LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIEKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

MODEL N 1

KANTOR DESA / KELURAHAN : CISARUNI

KECAMATAN : PADAKEMBANG
KABUPATEN / KOTA : TASIKMALAYA

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

NOMOR : /2.030/SK/DS/VII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Alias : ADHYATMA PRADIPTA-----------------------------------------------
2. Bin : SRI ATMO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3206293101930004
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Bogor, 31-01-1993 ( 26 Tahun )
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Kp. Saladah RT. 002 RW. 07 DESA CISARUNI KEC.
PADAKEMBANG KAB. TASIKMALAYA
9. Status perkawinan
a. Lelaki : Jejaka, Duda, : JEJAKA
Atau beristri ke ............
b. Perempuan : Perawan, Janda :
10. Nama misteri/suami terdahulu*) :

Adalah anak dari perkawinan seorang pria:

Nama lengkap dan alias*) : SRI ATMO ------------------------------------------------------
Nomor Induk Kependudukan : 3206291006510004
Tempat dan Tanggal Lahir : Solo, 10-06-1951 ( 68 Tahun )
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
11. Alamat : Kp. Saladah RT. 002 RW. 07 DESA CISARUNI KEC.
PADAKEMBANG KAB. TASIKMALAYA
Dengan seorang wanita:
Nama lengkap dan alias*) : LILIS NURLAELA, S.SI-------------------------------------------------
Nomor Induk Kependudukan : 3206294408640001
Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 04-08-1964 ( 54 Tahun )
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
12. Alamat : Kp. Saladah RT. 002 RW. 07 DESA CISARUNI KEC.
PADAKEMBANG KAB. TASIKMALAYA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk diperlukan
sebagaimana mestinya.

Cisaruni, 21 September 2019

Kepala Desa Cisaruni

ASEP SUPRIADI, S.Sos.I

*) Nama Terang
No. HP/Telp. : -
Pendidikan Terakhir : -
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIEKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

MODEL N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan Alias : ADHYATMA PRADIPTA-----------------------------------------
2. Bin : SRI ATMO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3206293101930004
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Bogor, 31-01-1993 ( 26 Tahun )
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Kp. Saladah RT. 002 RW. 07 DESA CISARUNI
KEC. PADAKEMBANG KAB. TASIKMALAYA

B. Calon Isteri :
1. Nama Lengkap dan Alias : KHARISMIATI TETRA S---------------------------------------
2. Binti : ASEP DEDDY SUPRIATNA
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3205025501940002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Garut, 15-01-1994 ( Tahun )
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Guru
8. Alamat : Perum Bumi Cempaka Indah Blok 4 RT.001 RW.013
DESA LEBAK JAYA KEC.KARANGPAWITAN
KAB. GARUT

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapa pun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Cisaruni, 21 September 2019

Calon Suami, Calon Istri

ADHYATMA PRADIPTA KHARISMIATI TETRA S

 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIEKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

MODEL N 1

KANTOR DESA / KELURAHAN : CISARUNI

KECAMATAN : PADAKEMBANG
KABUPATEN / KOTA : TASIKMALAYA

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Alias : AZZAHROTI KHUSNUL KHASANAH--------------------------------
2. Bin : JURIANTO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3206296212940003
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 22 Desember 1994 ( 24 Tahun
)
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Guru
8. Alamat : JAMI RT. 006 RW. 006 DESA CISARUNI KEC.
PADAKEMBANG KAB. TASIKMALAYA
9. Status perkawinan
c. Lelaki : Jejaka, Duda, :
Atau beristri ke ............
d. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan
10. Nama misteri/suami terdahulu*) :

Adalah anak dari perkawinan seorang pria:

Nama lengkap dan alias*) : JURIANTO --------------------------------------------------------------
Nomor Induk Kependudukan : 3206291101720003
Tempat dan Tanggal Lahir : Mojokerto, 11 Januari 1972 ( 46 Tahun )
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : KP. JAMI RT. 006 RW. 006 DESA CISARUNI KEC.
PADAKEMBANG KAB. TASIKMALAYA
Dengan seorang wanita:
Nama lengkap dan alias*) : OTIH KARTIKA --------------------------------------------------------
Nomor Induk Kependudukan : 3206294411720001
Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 04 November 1972 ( 45 Tahun )
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : JAMI RT. 006 RW. 006 DESA CISARUNI KEC.
PADAKEMBANG KAB. TASIKMALAYA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk diperlukan
sebagaimana mestinya.

Cisaruni, .............................
Kepala Desa Cisaruni

ASEP SUPRIADI, S.Sos.I

*) Nama Terang
No. HP/Telp. : -
Pendidikan Terakhir : S1
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIEKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

MODEL N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan Alias : SHOBIRIN --------------------------------------------------------
2. Bin : UNU
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan Tanggal Lahir : MAGELANG, 10 Oktober 1993 ( 25 Tahun
)
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : PRAMPELAN II 002 RW. 003 DESA ADIPURO KEC.
KALIANGKRIK KAB.MAGELANG

B. Calon Isteri :
1. Nama Lengkap dan Alias : AZZAHROTI KHUSNUL KHASANAH-------------------------------
2. Bin : JURIANTO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3206296212940003
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 22 Desember 1994 ( 24 Tahun )
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Guru
8. Alamat : JAMI RT.006 RW.006 DESA CISARUNI KEC.
PADAKEMBANG KAB. TASIKMALAYA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapa pun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Cisaruni, ........................
Calon Suami, Calon Istri

................................................ ...........................................
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIEKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

MODEL N 1
KANTOR DESA / KELURAHAN : CISARUNI
KECAMATAN : PADAKEMBANG
KABUPATEN / KOTA : TASIKMALAYA

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

NOMOR : /SK/DS/V/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Alias : APEP RIDWAN FARID ------------------------------------------------
2. Bin : KH ASEP BADRUZAMAN---------------------------------------------
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3206291207900002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 12-07-1989 ( 29 Tahun )
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Guru Ngaji
8. Alamat : Kp. Taringgul Rt 002 RW. 003 Desa Cisaruni Kec.
Padakembang Kab. Tasikmalaya
9. Status perkawinan
a. Lelaki : Jejaka, Duda, : Jejaka
Atau beristri ke ............
b. Perempuan : Perawan, Janda :
10. Nama misteri/suami terdahulu*) :

Adalah anak dari perkawinan seorang pria:

Nama lengkap dan alias*) : KH ASEP BADRUZAMAN (ALM)------------------------------------
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, ( Tahun )
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat : Kp. Taringgul Rt 002 RW. 003 Desa Cisaruni
Kec. Padakembang Kab. Tasikmalaya
Dengan seorang wanita:
Nama lengkap dan alias*) : AI DIDAH PARIDAH---------------------------------------------
Nomor Induk Kependudukan : 3206294802770001
Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 10-12-1968 ( 50 Tahun )
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Taringgul Rt 002 RW. 003 Desa Cisaruni
Kec. Padakembang Kab. Tasikmalaya.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk diperlukan
sebagaimana mestinya.

Cisaruni, 16 Mei 2019

Kepala Desa Cisaruni

ASEP SUPRIADI, S.Sos.I

*) Nama Terang
No. HP/Telp. : -
Pendidikan Terakhir : SLTP
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIEKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

MODEL N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan Alias : APEP RIDWAN FARID -----------------------------------------
2. Bin : KH ASEP BADRUZAMAN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3206291207900002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 12-07-1989 ( 29 Tahun )
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Guru Ngaji
8. Alamat : Kp. Taringgul Rt 002 RW. 003 Desa Cisaruni
Kec. Padakembang Kab. Tasikmalaya.
B. Calon Isteri :
1. Nama Lengkap dan Alias : IMAS FARIDAH-------------------------------------------------
2. Binti : H. ENDANG MUSLIH
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3206374805910001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 08-05-1991 ( 27 Tahun )
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tidak Bekerja
8. Alamat : Kp. Cipanas Rt 006 RW. 006 Desa Pamoyanan
Kec. Kadipaten Kab. Tasikmalaya.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapa pun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Cisaruni, 06 Mei 2019

Calon Suami, Calon Istri

APEP RIDWAN FARID IMAS FARIDAH

 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIEKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

MODEL N 1
KANTOR DESA / KELURAHAN : CISARUNI
KECAMATAN : PADAKEMBANG
KABUPATEN / KOTA : TASIKMALAYA

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

NOMOR : 031/SK/DS/V/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Alias : EGI ABDUL AZIZ -------------------------------------------------------
2. Bin : EMAN -------------------------------------------------------------------
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3206240505930002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 05-05-1993 ( 25 Tahun )
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Kp. Bantarpayung Rt 004 RW. 006 DESA CISARUNI KEC.
PADAKEMBANG KAB. TASIKMALAYA
9. Status perkawinan
c. Lelaki : Jejaka, Duda, : Jejaka
Atau beristri ke ............
d. Perempuan : Perawan, Janda :
10. Nama misteri/suami terdahulu*) :

Adalah anak dari perkawinan seorang pria:

Nama lengkap dan alias*) : EMAN -------------------------------------------------------------------
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, ( Tahun )
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pamipiran RT. …. RW. … DESA LEUWILIANG
KEC. KAWALU KOTA. TASIKMALAYA
Dengan seorang wanita:
Nama lengkap dan alias*) : EKA YATTY --------------------------------------------------------------
Nomor Induk Kependudukan : 3206244407680001
Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 04-07-1968 ( 50 Tahun )
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : KP. BANTARPAYUNG RT. 004 RW. 006 DESA CISARUNI
KEC. PADAKEMBANG KAB. TASIKMALAYA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk diperlukan
sebagaimana mestinya.

Cisaruni, 06 Mei 2019

Kepala Desa Cisaruni
 ASEP SUPRIADI, S.Sos.I
*) Nama Terang
No. HP/Telp. : -
Pendidikan Terakhir : SLTA

LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIEKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

MODEL N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

C. Calon Suami :
9. Nama Lengkap dan Alias : EGI ABDUL AZIZ ----------------------------------------------
10. Bin : EMAN
11. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3206240505930002
12. Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 05-05-1993 ( 26 Tahun )
13. Kewarganegaraan : Indonesia
14. Agama : Islam
15. Pekerjaan : Karyawan Swasta
16. Alamat : BANTARPAYUNG RT. 004 RW. 006 DESA CISARUNI
KEC. PADAKEMBANG KAB. TASIKMALAYA

D. Calon Isteri :
11. Nama Lengkap dan Alias : DIAN DRESTIAN-------------------------------------------------
12. Bin : MUHLIS
13. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3207304212950004
14. Tempat dan Tanggal Lahir : Ciamis,02-12-1995 ( 23 Tahun )
15. Kewarganegaraan : Indonesia
16. Agama : Islam
17. Pekerjaan :-
18. Alamat : DUSUN CIMANGGU RT.001 RW.015 DESA CISAGA
KECAMATAN CISAGA KABUPATEN CIAMIS

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapa pun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Cisaruni, 06 Mei 2019

Calon Suami, Calon Istri

EGI ABDUL AZIZ DIAN DRESTIAN

 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIEKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

MODEL N 1
KANTOR DESA / KELURAHAN : CISARUNI
KECAMATAN : PADAKEMBANG
KABUPATEN / KOTA : TASIKMALAYA

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

NOMOR : 038/SK/DS/VII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Alias : ZAINAL-------------------------------------------------------------------
2. Bin : RAHMAT SAMSUDIN (ALM)----------------------------------------
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3206292406940002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 24-06-1994 ( 25 Tahun )
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : KP. BANTARPAYUNG RT 003 RW. 006 DESA CISARUNI
KEC. PADAKEMBANG KAB. TASIKMALAYA
9. Status perkawinan
a. Lelaki : Jejaka, Duda, : Jejaka
Atau beristri ke ............
b. Perempuan : Perawan, Janda :
Nama misteri/suami terdahulu*) :

Adalah anak dari perkawinan seorang pria:

Nama lengkap dan alias*) : RAHMAT SAMSUDIN (ALM)----------------------------------------
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :-
Alamat :

Dengan seorang wanita:

Nama lengkap dan alias*) : MAMAH (ALMH)-----------------------------------------------------
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk diperlukan
sebagaimana mestinya.

Cisaruni, 29 Juli 2019

Kepala Desa Cisaruni

ASEP SUPRIADI, S.Sos.I

*) Nama Terang ZAINAL
No. HP/Telp. : 083820327696
Pendidikan Terakhir : SD
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIEKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

MODEL N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan Alias : ZAINAL-------------------------------------------------------------------
2. Bin : RAHMAT SAMSUDIN (ALM)-------------------------------------
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3206292406940002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 24-06-1994 ( 25 Tahun )
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat :KP.BANTARPAYUNG RT. 003 RW. 006 DESA CISARUNI
KEC. PADAKEMBANG KAB. TASIKMALAYA

B. Calon Isteri :
1. Nama Lengkap dan Alias : SYIFA AULIA-----------------------------------------------------
2. Bin : UNDANG --------------------------------------------------------
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3206284502990003
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 05-02-1999 ( 20 Tahun )
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : KP. CITAMAN RT. 002 RW. 001 DESA MANDALAGIRI
KEC. LEUWISARI KAB. TASIKMALAYA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Cisaruni, 29 Juli 2019

Calon Suami, Calon Istri

ZAINAL SYIFA AULIA