ANGKET PENGKAJIAN PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS MAHASISWA PROFESI NERS

KEPERAWATAN KOMUNITAS STIKES KARYA HUSADA SEMARANG 2019

Kode Responden :
Tanggal Pengkajian :

Petunjuk Pengisian Angket

A. PETUNJUK UMUM PENGISIAN KUISIONER
1. Kuesioner ini diisi oleh pengambil data
2. Isilah identitas responden dengan lengkap
3. Lingkari jawaban yang sesuai pada pertanyaan multiple choice dan lengkapi jawaban jika dibutuhkan

B. DATA DEMOGRAFI
Data Umum
1. Nama KK :
2. Umur : Tahun
3. Jenis Kelamin :1. 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Alamat :2. RT: RW:
5. Suku : 1. Jawa 3. Betawi
2. Sunda 4. lainnya, sebutkan................
6. Agama : 1. Islam 4. Hindu
2. Katolik 5. Budha
3. Protestan 6. Konghucu
7. Penghasilan keluarga : 1. < Rp 2.498.587,53
per bulan 2. ≥ Rp 2.498.587,53
8. Status perkawinan : 1. Kawin 3. Janda/ Duda
2. Belum kawin
9. Masalah yang : 1. Hipertensi (dewasa/lansia) 5. Hambatan bergerak/berjalan pada lansia (nyeri sendi) 18. TB Paru
dirasakan saat ini 2. Kencing manis (dewasa/lansia) 6. Psikososial pada lansia
3. Asam urat (dewasa/lansia) 7. Penurunan menahan kencing pada lansia
4. Gangguan Tidur pada lansia 8. Resiko jatuh pada lansia

10. Daftar Anggota Keluarga

Hubungan Keluhan kesehatan 3
No Nama Umur L/P Pendidikan Pekerjaan
dengan KK bulan terakhir
1
2
3
4
5
11. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/ Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….
12. Sumber informasi kesehatan di masyarakat
1. Posyandu
2. Kader
3. Tidak ada
13. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain, sebutkan…….
14. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
1. Beli obat bebas 2. Jamu
15. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
1. JKN 2. Tabungan 3. Dana sehat
4. Lain-lain (sebutkan)...... 5. Tidak ada
16. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot 4. Kendaraan pribadi
17. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km 4. > 5 Km