DIABETES MELITUS

1. Nama pasien?
2. Umur?
3. Agama?
4. Alamat?
5. Suku?
6. Pendidikan Terkahir?
7. Sudah berapa lama disini?
8. Keluhan Utama?
(Poliuria, polidipsi, polifagia, bb )
9. Sudah berapa lama sakit?
10. Bagaimana kondisi sekarang?
11. Keluhan tambahan? - Lemah
- Kesemutan
- Gatal dikulit / panas dikulit
- Keram
- Mudah lelah
- Mudah mengantuk
- Gatal disekitar kemaluan ( ) / disfungsi ereksi ( )
- Kemampuan sex menurun / Impotensi
- Mata kabur/buram
Dan lain-lain, sebutkan

12. Gula darah terakhir berapa?

Tes terakhir kapan?
13. Berat Badan?
Lingkar pinggang/perut?
14. Obat-obatan yang dikonsumsi?
15. Riwayat penyakit terdahulu?
Obat-obat yang dikonsumsi?
16. Riwayat keluarga seperti ini?
17. Faktor risiko? Hipertensi
Obesitas
LP >>
Dislipidemia
Merokok
Konsumsi alkohol
18. Apakah saat ini mengkonsumsi : a. Serat?
b. Lemak?
c. Magnesium?

19. Bagaimana ktivitas sehari-hari?

20. Beban glikemik?
21. Sekarang dirawat sama siapa?
22. Adakah support dr keluarga, dll?
23. Apakah diingatkan untuk beribadah?
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.