secara terkendali.
Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan POA masing
masing program
Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dilaksanakan berdasarkan SOP dan dimonitor oleh
koordinator program dan koordinator UKM
Tiap penanggung jawab pogram membuat SOP untuk
setiap tindakan yang dikerjakan.
SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar
dapat melaksanakan kegiatan sesuai prosedur.
Peralatan yang diperlukan untuk proses
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dipastikan tersedia
dan memenuhi persyaratan.
39
Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi dan
dapat ditelusur secara jelas.
Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
40
Barang milik sasaran program adalah barang-barang yang bukan
milik Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab
Puskesmas
Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati- hati
untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung
terlibat dengan penggunaan, penyimpanan,pemeriksaan barang
milik sasaran program harus melakukan identifikasi, verifikasi,
melindungi dan mengamankan barang-barang milik pelanggan
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat antara lain KMS, pembukuan kader,
register UKS, lembar penilaian hasil screning dan pemeriksaan
berkala
41
b. Pemantauan dan Pengukuran
1. Kepuasan Pelanggan
Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan puskesmas
harus dipantau 6 bulan sekali melalui survey kepuasan sasaran/
survey umpan balik pelanggan
Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan sasaran telah
dipenuhi.
2. Audit Internal
Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan.
Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian
yang akan diaudit.
Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan setiap 6 bulan sekali.
Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
Penanggung jawab program yang diperiksa bertanggung jawab
untuk menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil.
42
Pemantauan pelaksanaan kegiatan program dilakukan sesuai
prosedur.
Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk memastikan
semua persyaratan pelaksanaan kegiatan terpenuhi.
Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk petugas yang
melaksanakan.
d. Analisis Data
Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola
dengan baik.
Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai,
misalkan menggunakan tehnik statistik.
Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan
Pelanggan/penanggung jawab program untuk mengetahui
tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.
Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
e. Peningkatan berkelanjutan
43
Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem
mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey
kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
Rapat Tinjauan Manajemen
f. Tindakan Korektif
1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan.
2. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi
penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah
ketidaksesuaian terulang lagi.
3. Prosedur perbaikan harus mencakup
Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
Merekam hasil tindakan yang diambil.
Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
g. Tindakan Preventif
1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab
potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut.
Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah
yang potensial.
44
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai
dengan kebijakan Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan rapat tinjauan manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan
baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk
unitnya masing
masing meliputi
1. Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
2. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan
secara efektif .
3. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan
dicapai
4. Memelihara / mempertahankan sistem manajemen mutu pada
unitnya
5. Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem manajemen mutu
45
2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan
a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan. Setiap kali
melakukan komunikasi harus selalu dicatat .
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :
Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan pelayanan rawat jalan
yang diinginkan pelanggan
Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,
Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan
pelanggan
Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan
persyaratan
Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.
46
Keadaan ini terjadi karena pembelian yang dilakukan hanya skala
kecil kurang dari 50 juta.
47
d. Hak dan Kewajiban Pasien
Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan dimengerti
pasien
Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan
dibaca pasien
Hak dan kewajiban pasien bisa di letakkan di loket/tempat lain yang
mudah dibaca oleh pasien
Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban pasien melalui
penyuluhan
48
Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap bulan sekali, dilakukan
evaluasi setiap bulan dan ditindak lanjuti
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Hal hal yang harus diperhatikan antara lain :
1. Ketetapan identifikasi pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh
49
A. Umum
Semua Poli / Unit pelayanan melakukan pengukuran dan
pemantauan terhadap kegiatannya.
Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan.
Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya sasaran Mutu
Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.
2. Audit Internal
Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan.
Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang
akan diaudit.
Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana
dan terdokumentasi
Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan setiap 3 bulan sekali.
50
Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan
hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit.
Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
Koordinator poli / unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan-tindakan yang telah diambil.
Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor
kepada Wakil Manajemen dengan tembusan kepada kepala
puskesmas.
51
Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua
persyaratan pelayanan terpenuhi.
Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil
yang melaksanakan.
D. Analisa Data
Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus
dikelola dengan baik.
Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang
sesuai, misalkan menggunakan tehnik statistik.
Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan
Pelanggan/koordinator unit untuk mengetahui tanggapan pelanggan
terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
52
E. Peningkatan berkelanjutan
Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai
dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey
kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat
Tinjauan Manajemen
F. Tindakan Perbaikan/Korektif
1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan.
2. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi
penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian
terulang lagi.
3. Prosedur perbaikan harus mencakup
Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
Merekam hasil tindakan yang diambil.
Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
G. Tindakan Pencegahan/preventif
1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2. Prosedur pencegahan harus mencakup
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
53
BAB VII
PENUTUP
Demikian manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka
menjalankan sistem serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai
dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
Bagi kami, apabila Puskesmas Sungai Buluh lolos dalam Penilaian
Akreditasi dan mendapat Sertifikasi Akreditasi, bukan merupakan hasil akhir dari
proses implementasi mutu, tetapi merupakan awal dari penerapan kualitas secara
sistematis dan terorganisir karena Total Sistem Mutu terdiri dari aspek pelaksanaan
implementasi sistem kualitas dan peningkatan kualitas secara terus menerus
Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap
kokoh sehingga improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan
konsumen global.
54
HISTORIS PERUBAHAN
Isi Perubahan
No Tanggal Berlaku
Dahulu Sekarang
55