Anda di halaman 1dari 1

DIABETES MELITUS

Nama pasien?
Umur?
Agama?
Alamat?
Suku?
Pendidikan Terkahir?
Sudah berapa lama disini?
Keluhan Utama?
(Poliuria, polidipsi, polifagia, bb )
Sudah berapa lama sakit?
Bagaimana kondisi sekarang?
Keluhan tambahan?
Gula darah terakhir berapa?
Tes terakhir kapan?
Berat Badan?
Lingkar pinggang/perut?
Obat-obatan yang dikonsumsi?
Riwayat penyakit terdahulu?
Obat-obat yang dikonsumsi?
Riwayat keluarga seperti ini?
Faktor risiko?
Apakah saat ini mengkonsumsi :
Bagaimana ktivitas sehari-hari?
Beban glikemik?
Sekarang dirawat sama siapa?
Adakah support dr keluarga, dll?
Apakah diingatkan untuk beribadah?

Anda mungkin juga menyukai