LAPORAN KEGIATAN P2KPB

Nama :dr.Puspita kurnia sari

NPA IDI :18.2.1.100.1.12.135557
No. STR :1821100112135557
Periode STR :OKTOBER 2012 s/d OKTOBER 2017
IDI Cabang :LAHAT
IDI Wilayah :SUMATERA SELATAN

2017
 FORMULIR PENDAFTARAN
P2KB IDI

 DATA PRIBADI

Nama : PUSPITA KURNIA SARI

Tempat/ tanggal lahir : PENDOPO, 03 JANUARI 1986
Gelar depan : dr
Gelar belakang :-
Alamat sesuai KTP : Jalan lintas Pagar Alam – Pendopo Lintang Kelurahan
Pagar Tengah Kecamatan Pendopo Kabupaten Empat
Lawang, Sumatera Selatan
Alamat Korespondensi : Jalan Jati Pendopo Lintang Kelurahan Pendopo
Kecamatan Pendopo Kabupaten Empat Lawang,
Sumatera Selatan

 DATA PENDIDIKAN
TINGKAT TAHUN
UNIVERSITAS NO. IJAZAH
PENDIDIKAN LULUS
S1 KEDOKTERAN MALHAYATI 2012 2115. 03310218.1055.2012

 DATA KENGGOTAAN
NPA IDI : 18.2.1.100.1.12.135557
IDI Cabang : LAHAT
IDI Wilayah : SUMATERA SELATAN

Nomor Anggota Perhimpunan :-

Perhimpunan Cabang :-
 DATA DOKUMEN
Sertifikat Kompetensi
Nomor : 218/KDI/SK/V.XXI/IX/2012
Tanggal Terbit : 04 September 2012
Tanggal Berakhir :-
 LAPORAN KEGIATAN P2KB

NAMA : dr. PUSPITA KURNIA SARI

NPA IDI : 18.2.1.100.1.12.135557
NO. Sertifikat Kompetensi : 218/KDI/SK/V.XXI/IX/2012
NO. STR : 1821100112135557
PERIODE STR : 09 OKTOBER 2012 – 09 OKTOBER 2017

A. KINERJA PEMBELAJARAN
A.1 PENILAIAN UNTUK KEGIATAN BELAJAR MANDIRI
Tanggal Nama Nama Jurnal / Judul Artikel Nilai SKP
Kegiatan Kegiatan Situs Web
- - - - -
- - - - -

A.2 PENILAIAN UNTUK KINERJA PELATIHAN / WORKSHOP/ LOKAKARYA/

PERTEMUAH ILMIAH
No Nama Keggiatan Tempat Peran Serta Penyelenggara Nilai SKP
Kegiatan (Peserta/
Moderator/
Fasilitator/
Panitia)
1 Reducing mortilaty Palembang Peserta BEM FK 8
rate by Universitas
understanding and Sriwijaya
preventing coronary
heart disease of
brilliant future of
indonesia
2 Update management Grand zuri Peserta PDSPDI 8
of lung disease in hotel
daily practice palembang
3 Diagnosis dan Hotel Peserta IDI cabang 8
pelaksanaan terkini Santika bengkulu
berbagai penyakit Bengkulu
serta peran dokter
dalam menghadapi
system jaminan
social nasional
4 Neuroemergency The sahid Peserta IDI jogjakata 12
rich hotel
yogyakarta
5 Management of Hotel Abadi Peserta IDI Musi 4
hypertension and Lubuk Rawas
dyslipidema Linggau
6 Palembang Novotel Peserta IDI Palembang 20
neurology update Palembang
2014
7 Peranan spesialis Novotel Peserta IDI Palembang 12
penyakit dalam Palembang
untuk meningkatkan
kemampuan klinis
para dokter
pelayanan primer
pada era jaminan
kesehatan nasional
(JKN)
8 Permasalahn, RS Hermina Peserta IDI 5
penatalaksanaan dan Tanggerang Tanggerang
penanganan
 kegawatdaruratamn
terkini teknis kasus
bedah
9 Cardiac emergency Bethsaida Peserta IDI 5
hospital Tanggerang
10 Quality Bethsaida Peserta IDI 6
improvement in the hospital Tanggerang
management of
hospital acquired
infections (HAIS)
11 Penanganan pasien Bethsaida Peserta IDI 6
urologi dalam hospital Tanggerang
perspektif bedah
umum dan bedah
urologi
12 Seminar all about RS Happy Peserta IPAKESPRO 6
kehamilan remaja Medical
centre
13 Pengobatan akne dan RS Yukum Peserta IDI Lampung 4
melasma terkini Medical
center
Lampung
Tengah
14 Penatalaksanaan RS Hermina Peserta IDI 6
terkini infeksi Tanggerang Tanggerang
rotavirus pada bayi
dan pencegahannya
15 Management Danau toba Peserta IDI Medan 12
gastroentero hotel Medan
hepatology disease
for better quality of
 life
16 Penatalaksanaan Hotel Peserta IDI Lampung 3
talasemia, emersis
hemophilia dan Bandar
terapi suportif pada Lampung
kanker
17 Guillian barre Bethasaida Peserta IDI 4
syndrome (GBS) hospital Tanggerang
18 Bahaya Pemakaian RSUD dr. r. Peserta IDI Cabang 4
Kosmetik serta Soedarsono Pasuruan
Penanganannya, Pasuruan
Penanganan dan
Pencegahan
osteoatritis, Terapi
Komplomenter
Untuk
Osteoarthiritis.
19 Addressing the Aula FK Peserta Perhimpunan 12
puzzle of somatic Manado Dokter
pain Spesialis Saraf
Indonesia
Cabang
Manado
20 Stroke In Daily Auditorium peserta IDI 6
practice ciputra cab.tanggerang
hospital
21 Update diagnosis Graha Peserta IDI lampung 4
dan tatalaksana Bintang
status bedah saraf universitas
malahayati
22 Tatalaksana dan Bethsaida Peserta IDI wilayah 4
 penanganan Hospital banten
carcinoma colorectal
23 Penanganan Ruang Peserta IDI 6
kekkerasan seksual konfrensi Yogyakarta
pada perempuan bag.OBGYN
FK UGM
24 Your Heart never Aula FK Peserta IDI palembang 12
lies and AED & RJP USRI
training
25 Deteksi dini kangker Auditorium Peserta IDI cab.Lubuk 6
cervik Rs Bunda lingggau
26 Diagnosis dan Aula Rs.AR Peserta IDI cab. Lubuk 6
penatalaksanaan bunda lubuk linggau
asma dan rhinitis linggau
27 Workshop 2nd & 3nd Hotel Peserta POGI 6
Trimester Horison cab.Palembang
Ultrasound Ultima
Palembang
28 Peningkatan Hotel Wisata Peserta Dinkes Prov. 3
kapasitas Tenaga Palembang SUM-SEL
Kesehatan Dokter
dan perawat dalam
pengendalian PTM
terintegritas
29 Manajemen Praktek Hotel Emilia Peserta IDI wilayah 10
Dokter Palembang Palembang
30 Penatalaksanaan Palembang Peserta BPJS & IDI 10
medis THT, Rehab Palembang
medic dan
Optimalisasi prolanis
di FKTP
 31 Deteksi dini dan Hotel wisata Peserta Dinkes 18
penatalaksanaan palembang Provinsi & IDI
gangguan jiwa bagi
tenaga kesehatan
puskesmas
32 Peranan antioksidan Begadang peserta IDI Lampung 3
alami terhadap resto
penyakit dalam convention
kanker dan penyakit hall Bandar
degenerative lainnya lampung
33 Clinical aspects of Trisakti peserta CPD Trisakti 5
metabolic syndrome university University &
IDI Palembang
34 1. Penatalaksanaan Lubuk Peserta IDI Musi 10
Diabetes Melitus
Linggau Rawas
terkini
2. Pengobatan
diabetes mellitus
dengan
komplikasi
3. Pencegahan dan
penatalaksanaan
filariasis
4. Etika profesi
kedokteran dan
P2KB

A.3 PENILAIAN UNTUK KEGIATAN KEIKUTSERTAAN DALAM PERTEMUAN

ILMIAH
No Nama Kegiatan Tanggal Dokumen No. Urut Nilai
Kegiatan Bukti Dokumen SKP
Bukti
1 An Update Emergency 21 April 2015 Sertifikat A.1 12
case of urology in primary
care
2 Gizi burruk pada anak 13 Mei 2015 Sertifikat A.2 4
3 Malaria update 4 Desember Sertifikat A.3 4
 2015
4 Symposium nasional 15-20 Februari Sertifikat A.4 18
diagnosis & 2016
penatalaksanaan terkini
penyakit infeksi
5 Seminar managemen 7 Maret 2016 Sertifikat A.5 6
hipertensi emergensi
6 Pertemuan ilmiah berkala 7 – 9 April Sertifikat A.6 10
XVI ilmu penyakit dalam 2016
2016
7 Clinical Decision Making 3 Mei 2016 Sertifikat A.7 8
series “Obstetric &
Gynecologi”
8 How to Diagnose & Initial 9 Mei 2016 Sertifikat A.8 8
Treatment of
cardiovascular diasease in
daily practice
9 Diagnosis dan November Sertifikat A.9 6
Penatalaksanaan Asma dan 2016
Rhinitis
10 Etika dan Hukum Februari 2017 Sertifikat A.10 10
Kedokteran, Whorksop
pengisisan boring P2KB,
kendali Mutu dan Kendali
Biaya BPJS Kesehatan
11 Simposium Atrial Fibrilasi 30 Juli 2017 Sertifikat A.11 3
dengan komplikasi stroke

A.4 PENILAIN UNTUK KEGIATAN JURNAL CLUB

No Nama Keggiatan Tempat Peran Serta Penyelenggara Nilai SKP
Kegiatan (Peserta/
Moderator/
Fasilitator/
Panitia)
- - - - -
B. KINERJA PROFESIONAL
B.1 KEGIATAN MENANGANI PASIEN – NON INTERVENSI DI LEMBAGA
TEMPAT BEKERJA DAN PRAKTEK PRIBADI
NO Bulan dan Tahun Jumlah Jumlah Total Nilai SKP
Pasien di Pasien di pasien
Tempat Tempat
Bekerja Praktek
Pribadi
1 Oktober 2012 - 133 133 2
2 November 2012 - 174 174 2
3 Desember 2012 - 125 125 2
4 Januari 2013 - 146 146 2
5 Februari 2013 - 90 90 2
6 Maret 2013 - 89 89 2
7 April 2013 - 98 98 2
8 Mei 2013 - 78 78 2
9 Juni 2013 - 88 88 2
10 Juli 2013 - 89 89 2
11 Agustus 2013 - 78 78 2
12 September2013 - 67 67 2
13 Oktober 2013 - 87 87 2
14 November 2013 - 79 79 2
15 Desember 2013 - 88 88 2
16 Januari 2014 - 90 90 2
17 Februari 2014 - 98 98 2
18 Maret 2014 - 102 102 2
19 April 2014 - 98 98 2
20 Mei 2014 - 99 99 2
21 Juni 2014 - 87 87 2
22 Juli 2014 - 56 56 2
23 Agustus 2014 - 77 77 2
24 September 2014 - 89 89 2
25 Oktober 2014 - 97 97 2
26 November 2014 - 78 78 2
27 Desember 2014 - 88 88 2
28 Januari 2015 - 87 87 2
29 Februari 2015 - 146 146 2
30 Maret 2015 46 90 136 2
31 April 2015 61 97 158 2
32 Mei 2015 56 87 143 2
33 Juni 2015 45 88 133 2
34 Juli 2015 89 68 157 2
35 Agustus 2015 76 76 152 2
36 September 2015 88 59 147 2
37 Oktober 2015 56 94 150 2
38 November 2015 76 82 158 2
39 Desember 2015 79 88 167 2
40 Januari 2016 56 93 149 2
41 Februari 2016 72 85 157 2
42 Maret 2016 53 79 132 2
43 April 2016 65 87 152 2
44 Mei 2016 50 88 138 2
45 Juni 2016 65 78 143 2
46 Juli 2016 54 67 121 2
47 Agustus 2016 50 78 128 2
48 September 2016 67 90 157 2
49 Oktober 2016 80 57 137 2
50 November 2016 67 56 123 2
 51 Desember 2016 58 77 145 2
52 Januari 2017 55 87 142 2
53 Februari 2017 67 79 146 2
54 Maret 2017 98 93 191 2
55 April 2017 45 89 134 2
56 Mei 2017 68 67 135 2
57 Juni 2017 88 88 176 2
58 Juli 2017 89 78 167 2
59 Agustus 2017 90 77 167 2
60 September 2017 87 67 154 2

B.2 KEGIATAN MENANGANI PASIEN – INTERVENSI DI LEMBAGA TEMPAT

BEKERJA DAN PRAKTEK PRIBADI
NO Bulan dan Nama dan Jumlah Jumlah Total Nilai
Tahun Tindakan Pasien di Pasien di pasien SKP
Intervensi Tempat Tempat
Bekerja Praktek
Pribadi
1 Oktober 2012 Hecting, suntik - 16 16 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
2 November 2012 Hecting, suntik - 16 16 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
3 Desember 2012 Hecting, suntik - 14 14 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
4 Januari 2013 Hecting, suntik - 19 19 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
5 Februari 2013 Hecting, suntik - 10 10 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
6 Maret 2013 Hecting, suntik - 12 12 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
7 April 2013 Hecting, suntik - 13 13 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
8 Mei 2013 Hecting, suntik - 10 10 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
9 Juni 2013 Hecting, suntik - 12 12 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
10 Juli 2013 Hecting, suntik - 13 13 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
11 Agustus 2013 Hecting, suntik - 10 10 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
12 September2013 Hecting, suntik - 12 12 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
13 Oktober 2013 Hecting, suntik - 11 11 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
14 November 2013 Hecting, suntik - 12 12 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
15 Desember 2013 Hecting, suntik - 9 9 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
16 Januari 2014 Hecting, suntik - 8 8 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
17 Februari 2014 Hecting, suntik - 12 12 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
18 Maret 2014 Hecting, suntik - 13 13 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
19 April 2014 Hecting, suntik - 12 12 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
20 Mei 2014 Hecting, suntik - 12 12 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
21 Juni 2014 Hecting, suntik - 10 10 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
22 Juli 2014 Hecting, suntik - 8 8 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
23 Agustus 2014 Hecting, suntik - 9 9 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
24 September 2014 Hecting, suntik - 12 12 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
25 Oktober 2014 Hecting, suntik - 10 10 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
26 November 2014 Hecting, suntik - 12 12 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
27 Desember 2014 Hecting, suntik - 9 9 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
28 Januari 2015 Hecting, suntik - 8 8 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
29 Februari 2015 Hecting, suntik - 25 25 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
30 Maret 2015 Hecting, suntik 10 12 22 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
31 April 2015 Hecting, suntik 11 6 17 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
32 Mei 2015 Hecting, suntik 13 8 21 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
33 Juni 2015 Hecting, suntik 12 10 22 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
34 Juli 2015 Hecting, suntik 9 13 22 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
35 Agustus 2015 Hecting, suntik 9 12 21 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
36 September 2015 Hecting, suntik 8 12 20 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
37 Oktober 2015 Hecting, suntik 9 12 21 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
38 November 2015 Hecting, suntik 7 10 17 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
39 Desember 2015 Hecting, suntik 8 13 21 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
40 Januari 2016 Hecting, suntik 11 10 21 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
41 Februari 2016 Hecting, suntik 10 15 25 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
42 Maret 2016 Hecting, suntik 12 23 35 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
43 April 2016 Hecting, suntik 11 23 34 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
44 Mei 2016 Hecting, suntik 12 21 33 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
45 Juni 2016 Hecting, suntik 10 22 32 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
46 Juli 2016 Hecting, suntik 11 20 31 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
47 Agustus 2016 Hecting, suntik 9 21 30 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
48 September 2016 Hecting, suntik 10 23 33 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
49 Oktober 2016 Hecting, suntik 11 22 33 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
50 November 2016 Hecting, suntik 12 20 32 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
51 Desember 2016 Hecting, suntik 13 19 32 1
KB, incise abses,
inj. Neurobion9
 52 Januari 2017 Hecting, 8suntik 11 21 32 1
KB, incise abses,
inj. Neurobion
53 Februari 2017 Hecting, suntik 12 22 34 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
54 Maret 2017 Hecting, suntik 9 23 32 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
55 April 2017 Hecting, suntik 13 22 35 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
56 Mei 2017 Hecting, suntik 11 23 34 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
57 Juni 2017 Hecting, suntik 10 23 33 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
58 Juli 2017 Hecting, suntik 11 22 33 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
59 Agustus 2017 Hecting, suntik 12 21 33 1
KB, incise abses,
inj. neurobion
60 September 2017 Hecting, suntik 13 23 36 1
KB, incise abses,
inj. neurobion

B.3 MELAKUKAN TINDAKAN DIAGNOSTIK

No Bulan dan Nama dan Tindakan Jumlah Nilai SKP
Tahun Diagnostik
1 Oktober 2012 Membaca Rontgen, 7 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
2 November 2012 Membaca Rontgen, 6 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
3 Desember 2012 Membaca Rontgen, 5 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
 Kolesterol, Gula Darah
4 Januari 2013 Membaca Rontgen, 5 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
5 Februari 2013 Membaca Rontgen, 7 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
6 Maret 2013 Membaca Rontgen, 6 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
7 April 2013 Membaca Rontgen, 8 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
8 Mei 2013 Membaca Rontgen, 10 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
9 Juni 2013 Membaca Rontgen, 12 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
10 Juli 2013 Membaca Rontgen, 9 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
11 Agustus 2013 Membaca Rontgen, 8 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
12 September2013 Membaca Rontgen, 10 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
13 Oktober 2013 Membaca Rontgen, 12 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
14 November 2013 Membaca Rontgen, 13 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
15 Desember 2013 Membaca Rontgen, 12 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
16 Januari 2014 Membaca Rontgen, 13 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
17 Februari 2014 Membaca Rontgen, 15 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
18 Maret 2014 Membaca Rontgen, 12 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
19 April 2014 Membaca Rontgen, 11 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
20 Mei 2014 Membaca Rontgen, 13 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
21 Juni 2014 Membaca Rontgen, 14 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
22 Juli 2014 Membaca Rontgen, 15 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
23 Agustus 2014 Membaca Rontgen, 16 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
24 September 2014 Membaca Rontgen, 15 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
25 Oktober 2014 Membaca Rontgen, 16 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
26 November 2014 Membaca Rontgen, 12 1
Membaca hasil labor,
 pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
27 Desember 2014 Membaca Rontgen, 14 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
28 Januari 2015 Membaca Rontgen, 16 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
29 Februari 2015 Membaca Rontgen, 17 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
30 Maret 2015 Membaca Rontgen, 15 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
31 April 2015 Membaca Rontgen, 16 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
32 Mei 2015 Membaca Rontgen, 14 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
33 Juni 2015 Membaca Rontgen, 10 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
34 Juli 2015 Membaca Rontgen, 13 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
35 Agustus 2015 Membaca Rontgen, 12 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
36 September 2015 Membaca Rontgen, 11 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
37 Oktober 2015 Membaca Rontgen, 12 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
38 November 2015 Membaca Rontgen, 13 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
39 Desember 2015 Membaca Rontgen, 11 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
40 Januari 2016 Membaca Rontgen, 10 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
41 Februari 2016 Membaca Rontgen, 9 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
42 Maret 2016 Membaca Rontgen, 10 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
43 April 2016 Membaca Rontgen, 12 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
44 Mei 2016 Membaca Rontgen, 9 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
45 Juni 2016 Membaca Rontgen, 8 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
46 Juli 2016 Membaca Rontgen, 11 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
47 Agustus 2016 Membaca Rontgen, 12 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
48 September 2016 Membaca Rontgen, 14 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
49 Oktober 2016 Membaca Rontgen, 11 1
Membaca hasil labor,
 pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
50 November 2016 Membaca Rontgen, 10 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
51 Desember 2016 Membaca Rontgen, 9 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
52 Januari 2017 Membaca Rontgen, 13 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
53 Februari 2017 Membaca Rontgen, 14 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
54 Maret 2017 Membaca Rontgen, 13 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
55 April 2017 Membaca Rontgen, 15 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
56 Mei 2017 Membaca Rontgen, 16 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
57 Juni 2017 Membaca Rontgen, 11 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
58 Juli 2017 Membaca Rontgen, 12 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
59 Agustus 2017 Membaca Rontgen, 10 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
60 September 2017 Membaca Rontgen, 12 1
Membaca hasil labor,
pemeriksaan As.Urat,
Kolesterol, Gula Darah
B.4 MELAKUKAN KEGIATAN TINJAUAN KASUS DAN KAJIAN MITRA
BESTARI (PEER REVIEW)
No Bulan dan Jenis Penyelenggaraan Peran serta (Penyelia/ Nilai
Tahun Kegiatan narasumber/ peserta SKP
aktif)
- - - - - -

B.5 MELAKUKAN PENYULUHAN / EDUKASI PASIEN (MINIMAL 10 PASIEN)

Bulan dan
No Materi Penyelenggaraan Nilai SKP
Tahun
1 Maret 2015 Imunisasi Dasar Puskesmas
2 Maret 2015 Imunisasi Dasar Puskesmas
3 Maret 2015 Imunisasi Dasar Puskesmas
4 Maret 2015 Imunisasi Dasar Puskesmas
5 Maret 2015 Imunisasi Dasar Puskesmas
6 Maret 2015 Imunisasi Dasar Puskesmas
7 Maret 2015 Imunisasi Dasar Puskesmas
8 Maret 2015 Penyuluhan malaria Puskesmas
9 Maret 2015 Penyuluhan malaria Puskesmas
10 Maret 2015 Penyuluhan malaria Puskesmas
11 Maret 2015 Penyuluhan malaria Puskesmas
12 Maret 2015 Penyuluhan malaria Puskesmas
13 Maret 2015 Penyuluhan malaria Puskesmas
14 Maret 2015 Penyuluhan malaria Puskesmas
15 Maret 2015 Penyuluhan malaria Puskesmas

B.6 MENJADI PENYAJI MAKALAH DALAM ACARA ILMIAH YANG DIAKUI

IDI
No Bulan dan Jenis Nama Jenis Presentasi (Presentasi Nilai
Tahun Kegiatan Pertemuan oral/ presentasi poster/ SKP
Ilmiah poster)
- - - - - -

B.7 TERLIBAT DALAM POKJA / PANITIA KHUSUS/ KOMITE MEDIK

No Bulan dan Nama Nama Peran Sebagai (Ketua/ Nilai
Tahun Pokja Institusi Sekretaris/ Anggota) SKP
 - - - - - -

C. KINERJA PENGABDIAN MASYARAKAT / PROFESI

C.1 KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
No Bulan dan Kegiatan Penyelenggaraan Nilai
Tahun SKP
1 April 2016 Baksos Sunatan Massal dan KB BKKBN
Gratis
2 Mei 2016 Baksos Sunatan Massal dan KB BKKBN
Gratis
3 Juni 2016 Baksos Sunatan Massal PMI

C.2 PENGURUS ORGANISASI PROFESI (IDI/PDSm)

No Periode Nama Jabatan Nilai SKP
Organisasi
- - - - -

D. KINERJA PUBLIKASI ILMIAH ATAU POPULER DI BIDANG KEDOKTERAN

YAITU KEGIATAN YANG MENGHASILKAN KARYA TULIS YANG
DIPUBLIKASIKAN
D.1 KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH
No Bulan dan Judul Artikel Bentuk (buku, publikasi, Nilai SKP
Tahun jurnal)
- - - - -

D.2 KEGIATAN PENULISAN POPULER

No Bulan dan Judul Artikel Judul Buku / nama media Nilai SKP
Tahun
- - - - -
E. KINERJA PENGEMBANGAN ILMU DAN PENDIDIKAN
E.1 KEGIATAN PENELITIAN
No Bulan dan Judul Peran Dipublikasikan/ Nilai SKP
Tahun Penelitian diserahkan kepada
- - - - - -

E.2 KEGIATAN MENGAJAR

No Bulan dan Judul Mata Institusi Peran (dosen/ dosen Nilai SKP
Tahun Kuliah tamu/ pembimbing/
penguji)
- - - - - -
RESUME KEGIATAN (Diisi Oleh Verifikasi)

 Ranah Pembelajaran : SKP

 Ranah Profesional : SKP
 Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi : SKP
 Ranah Pengembangan Ilmu : SKP
 Ranah Publikasi Ilmiah : SKP
TOTAL : SKP

…………………………, ……………………………2017

(……………………………………………………….)

KET:
No. dokumen bukti adalah nomor yang dicamtumkan di setiap dokumen bukti yang dibuat sendiri oleh anggota
untuk mengurutkan dokumen bukti dengan data kegiatan yang dilaporkan