ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS

RW 03 KELURAHAN SENDANGMULYO
KECAMATAN TEMBALANG SEMARANG
TAHUN 2019

I. Data Demografi
A. Struktur Keluarga
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat : RT..... / RW......
5. Agama :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
B. Data Ekonomi
1. Penghasilan rata-rata perbulan :
a. <Rp 2.500.000 b. > Rp 2.500.000

II. Pengkajian Khusus : Lansia ( usia ≥60 tahun)

A. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut
1. Tidak ada
2. Ada, usianya……..
B. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
1. Ya
2. Tidak
C. Jika Ya, jenis penyakitnya
1. Asma
2. TBC
3. Hipertensi
4. Kencing manis
5. Rheumatik/arthritis
6. Katarak
7. Osteoporosis
8. Penyakit kulit
9. Jantung
10. Liver

1
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
RW 03 KELURAHAN SENDANGMULYO
KECAMATAN TEMBALANG SEMARANG
TAHUN 2019
11. Lain-lain, sebutkan…….
D. Upaya yang telah dilakukan
1. Berobat ke sarana kesehatan
2. Berobat ke non medis
3. Diobati sendiri
4. Lain-lain, sebutkan……..
E. Penggunaan waktu senggang pada lansia
1. Berkebun/pekerjaan rumah
2. Jalan-jalan
3. Senam
4. Lain-lain, sebutkan………
F. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
1. Tidak ada
2. Ada
G. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
1. Tidak
2. Ya…….kali/bulan
H. Jika tidak, alasannya
1. Tidak tahu
2. Tidak mau

2
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
RW 03 KELURAHAN SENDANGMULYO
KECAMATAN TEMBALANG SEMARANG
TAHUN 2019

I. Kognitif Lansia
ABBREVIATED MENTAL TEST SCORE (AMTS)
Instruksi :
1. Tanyakan pasien semua pertanyaan berikut.
2. Penilaian: skor 1 diperoleh untuk setiap jawaban yang benar yang diberikan oleh
pasien. ketika penilaian selesai, jumlahkan skor.

No Pertanyaan Skor
1 Berapa umurmu ?
Jawaban :
2 jam berapa sekarang (jam terdekat)?
Jawaban :
3 Beri pasien alamat, dan minta dia mengulanginya di akhir
tes.
mis. Jln. Nilam 1 No 29
ini harus diulangi oleh pasien untuk memastikan telah
didengar dengan benar.
Jawaban :
4 Tahun berapa sekarang?
Jawaban :
5 Apa alamatmu?
Jawaban :
6 pekerjaan apa yang dilakukan orang-orang ini? (tunjukkan
pada pasien dua gambar: Polisi dan Guru).
Jawaban :
7 Tanggal lahirmu kapan?
Jawaban :
8 Pada tahun berapa Indonesia merdeka :
Jawaban :
9 Sebutkan Presiden saat ini ?
Jawaban :
10 Hitung mundur dari 20 ke 1.
Jawaban :

Interpretasi :
Normal : Skor 8-10
Gangguan Ingatan Sedang : 4-7
Gangguan ingatan berat : 0-3

3
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
RW 03 KELURAHAN SENDANGMULYO
KECAMATAN TEMBALANG SEMARANG
TAHUN 2019

Lampiran pertanyyan 7 kuesioner Abbreviated mental test score (AMTS)