LAMPIRAN 2.a.

APLIKASI PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI

PUSKESMAS

KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

I. PENGANTAR
Dijelaskan dengan singkat garis besar kegiatan dan program yang
dilaksanakan Puskesmas.
Kegiatan dan Pelayanan di Puskesmas Pujon Serapat terdiri dari :
A. Administrasi Manajemen
Kegiatan Manajemen dilakukan melalui Tata Usaha
B. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Promosi Kesehatan
2. Kesehatan Lingkungan
3. KIA/KB
4. Gizi Masyarakat
5. Kesehatan Reproduksi
6. Pencegahan Pemberantasan Penyakit :
a. Malaria
b. DBD/Diare
c. TB Paru/Filaria
d. Kusta, IMS
7. ISPA
8. Immunisasi
9. Surveilans
10. PTM
11. Kesehatan Jiwa
12. UKS/UKGS
13. Kesehatan Lansia
14. Kesehatan Kerja
15. Kesehatan Olah Raga
16. Kesehatan Haji
17. Kesehatan Rujukan

C. Upaya Kesehatan Perorangan

1. Pendaftaran/Rekam Medis
2. Pemeriksaan Umum
3. Kesehatan Ibu-KB
4. Kesehatan Anak
5. Kesehatan Gigi dan Mulut
 6. Gizi
7. Kefarmasian
8. Laboratorium
9. Gawat Darurat 1x24 jam
10. Rawat Inap 1x24 jam
11. Persalinan 1x24 jam (PONED)

II. HASILSELFASSESSMENT

Hasil self assessment terakhir yang dilakukan sesuai dengan standar akreditasi.
Disebutkan tanggal pelaksanaan self assessment terakhir.

BAB 1 : BAB 4 : BAB 7 :

BAB 2 : BAB 5 : BAB 8 :
BAB 3 : BAB 6 : BAB 9 :
TOTAL SKOR :

III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas Puskesmas Pujon Serapat

Digunakan di sertifikat.
Maksimum
Alamat Lengkap 60 huruf. Jl. Harapan I NO. 108 rt. 002, Desa Pujon, Kab. Kapuas
No Telepon 0823 5047 2405
Puskesmas
No faksimil
E-mail Puskesmaspujon92@gmail.com
Alamat web
Jumlah TT 10
(untuk Puskesmas Rawat Inap)
Nama Kepala Puskesmas DARMAWANDI ADUK, SKM
No Telepon Kepala Puskesmas 0852 4899 2862
E-mail
Dinas Kesehatan Kapuas
Kabupaten/Kota
Alamat Jl. Kenanga No. 42, Kuala Kapuas, Kalimantan Tengah
No telpon ( 0513 ) 21090, 23340
No faksimil ( 0513 ) 23364
E-mail dinkes@kapuaskab.go.id
Alamat web http://dinkes.kapuaskab.go.id/
 PEMANGKUJABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon,

Faksimil, Handphone, E-mail.

Nomor dan Tanggal Surat Keputusan/ Tanggal mulai menjabat.

Kepala Puskesmas/ plt DARMAWANDI ADUK,SKM

Kepala sub bagian tata usaha DARMAWANDI ADUK, SKM
Penanggung jawab upaya Kesehatan NOORLAILA HIDAYATI,SKM
Masyarakat dan keperawatan kesehatan
Penanggung
masyarakat jawab upaya kesehatan perseorangan, M. ALBIANSYAH, Amd. AK
NURUL HUDA, Amd.Farm
kefarmasian, dan laboratorium
Penanggung jawab jaringan pelayanan Dr. SUSTIKA NOVIANITA ASSAN
Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan
Penanggung jawab Mutu
kesehatan SINARTO LAWIN, Amd.Kep
Kontak Person

IV. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASITERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama (oleh pihak manapun dengan memberi
tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal:
T Jenis Survei Akreditasi L G
a u a
n l g
g u a
g s l
a
T Jenis Survei Organisasi L G
l
a Penilai Mutu yang lain u a
n l g
g u a
g s l
a
Sertakan fotokopi
l sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.
V. PERIZINAN YANG DIMILIKI

No surat izin Tanggal Sebutkan izin

terpenting, lembaga
penerbit izin, masa
berlaku untuk
penyelenggaraan
usaha
 KEGIATAN PUSKESMAS
A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah

1. Rawat Jalan 1. Dokter umum 2
2. Gawat Darurat 2. Dokter gigi 0
3. Satu hari (one day) 3. Perawat 40
4. Rawat inap 4. Bidan 26

5. Tenaga kesehatan 5
5. Home care masyarakat

6. Tenaga kesehatan 1
6. dll lingkungan

7. Ahli teknologi laboratorium 1

medik

Perawat gigi 1

8. Tenaga gizi 2

9. Tenaga kefarmasian 1
10. Tenaga Administrasi 1

11. Pekarya 0

12 dll 1
Jumlah 81

Keterangan :
*) Khusus untuk Puskesmas rawat inap

PEMANGKU JABATAN
Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil,
Handphone, E-mail.

Nomor dan Tanggal Surat Keputusan/ Tanggal mulai menjabat.

Kepala Puskesmas DARMAWANDI ADUK,SKM

Kepala sub bagian tata usaha DARMAWANDI ADUK, SKM
Penanggung jawab upaya Kesehatan NOORLAILA HIDAYATI,SKM
Masyarakat dan keperawatan kesehatan
masyarakat
Penanggung jawab upaya kesehatan M. ALBIANSYAH, Amd. AK
NURUL HUDA, Amd.Farm
perseorangan, kefarmasian, dan laboratorium

Penanggung jawab jaringan pelayanan Dr. SUSTIKA NOVIANITA ASSAN

Puskesmas dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan
 Penanggung jawab Mutu SINARTO LAWIN, Amd.Kep
Kontak Person

VII. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASITERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (oleh pihak manapun dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal:
Jenis
T Survei Akreditasi L G
a u a
n l g
g u a
g s l
a
Jenis
T Survei Organisasi Penilai Mutu L G
l
yang
a lain u a
n l g
g u a
g s l
a
l
Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei
B. KEGIATANUPAYA KESEHATANMASYARAKAT

No UKM Kegiatan Indikator kinerja Pencapaian

1 Promkes 1. Penyuluhan PHBS 1. Cakupan Rumah tangga ber PHBS 2/13 Desa
2. Penyuluhan Upaya Berhenti 2. Cakupan pengetahuan bahaya rokok 3 sekolah/33 Sekolah
Merokok 3. Cakupan pengetahuan jamban sehat 1/ 13 desa
3. Penyuluhan Jamban Sehat 4. Cakupan keluarga yang ber PHBS 4/ 13 Desa
4. Pendataan PHBS 5. Cakupan keluarga dlm masalah kesehatan
5. Kunjungan Rumah 6. Cakupan kesadaran anak sekolah ttg CTPS 4 SD/ 23 SD
7. Cakupan permasalahan kesehatan di
6. Penggerakan CPTS masyarakat 13/ 13 Desa
8. Cakupan penyampaian hasil permasalahan
7. Pendataan Keluarga Sehat kesehatan di masyarakat
1x / 13 desa
9. Cakupan merefresh pelaksanaan kader
8. Musyawarah Masyarakat Desa kesehatan
1x/13 desa

9. Penyegaran/refreshing, orientasi 10. Cakupan meminta dukungan dr lintas sektor

kader kesehatan dalam upaya
kesehatan secara terpadu
10. Advokasi tingkat desa, kecamatan,
bidang kesehatan
2 KIA-KB 1. Pelaksanaan kelas Ibu Hamil 1. Cakupan kunjungan bumil ke faskes 1. Hurung pukung
meningkat 2. Penda muntei
2. Pelaksanaan program perencanaan 323 3. Kayu bulan
pencegahan persalinan dan 2. Cakupan komplikasi kebidanan yg ditangani
komplikasi 4. Barunang
meningkat 0
3. 5. Buhut
3. Cakupan bumil resti yg ditangani meningkat
4. Pemantauan Bumil Resiko Tinggi 13 6. Karukus
Pemantauan Kesehatan Ibu Nifas 4. Cakupan kesehatan ibu nifas meningkat 217 7. Manis
Pelayanan Nifas termasuk KB 5. Cakupan ibu nifas yg ber KB meningkat 94 8. Masaran
5. Pemeriksaan Neonatus 6. Cakupan pemeriksaan neonates meningkat
Pemantauan kesehatan Neonatus 217
3 Upaya 1. termasuk Neonatus
Penyuluhan resiko tinggi
orientasi,sosialisasi 7.
1. Cakupan
Cakupan kesakitan
kesehatandan kematian pasangan
reproduksi neonatus 1.
Kesehatan kesehatan reproduksi termasuk KB dpt didatangi
usia subur meningkat 2
Reproduksi
2. Pemeriksaan IVA 2. Cakupan keseluruhan reproduksi pasangan
4 Penyakit 1. Penyuluhan PTM usia subur 4 Desa / 13 Desa (
1. Cakupan peningkatan pengetahuan keluarga
Tidak Menular thd PTM KOTA BARU,
2. Pemantauan penerapan kawasan BARUNANG, BUHUT,
tanpa rokok di sekolah 2. Cakupan kawasan tanpa rokok PUJON)
3. Pembinaan Kesehatan calon
jemaah Haji 3. Cakupan pencegahan factor resiko penyakit 33 SEKOLAH
5 Kesehatan 1. Pemicuan STBM 1. Cakupan perubahan perilaku hidup bersih 4 DESA/ 13 DESA (
Lingkungan dan sehat melalui pemberdayaan PUJON, MARAPIT,
masyarakat BARUNANG, MANIS)
13 DESA / 13 DESA
2. Inspeksi sanitasi tempat-tempat
umum : Inspeksi STTU pasar, 2. Cakupan peningkatan STTU utk membina
inspeksi STTU sekolah dan peningkatan peranan aktif seluruh
masyarakatdlm menciptakan lingkungan
yang bersih dan sehat
3. Cakupan pembinaan hygiene sanitasiTPM 13 DESA/ 13 DESA
3. Pengawasan TPM warung makan
4. Cakupan tertanganinya sampah medis
4. Pemusnahan sampah medis secara saniter

5. Cakupan pantauan sarana dan prasarana

5. Inspeksi sanitasi air bersih (SAB)
serta kualitas air bersih secara fisik dan
kimia 13 DESA/13 DESA
6. Cakupan analisa dan evaluasi pelaksanaan 3 DESA (HURUNG
6. Monev STBM hasil dari pemicuan yg sudah dilakukan PUKUNG, MASARAN,
kontrak social KARUKUS)
6 Surveilans 1. Surveilans penyakit dan masalah 1. Cakupan pengambilan dan pengiriman 1. 1. KASUS : DBD ,
dan Respon 7. Cakupan terwujudnya individu dan
7. kesehatan dalam
Pengendalian rangka
pemberantasan specimen GIGITAN ANJING
KLB masyarakat yg mampu mencegah dan
kewaspadaan
penyakit DBD dini KLB 2. Cakupan
melindungi diripelaksanaan penyelidikan2. 7 DESA/ 13 DESA
dari penularan DBD
2. Penyelidikan epidemiologi KLB epidemiologi kasus 3. 3 DESA/ 13 DESA
3. Cakupan survey kontak
3. Pengendalian epidemiologi KLB
penyakit, sanitasi khusus dan
bencana
7 Pencegahan
1. Penyuluhan TB
dan 1. Cakupan pengetahuan masyarakat ttg
Penanggulan penyakit TB
gan Penyakit
2. Penyuluhan HIV/AIDS 2. Cakupan pengetahuan msyarakat ttg
HIV/AIDS 495 ORANG
3. Pengambilan specimen TB 3. Cakupan pemeriksaaan sputum thd
pasien/suspek TB

4. Pendamping pasien TB 4. Cakupan dlm meningkatkan pengetahuan

pasien dan keluarga ttg pentingnya
kapatuhan minum obat
5. Cakupan pengetahuan pasien dan
5. Konseling dan pencegahan keluargapentingnya pengobatan TB
transmisi penularan penyakit 6. Cakupan penemuan kasus TB
(kunjungan rumah)
6. Penemuan dan tatalaksana kasus 7. Cakupan penemuan kasus Kusta
TB
8. Cakupan pencegahan dan mengurangi
8 Imunisasi 7.
1. Penemuan dan tatalaksana kasus
Posyandu Balita 1. Cakupan peningkatan
kasus TB putus obat orangtua pentingnya
Kusta pemberian imunisasi dasar lengkapkasus
dan
9. Cakupan pencegahan terjadinya
8. Pelacakan penderita TB putus obat lengkap
filariasis
2. Reduksi
(DO) Campak
2. Cakupan terpenuhinyaimunisasi campak
bagi anak usia sekolah
3.
9. Bias DT/TDobat pencegahan missal 3. Cakupan terpenuhinya imunisasi BIAS
Pemberian
(POPM) Filariasis DT/TD
 1. Penyuluhan gizi seimbang 1. Cakupan peningkatan pengetahuan ttg gizi 1.
9 Gizi
2. Cakupan pantauan status gizi balita melalui
2. Pemantauan kesehatan balita KMS
3. Cakupan peningkatan status gizi remaja putri

3. Pemberian TTD/Fe untuk remaja 4. Cakupan peningkatan pengetahuan, sikap

putrid dan perilaku utk memberikan ASI ekslusif

4. Penyuluhan ASI Eklusif dan MP- 5. Cakupan keadaan balita serta konseling
ASI guna meningkatkan status gizi anak
6. Cakupan perbaikan gizi anak balita

5. Kunjungan rumah anak gizi kurang/

gizi buruk 7. Cakupan peningkatan kunjungan ke
posyandu
8. Cakupan pengetahuan keadaan status gizi
balita, tempat tinggal balita
6. Pemberian PMT penyuluhan
1. Penjaringan siswa sekolah thn 1. Cakupan kunjungan penjaringan kesehatan 1.
1 UKS/UKGS ajaran 2016-2017 siswa kls 1 SD/MI
7.
2. Pembinaan posyandu
Sikat gigi bersama 2. Cakupan pengetahuan cara menyikat gigi
3. Cakupam kunjungan penjaringan kesehatan
8.
3. Surveilans
Penjaringandan pelacakan
siswa sekolahgizi
thn siswa kelas 1 SD/MI
buruk
ajaran 2017-2018
2 Upaya 1. Pembinaan pos UKK 1. Cakupan Pengetahuan Pekerja Tentang K3 1.
Kesehatan
Lainnya 2.

3 ISPA 1. Penyuluhan ISPA 1. Cakupan pencegahan dan pngendalian 1.

penyakit ISPA
 1. Cakupan pengetahuan ttg kesehatan jiwa 1. 13 DESA
4 Kesehatan 1. Penyuluhan kesehatan jiwa
Jiwa 2. Cakupan pendampingan penderita 2. 13 DESA
gangguan jiwa
2. Kunjungan rumah penderita
gangguan jiwa 3. 1 SMA
3. Cakupan pencegahan penyalahgunaan
NAPZA
3. Penyuluhan NAPZA
VI. SARANAPUSKESMAS
1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan yang diberi
keterangan penggunaan bagian-bagian bangunan dan ukuran luas
masing-masing setiap bagian bangunan:

2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan.

VII. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATANPASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATANPASIEN
(Jelaskan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
telah dilakukan)

1. Identifikasi permasalahan layanan klinis

2. Penetapan area prioritas

3. Penetapan indicator mutu dan kinerja layanan klinis

4. Penetapan indicator perilaku layanan klinis

5. Monitoring KTD, KPC, KNC, dan KTC

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

(Jelaskan hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang telah dilakukan

1. Diidentifikasi permasalahan layanan klinis

2. Ditetapkannya area prioritas

3. Ditetapkannya SK indikator mutu dan kinerja layanan klinis

4. Ditetapkannya SK indikator perilaku layanan klinis

5. Ditetapkannya buku monitoring KTD, KPC, KNC dan KTC

 VIII. PERSIAPANSURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contactperson):

Nama lengkap
Jabatan
Alamat

No. telepon
No. HP
E-mail

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi:

Jarak ibukota provinsikePuskesmas : 200 km,

(perjalananmobil..3,5....Jam)

Jarak Puskesmaskehotel : …………….. km,

(perjalananmobil..30….Menit)

Informasikan kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada penerbangan

(jika diperlukan transportasi penerbangan).
[]ada, [√ ] tidakada

Diperlukan perjalanan darat.......................... km (

....jam) Informasikan jenis hotel yang disediakan

untuk surveior:

Nama Hotel Raudah

Alamat Jl. A. Yani No.17 Kuala Kapuas
No. telepon (0513) 21288, 23966, 23967
No. Fax (0513) 21949
E-mail

Wifi / hotspot [ ] ada,[ ] tidak ada

 LAMPIRAN 3.SURAT PERNYATAAN KEPALA FKTP

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMAWANDI ADUK,SKM
Jabatan : Plt Kepala UPT Puskesmas Pujon
Alamat : jl. Harapan I No.108 RT II, Desa Pujon

Dengan ini menyetujui untuk dilakukan survei Akreditasi di UPT Puskesmas Pujon
pada tanggal sampai dengan dan menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan Puskesmas/Klinik Pratama/Tempat Praktik Mandiri Dokter/

TempatPraktikMandiriDokterGigi*)selamasurveiakreditasiberlangsung.

2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas/

KlinikPratama/TempatPraktikMandiriDokter/TempatPraktikMandiriDokterGigi*).

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi

Puskesmas/ Klinik Pratama/Tempat Praktik Mandiri Dokter/Tempat Praktik Mandiri

Dokter Gigi *).

Pujon, ……………..2019

Kepala UPT Puskesmas

DARMAWANDI ADUK,SKM
NIP. 19670402 1988002 1 001

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu