BAB II

Tinjauan Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses keperawatan yang
mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu :
a. Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang di lakukan
secara akurat dan sistematis untuk menentukan status kesehatan,
mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapat di peroleh
melalui anamneses, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, serta
pemeriksaan penunjang lainnya
1) Anamnesa
a) Identitas penderita
1. Identitas klien
Meliputi : Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, alamat,
pekerjaan, suku/bangsa, agama, status perkawinan, tanggal masuk rumah
sakit (MRS), nomor register, dan doagnosa medik.
2. Identitas Penanggung Jawab
Meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, serta status
hubungan dengan pasien.
b) Keluhan utama
Keluhan yang paling sering menjadi alasan pasien untuk meminta pertolongan pada
tenaga kesehatan seperti, dispnea, kelemahan fisik, dan edema sistemik.
c) Riwayat penyakit sekarang
Pengkajian yang mendukung keluhan utama dengan memberikan pertanyaan
tentang kronologi keluhan utama. Pengkajian yang didapat dengan gejala-gejala
kongesti vaskuler pulmonal, yakni munculnya dispnea, ortopnea, batuk, dan
edema pulmonal akut. Tanyakan juga gajala-gejala lain yang mengganggu
pasien.
d) Riwayat penyakit dahulu
Untuk mengetahui riwayat penyakit dahulu tanyakan kepada pasien apakah
pasien sebelumnya menderita nyeri dada khas infark miokardium, hipertensi,
DM, atau hiperlipidemia. Tanyakan juga obat-obatan yang biasanya diminum
oleh pasien pada masa lalu, yang mungkin masih relevan. Tanyakan juga alergi
yang dimiliki pasien
e) Riwayat keluarga
Tanyakan pasien penyakit yang pernah dialami oleh kelurga. Bila ada keluarga
 yang meninggal tanyakan penyebab meninggalnya. Penyakit jantung pada orang
tuanya juga menjadi faktor utama untuk penyakit jantung iskemik pada
keturunannya.
2) Pemeriksaan fisik
a) Aktivitas/ istrirahat
Gejala: keletihan, kelemahan terus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada
dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat atau pada pengerahan
tenaga.
Tanda: gelisah, perubahan status mental (latergi, TTV berubah pada aktivitas).
b) Sirkulasi

Gejala:
1. Riwayat hipertensi, episode gagal jantung kanan sebelumnya
2. Penyakit katup jantung, bedah jantung, endokarditis, anemia, syok septik,
bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen, sabuk terlalu kuat (pada gagal
jantung kanan)
Tanda:
1. Tekanan darah mungkin menurun (gagal pemompaan)
2. Tekanan nadi menunjukan peningkatan volume sekuncup
3. Frekuensi jantung takikardia ( gagal jantung kiri)
4. Irama jantung: sistemik, misalnya: fibrilasi atrium, kontraksi ventrikel
prematur/ takikardia blok jantung
5. Nadi apikal disritmia
6. Bunyi jantung S3 (gallop) adalah diasnostik, S4 dapat terjadi, S1 dan S2
mungkin lemah
7. Murmur sistolik dan diastolik dapat menandakan adanya katup atau
insufisiensi x
8. Nadi: nadi perifer berkurang, perubahan dalam kekuatan denyutan dapat
terjadi, nadi sentral mungkin kuat, misal: nadi jugularis coatis abdominal
terlihat
9. Warna kulit: kebiruan, pucat, abu-abu, sianosis
10. Punggung kuku: pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat
11. Hepar: pembesaran/ dapat teraba, reflek hepato jugularis
12. Bunyi napas: krekel, ronchi e
13. edema: mungkin dependen, umum atau pitting, khususnya pada
ekstremitas

14. Distensi vena jugularis.

c. Integritas ego
 Gejala:
1) Ansietas, khawatir, takut
2) Stres yang berhubungan dengan penyakit/ finansia
Tanda:
1) Berbagai maninfestasi perilaku, missal: ansietas, marah ketakutan
a. Eliminasi
Gejala: Penurunan berkemih, urine berwarna gelap, berkemih malam hari
(nokturnal), diare/ konstipasi
b. Makanan/ cairan
Gejala:
1) Kehilangan nafsu makan
2) Mual/ muntah
3) Penambahan berat badan signifikan
4) Pembengkakan pada ekstremitas bawah
5) Pakaian/ sepatu terasa sesak
6) Diet tinggi garam/ makanan yang telah diproses, lemak, gula, dan kafein
7) Penggunaan diuretik (Wijaya & Putri, 2013).
Tanda:
1) Penambahan berat badan cepat
2) Distensi abdomen (asites), edema (umum, dependen, atau pitting)
c. Hygiene
Gejala: Keletihan, kelemahan, kelemahan selama aktivitas perawatan diri
Tanda: Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal
d. Neurosensori
Gejala : Kelemahan, peningkatan episode pingsan
Tanda : Letargi, kuat fikir, disorientasi, perubahan perilaku, mudah
tersinggung
e. Nyeri/ kenyamanan
Gejala: Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan.
Tanda: Tidak tenang, gelisah, fokus menyempit (menarik diri), perilaku
melindungi diri
f. Pernapasan Gejala:
1) Dispnea saat beraktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal
2) Batuk dengan/ tanpa sputum
3) Riwayat penyakit paru kronis
4) Penggunaan bantuan pernapasan, misal oksigen atau medikasi
Tanda:
 1) Pernapasan takipnea, nafas dangkal, pernapasan laboral, penggunaan otot
aksesoris
2) Pernapasan nasal faring
3) Batuk kering/ nyaring/ non produktif atau mungkin batuk terus menerus
dengan tanpa sputum
4) Sputum: mungkin bercampur darah, merah mudah/ berbuih, edema
pulmonal
5) Bunyi napas: mungkin tidak terdengar dengan krekels banner dan mengi
6) Fungsi mental: mungkin menurun, letargi, kegelisahan, warna kulit pucat/
sianosis

g. komponen kebutuhan dasar manusia menurut Virginia Henderson

1) bernafas dengan normal

2) kebutuhan akan nutrisi

3) kebutuhan eliminasi

4) gerak dan keseimbangan tubuh

5) kebutuhan istirahat dan tidur

6) kebutuhan berpakaian

7) mempertakankan temperatur tubuh atau sirkulasi

8) kebutuhan akan personal hygine

9) kebutuhan rasa aman nyaman

10) berkomunikasi dengan orang lain

11) kebutuhan spiritual

12) kebutuhan bekerja

13) kebutuhan bermain dan rekreasi

14) kebutuhan belajar

h. Pemeriksaan penunjang
1. Radiogram dada
Kongesti vena paru, redistribusi vaskuler pada lobus-lobus atas paru,
kardiomegali
2. Kimia darah
Hiponatremia, hiperkalemia pada tahap lanjut dari gagal jantung, Blood Urea
 Nitrogen (BUN) dan kreatinin meningkat
3. Urine
Lebih pekat, bunyi jantung meningkat, natrium meningkat
4. Fungsi hati
Pemanjangan masa protombin, peningkatan bilirubin dan enzim hati
(SGOT dan SGPT meningkat)
2) Analisa Data
Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokkan dan dilakukan
analisa serta sintesa data. Dalam mengelompokkan data dibedakan atas data
subjektif dan data objektif.

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi
data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosa keperawatan
memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata
(aktual) dan kemungkinan akan terjadi dimana pemecahannya dapat dilakukan
dalam batas wewenang perawat.
a. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan menurunnya curah
jantung, hipoksemia jaringan, asidosis, dan kemungkinan trombus atau
emboli.
b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan sekuncup
jantung
c. Resiko kelebihan volume cairan ekstravaskuler berhubungan dengan
penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium/retensi air, peningkatan
tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma (menyerap cairan
dalam areainterstisial/jaringan).
d. Pola nafas tidak efetif berhubungan dengan penurunan volume paru,
hepatomegali, splenomegali.
e. Intoleransi aktivitas dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan
dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miocard dan kebutuhan,
adanya iskemik/necrotik jarngan moicard

C. Intervensi Keperawatan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka intervensi dan aktifitas
keperawatan perlu ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan, dan
mencenggah masalah keperawatan penderita. Tahapan ini disebut perencanaan
keperawatan yang meliputi penentuan prioritas, diagnosa keperawatan,
menetapkan sasaran dan tujuan, menetapkan criteria evaluasi dan merumuskan
intervensi dan aktifitas keperawatan. Intervensi Keperawatan menurut NANDA,
NIC & NOC. (Judith & Wilkson, 2012).
Tabel 3 : Intervensi Keperawatan

Rencana Keperawatan

No Diagnosa NOC (Tujuan dan NIC (Intervensi)

kriteria hasil)

1. Penurunan perfusi 1. Status sirkulasi efektif 1) kaji adanya nyeri

jaringan 2. Keseimbangan dada
berhubungan elektrolit dan asam 2) pantau frekuensi
dengan menurunnya basa nadi dan irama
curah jantung, 3. Status hidarasi baik jantung
hipoksemia 4. Eliminasi usus efektif 3) observasi vital
jaringan, asidosis, Kriteia hasil: sign
dan kemungkinan 1) Tidak ada nyeri dada 4) timbang BB
trombus atau atau abdomen setiap hari
emboli. 2) vital sign normal 5) observasi adanya
3) tidak ada bunyi nafas oedema
tambahan 6) pantau nilai
4) tidak ada kelemahan elektrolit dan
ekstremitas/paralisis asam basa
5) keluaran urin normal 7) kaji adanya sakit
6) tidak ada mual, kepala
muntah, atau 8) kaji status mental
kesulitan menelan pasien
7) tidak ada perubahan 9) kaji pupil dan
status mental ketajaman
8) bising usus normal penglihatan
9) tidak ada oedema 10) kaji tingkat
10) tidak ada distensi kesadaran dan
abdomen, bentuk, orientasi pasien
ukuran kesimetrisan 11) berikan terapi
dan reaktifitas pupil sesuai program
normal medis
12) observasi
status hidrasi
 (membran
mukosa, nadi,
TD)
13) kaji intake
dan output pasien
2. Penurunan curah a. tingkat kelelahan a. manajemen
jantung 1) Kelelahan (4) jalan nafas
berhubungan 2) kehilangan selera 1) posisikan klien
dengan perubahan makan(4) untuk
sekuncup jantung 3) penurunan motivasi(4) ,e,aksimalkan
b. status pernapasan ventilasi
1) frekuensi 2) lakukan
pernapasan (4) fisioterapi dada
2) sianosis (4) sebagaiman
3) pernapasan cuping mestinya
hidung (4) 3) motivasi pasien
c. tanda-tada vital untuk bernapas
1) tekanan darah suhu pelan dalam,
tubuh (4) berputar, dan
2) pernapasan (4) batuk
3) tekanan darah (4) 4) posisikan untuk
meringankan
Ket : sesak nafas
1: Berat b. manajemen
2: Cukup berat nutrisi
3:Sedang 1) tentukan jumlah
4:Ringan kalori dan jenis
5: Tidak ada nutrisi yang
dibutuhkan untuk
memenuhi
persyaratan
nutrisi
2) pastikan makan
yang disajikan
dengan cara yang
menarik dan suhu
yang paling
cocok untuk
pasiensecara
optimal
3) pastikan diet
mengandung
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
4) monitor kalori
 dan dan asupan
makanan
5) monitor
kecenderungan
terjadinya
penurunan
terjadinya
penurunan dan
kenaikan BB
c. monitor
pernapasan
1) monitor
kecepatan, irama,
kedalaman, dan
kesulitan
bernapas
2) monitor suara
tambahan seperti
ngorok
3) monitor saturasi
oksigen pada
pasien yang
tersedasi
(misalnya, SPO2
sesuai protokol
yang ada).
3. Resiko kelebihan a. Keseimbangan Fluid management
volume cairan cairan 1) Monitor intake
ekstravaskuler 1) Keseimbangan intake dan output per
berhubungan dan output dalam 24 jam
dengan penurunan jam 2) Monitor berat
perfusi ginjal, 2) Turgor kulit badan
peningkatan 3) Kelembapan 3) Berikan cairan
natrium/retensi air, membran mukosa dengan tepat
peningkatan tekanan b. Hidrasi 4) Kolaborasi
hidrostatik atau 1) Bola mata cekung dan pemberian terapi,
penurunan protein lunak diuretik,
plasma (menyerap 2) Diare pemeriksaan
cairan dalam 3) Peningkatan laboratorium
areainterstisial/jarin hematokrit Monitor tanda-
gan). c. Kontrol resiko tanda vital
hipotermia 1) Monitor TD, RR,
1) Memeprtahankan HR, T
keutuhan kulit 2) Monitor irama
2) Mencegah aktivitas dan tekanan
berlebihan untuk jantung
 mengurangi resiko 3) Monitor nada
3) Monitor perubahan jantung
status kesehatan

4. Ketidakefektif pola a. Respon alergi sitemika. Manajemen jalan

nafas berhubungan 1) Sesak nafas saat nafas
dengan penurunan istrahat (3) 1) Posisikan
energi. volume paru, 2) Suara nafas tambahan pasien untuk
hepatomegali, (4) memaksimalka
splenomegali. 3) Takikardia (4) n ventilasi
2) Motivasi pasien
b. Status pernapasan: untuk bernafas
kepatenan jalan pelan, dalam,
nafas berputar dan
1) Suara nafas tambahan batuk
(4) 3) Monitor status
2) Pernapasan cuping pernafasan dan
hidung(4) oksigenasi
3) Penggunaan otot sebagaimana
nafas bantu(4) mesti
b. Fisioterapi dada
c. Kelelahan:efek yang 1) Tepuk dada
mengganggu dengan teratur
1) Gangguan dengan dan cepat dengan
aktivitas sehari- memakai telapak
hari(4) tangan yang
2) Nafsu makan dikuncupkan di
menurun(4) area yang
3) Gangguan terhadap ditentukan,
aktivitas fisik selama 3- 5
menit, hinadri
Ket : perfusi di atas
1: Berat tulang belakang,
2: Cukup berat ginjal, payudara,
3:Sedang area insisi dan
4:Ringan tulak rusuk yang
5: Tidak ada patah
2) Lakukan setelah
makan
3) Gunakan bantal
untuk menekuk
posisi pasien
c. Pengaturan posisi
1) Tinggikan bagian
 tubuh yang
terkena dampak
setinggi 20° atau
lebih
2) Posisikan pasien
untuk
mengurangi
dyspnea
(misalnya, posisi
semifowler)
3) Dorong latihan
ROM aktif dan
pasif
d. Stabilisasi dan
membuka jalan nafas
1) Monitor status
oksigen dengan
posisi opsimetri
yang tidak invasif
dan dtteksi CO2
2) Monitor status
pernapasan sesui
kebutuhan
5. Intoleransi aktivitas a. Istirahat a. Bantuanm
dalam pemenuhan 1) Pola istrahat (4) perawatan diri
kebutuhansehari- 2) Kualitas istrahat(4) 1) Monitor
hari berhubungan 3) Beristirahat secara kemampuan
dengan fisik (4) perawatan diri
Ketidakseimbangan b. Status perawatan diri secara mandiri
antara suplai 1) Mandi sendiri (4) 2) Berikan
oksigen miocard dan 2) Berpakaian sendiri (4) bantuan sampai
kebutuhan,adanya 3) Menyiapkan makanan pasien mampu
iskemik/necrotik dan minumanuntuk melakukan
jarngan moicard makan (4) perawatan diri
c. Status pernapasan: mandiri
pertukaran gas 3) Dorong pasien
1) Saturasi oksigen (3) untuk
2) Dyspnea saat istrahat melakukan
(4) aktivitas
3) Dyspnea dengan normal sehari –
aktivitas ringan (4) hari sampai
batas
Ket : kemampuan (
1:sangat terganggu pasien)
2:banyak terganggu b. Terapi oksigen
3:cukup terganggu 1) Pertahankan
4:sedikit terganggu kepatenan
5:tidak terganggu jalan nafas
2) Brikan oksigen
tambahan sesuai
indikasi
3) Monitor aliran
oksigen
4) Monitor peralatan
oksigen untuk
memastikan
bahwa alat
tersebut tidak
mengganggu
upaya pasien
untuk bernapas
c. Fasilitas
kunjungan
1) Kaji kebutuhan
pasien jika harus
ada pembatasan
kunjungan seperti
terlalu banyak
kunjungan
, pasien kelelahan
atau kondisi fisik
tertentu
2) Buat peraturan
kunjungan yang
fleksibel dan
mengutamakan
pasien
3) Dukung anggota
keluarga untuk
menyentuh dan
berkomunikasi
dengan pasien