FORM PEMBINAAN POSKESTREN

Nama Pesantren : Hanacaraka

Alamat Pesantren : Jl. Kyai Mojo, Segawe Purwosari
Nama Pimpinan Pesantren : Ahans Mahabie, MA
Telepon/HP : 0273 3330136
Jumlah santri : 153 orang
Tanggal Pelaksanaan : 4 Juni 2012

1 . Bangunan Permanen Tidak Permanen

2 . Ventilasi Baik Tidak Baik

3 . Lantai Kering Basah Licin Kasar

4 . Cahaya Terang Cukup Kurang

5 . Suhu Udara Sedang Panas Dingin

6 . Sumber Air Bersih PAM Sumur Air Hujan Kali/Sungai

7 . WC 1 buah > 1 buah

8 . Keadaan WC Bersih Kotor

9 . Kamar asrama Bersih Kotor

10 . Halaman bersih Banyak sampah Ada Penghijauan

11 . Tempat sampah Ada Tidak Terbuka Tertutup

12 . Sampah
a. Dibakar Ya Tidak

b. Masuk Lobang Ya Tidak

c. Dibuang ke Kali Ya Tidak

d. Diambil Petugas Ya Tidak

13 . Air Limbah dibuang ke :

a. Saluran tertentu Ya Tidak

b. Got/Reool/Parit Ya Tidak
 c. Tanah Ya Tidak

d. Kali Ya Tidak

14 . Apakah Pesantren telah dibentuk Ya Tidak

Poskestren

15 . Apakah ada ruangan khusus untuk Ya Tidak

kegiatan Poskestren

16 . Apakah ada SK Pengurus Poskestren Ya Tidak

dari Pimpinan Pesantren

17 . Jumlah Kader Poskestren < 5 orang > 5 orang

18 . Apakah semua kader telah Ya Tidak

mendapat pelatihan

19 . Apakah ada pertemuan rutin Ya Tidak

Pengelola Poskestren

20 . Pertemuan dilaksanakan 1 bulan sekali 3 bulan sekali 6 bulan sekali 1 tahun sekali
berapa bulan sekali

21 . Apakah telah dikembangkan Ya Tidak

asuransi kesehatan

22 . Bentuk Asuransi Kesehatan JPKM Dana Sehat Bentuk Lain

…………………
23 . Apakah pernah mendapat APBD Kab APBD Prop APBN Sumber Lain
bantuan Dana Bansos …………………

24 . Bila "Ya" Dana Bansos untuk apa?

Sebutkan …………….

25 . Penggalian dana pengembangan Peternakan Perikanan Pertanian Bentuk Lain

secara mandiri berupa usaha apa? …………………

26 . Apakah ada kemitraan antara Ya Tidak

Pesantren dengan pihak lain?

27 . Bentuk kemitraan berupa apa? Pendanaan Pembinaan Pelay.Kesehtn Bentuk Lain

…………………
28 . Apakah ada pencatatan hasil Ya Tidak
Kegiatan Poskestren?

Petugas Bintek

Idayu KE,SKM
NIP. 19680911 199403 2 005