DAFTAR PERALATAN UKS SD/ MI TAHUN…

NAMA SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN : PARAKAN

NO JENIS ALAT NAMA ALAT JUMLAH KETERANGAN

1 Pengukur BB (Berat Badan) Timbangan Injak Dewasa ….. Buah Alat Yankes UKS
2 Pengukur TB * Pita Meteran/Sentimeter ….. Buah * Minimal 1s/d 3

* Mistar segitiga siku ….. Buah * Standar 1 s/d 4

* Mikrotoir ….. Buah * Optimal 1 s/d 6

3 Pengukur Penglihatan * Kartu Snellen/ Huruf E/Abjad ….. Buah
4 Alat PPPK * Bengkok ….. Buah

* Baterai ….. Buah

* Lampu Spirtus ….. Buah

* Gunting Plester ….. Buah

* Gunting Lancip ….. Buah

* Kotak PPPK ….. Buah

* Bidai ….. Buah

* Kain Pembalut ….. Buah

* Kain Pembalut Cepat ….. Buah

* Kain Segitiga ….. Buah

5 Pemeriksaan Gigi dan Mulut * Kaca Mulut ….. Buah

* Pinset gigi ….. Buah

* Sonde ….. Buah

* Excavator/Skaler ….. Buah

6 Pengukur Pendengaran * Garpu Tala ….. Buah

*Audiometer ….. Buah

Mengetahui
Kepala SD/MI……………… Petugas UKS Puskesmas
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

Nama Sekolah : Laki-laki :

Kelas : Perempuan :
Tanggal Pemeriksaan : Jumlah Total :

Keadaan Umum Gigi & Mulut

Dnyt Duga Daun
Jns Imuni Higie Tkn Tjm Rdg Ceru Tjm Statu
No. Nama Tgl lhr TB BB Nadi(/ ne Rambut Bibir Sdt Mulut Kln Teling OM Rongga mlt GIGI
Kel mnt)
sasi drh
Jtg
Lht mata
a
men dngr LK GR s Gizi
peror
Ksm MC Krg Pch Drh Lk Pch LB BB Ktr L T H
g
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Total / Subtotal
Perlu Hsl Pmrks keseg
Prks Krg aran
KMM Vit A Golda Telur Grm jasma
Hb
E r Ccg Yod ni

34 35 36 37 38 39 40
 JADWAL KEGIATAN PEMBINAAN UKS

Nov-09 DESEMBER 2009 JANUARI 2010

NO NAMA SEKOLAH
III IV V I II III IV I II III IV
1 SD TRAJI I V
2 SD TRAJI II V
3 SD TEGALROSO V
4 MI TEGALROSO V
5 SD BAGUSAN V
6 MI BAGUSAN V
7 SD MANDISARI V
8 MI MANDISARI V
9 MIN RINGIN ANOM V
10 SD DANGKEL V
11 SD WATUKUMPUL V

Mengetahui
Kepala Puskesmas Traji Pelaksana

dr. Bambang Endro S Irma Dwi Zuliyanti

NIP 19560525 198412 1 003 NIP.19820707 200501 2 011
 LAPORAN PEMBINAAN UKS DALAM RANGKA PROGRAM 1OO HARI MENKES
PUSKESMAS TRAJI KECAMATAN PARAKAN
KABUPATEN TEMANGGUNG

JUML SD/MI yg
JUMLAH SASARAN Jadwal Kegiatan (dlm
NO PUSKESMAS dilakukan Pembinaan
SD/MI konteks prog 100 hr)
UKS dari Pusk

SD 7 SD 7
Traji Terlampir
MI 4 MI 4
JADWAL KEGIATAN PEMERIKSAAN BERKALA
 DAFTAR HADIR SOSIALISASI BIAS CAMPAK
SD/MI WILAYAH PUSKESMAS TRAJI KEC PARAKAN
TAHUN 2010

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS TRAJI PELAKSANA

DR. BAMBANG ENDRO S WASITO

NIP. 19560525 198412 1 003 NIP. 19641009 199403 1 009
 DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT SOSIALISASI BIAS CAMPAK
SD/MI WILAYAH PUSKESMAS TRAJI KEC PARAKAN
16 JULI 2010

NO NAMA JML UANG TANDA TANGAN

1 Rp. 10 000 1

2 Rp. 10 000 2

3 Rp. 10 000 3

4 Rp. 10 000 4

5 Rp. 10 000 5

6 Rp. 10 000 6

7 Rp. 10 000 7

8 Rp. 10 000 8

9 Rp. 10 000 9

10 Rp. 10 000 10

11 Rp. 10 000 11
JUMLAH Rp. 110 000

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS TRAJI PELAKSANA
DR. BAMBANG ENDRO S WASITO
NIP. 19560525 198412 1 003 NIP. 19641009 199403 1 009
DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT
PESERTA SOSIALISASI BIAS CAMPAK SD/MI WILAYAH PUSKESMAS TRAJI
TANGGAL 16 JULI2010

NO NAMA
 FORMAT PELAPORAN KEGIATAN
PENINGKATAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH OLEH PUSKESMAS
UNTUK MENINGKATKAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
PUSKESMAS TRAJI BULAN NOPEMBER S/D MINGGU KE IV BULAN JANUARI 2010
KECAMATAN PARAKAN

JADWAL KEGIATAN
NO NAMA SEKOLAH (SD/MI)
A B C D E F G

1 SD TRAJI I v v x v v v x

2 SD TRAJI II v v x v v v x

3 SD TEGALROSO v v v v v v x

4 MI TEGALROSO v v x v v v x

5 SD BAGUSAN v v x v v v x

6 MI BAGUSAN v v x v v v x

7 SD MANDISARI v v x v v v x

8 MI MANDISARI v v v v v v x

9 MIN RINGIN ANOM v v v v v v x

10 SD DANGKEL v v v v v v x

11 SD WATUKUMPUL v v v v v v x

JUMLAH 11 11 5 11 11 11 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Traji Pelaksana

dr. Bambang Endro S Irma Dwi Zuliyanti

NIP 19560525 198412 1 003 NIP.19820707 200501 2 011