DINAS KESEHATAN KOTA CIMAHI

Jl. Melong Tengah Kelurahan Melong Kecamatan Cimahi Selatan 40534

PENILAIAN HYGIENE SANITASI SEKOLAH

Nama Sekolah : _________________________________________________________

Nama Kepala Sekolah : _________________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________
Jumlah Murid : _________________________________________________________

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
I PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN
a. Terhindar dari pencemaran 8
1. Lokasi 4
b. Tidak terletak di daerah banjir 2
a. Bersih dan indah 5
2. Lingkungan termasuk
4 b. Terdapat tempat parkir 5
halaman
c. Berpagar kuat 5
II PERSYARATAN KESEHATAN BANGUNAN
a. Bersih 4
b. Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3
1. Lantai 2
c. Tidak licin 2
d. Tidak menjadi genangan air 1
a. Bersih 4
b. Kedap air 2
2. Dinding 1
c. Mudah dibersihkan 2
d. Berwarna terang 2
a. Tidak bocor 5
3. Atap dan talang 2
b. Tidak terjadi genangan air 5
a. Lebar anak tangga minimal 30 cm 3
b. Tinggi anak tangga maksimal 20 cm 3
4. Tangga 2
c. Ada pegangan tangan 2
d. Lebar tangga ≥ 150 cm 2
a. Tinggi dari lantai minimal 2,75 m 5
5. Langit-langit 2
b. Kuat 5
a. Terdiri dari dua daun pintu dengan arah bukaan
5
keluar
6. Pintu 2 b. Dapat mencegah masuknya binatang
3
pengganggu
c. Dapat dibuka ditutup dikunci dengan baik 2
a. Dapat dibuka dan ditutup dengan arah bukaan
7
7. Jendela 1 keluar
b. Dilengkapi dengan vitrage/gorden 3
a. Diresapkan kedalam tanah 6
8. Pembuangan Air Hujan 1
b. Disalurkan ke saluran umum/riol/sungai 4
III RUANGAN
a. Kepadatan min 1,75 m2/murid 3
b. Jarak papan tulis dengan meja siswa paling
depan min 2,5 m dan jarak papan tulis dengan 3
1. Ruang Kelas 4 meja siswa paling belakang max 9m
c. Tersedia tempat cuci tangan 2
d. Tingkat kebisingan tidak melebihi 35-45 dB 2
a. Tersedia ruang bimbingan dan konseling secara
2. Ruang bimbingan dan 7
4 terpisah dengan ruang lainnya
konseling
b. Tidak terpisah dengan ruang lainnya 3
 a. Dilengkapi dengan tempat cuci tangan dan
4
air yang mengalir
3. Ruang UKS 4 b. Luas min 27 m2 4
c. Sarana dan prasarana UKS lengkap dan
2
tertata rapi
 a. Buku ditata dengan rapi 5
4. Ruang Perpustakaan 3
b. Tersedia fasilitas untuk membaca 5
a. Terpisah dengan ruang lainnya 5
5. Ruang Kantor 4
b. Sarana dan prasarana tertata dengan rapi 5
a. Bersih 5
6. Sarana Ibadah 4
b. Tersedia kamar mandi dan tempat wudhu 5
IV KANTIN / WARUNG SEKOLAH a. Tersedia tempat cuci peralatan makan
3
minum dan cuci tangan dengan air mengalir
b. Tersedia tempat penyimpanan makanan
3
5 jadi
c. Tersedia tempat penyimpanan peralatan
2
makan minum
d. Jauh dari sumber pencemar min 20 m 2
V KUALITAS UDARA a. Udara tidak berbau 5
5 b. Konsentrasi debu tersuspensi max
5
150µg/m3
VI PENCAHAYAAN a. Sesuai dengan peruntukannya 5
5
b. Tidak menyilaukan 5
VII VENTILASI (Pilih sesuai kondisi
yang ada)
5
a. Alam Lubang ventilasi min 15% dari luas lantai 10
b. Mekanik Menggunakan AC, Van, Exhauster 10
VIII KEBISINGAN 4 Tidak boleh lebih dari 45 dBA 10
IX FASILITAS SANITASI
a. Tersedia dengan jumlah yang cukup 4

1. Air Bersih 7 b. Memenuhi persyaratan Kesehatan 3

c. Jarak sarana air bersih dan dengan sumber
3
pencemar min 10 m
a. Terpisah dengan saluran pembuangan air
2. Saluran Pembuangan Air 5
7 hujan
Limbah
b. Memenuhi persyaratan fisik 5
a. letak toilet harus terpisah dengan ruangan
3
lain
b. Terpisah antara laki-laki dan perempuan 3
3. Toilet/kamar mandi/urinoir 7
c. Proporsi toilet murid pria 1:40 wanita 1:25 2
d. Bersih dan tidak licin 2
a. Tersedia disetiap ruangan tempat sampah
4
yang memenuhi persyaratan
4. Sarana Pembuangan Sampah 7 b. Tersedia tempat pembuangan sampah
3
sementara
c. Penanganan sampah dikelola dengan baik 3
X BEBAS JENTIK NYAMUK 4 Kepadatan jentik nyamuk nol 10
100 JUMLAH SCORE

Kepala Sekolah Petugas Pemeriksa,

_____________________ _____________________

Catatan
Standar ketentuan ruang UKS : Peraturan Mentri Pendidikan nasional No 24 tahun 2007
Prasarana Ruang UKS Meliputi :
1. Luas bangunan min 12m2
2. Terdapat ruang/tempat perawatan khusus
3. Terdapat ruang khusus pasien
4. Ruang nyaman, ventilasi dan pencahayaan cukup
Standar sarana Ruang UKS meliputi :
1. Tempat tidur  utk memeriksa dan merawat orang sakit
2. Lemari, sbg media tempat penyimpanan obat-obatan dan alat medis lainnya
3. Meja, digunakan ole petugas UKS untuk mencatat riwayat kesehatan pasien yang masuk
4. Kursi, tempat duduk petugas petugas UKS dan pasien yang melakukan pemeriksaan
5. Catatan kesehatan peserta didik.
6. Perlengkapan P3K
7. Tandu
8. Selimut
9. Tensimeter
10. Termometer
11. Timbangan
12. Pengukur tinggi badan
13. Tempat sampah
14. Tempat cuci tangan
15. Jam dinding