FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKes CND LANGSA
JL. PAYA BUJOK SEULEMAK, KEC.LANGSA BARO – KOTA LANGSA

A. Identitas Klien
Nama : ……………………
Umur : ……………………
Jenis Kelamin : ……………………
Suku : ……………………
Agama : ……………………
Status Perkawinan : ……………………
Keluarga yang dapat dihubungi : ………………… ..
Telp : ……………………

B. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : ……………………
Status Kesehatan Setahun Terakhir : ………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh)
…………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………
Riwayat penggunaan obat-obatan :
a. Nama Obat : ……………………
b. Dosis : ……………………
Alergi :
Makanan : ……………………
Obat-obatan : ……………………
Lingkungan : ……………………

C. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual
Psikologis :
Adakah orang yang terdekat dengan pasien : ……………………………………
Masalah-masalah utama yang dialami : ……………………………………
Bagaimana sikap klien terhadap proses penuaan : ……………………………………
Bagaimana cara klien menangani stress yang dialamai : ………………………………
Apakah harapan klien saat ini : ……………………………………………………
Apakah harapan klien akan datang : ………………………………………………….
 Sosial :
Dari mana sumber keuangan klien saat ini : ……………………………………………
Apa kegiataan klien dalam mengisi waktu luang : ……………………………………..
Aktivitas klien saat ini : …………………………………………………………
Kegiatan / organisasi yang saat ini di ikuti : ………………………………………
Seberapa sering lansia berhubungan dengan orang lain diluar rumah : ....................
………………………………………………………………………………………
Spiritual :
Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan : ..........................
…………………………………………………………………………………….
Apakah klien aktif terlibat dalam kegiatan keagamaan :……………………………….
………………………………………………………………………………………
Apakah lanjut usia terlihat sabar dan tawakal : ……………………………………….

D. Pola Kebiasaan Sehari-hari (saat ini)

Pola Nutrisi :
Frejuensi : ………………………………………………… x/hari
Nafsu makan : …………………………………………………..
Jenis makan : …………………………………………………..
Kebiasaan sebelum makan : …………………………………………………..
Kesulitan mengunyah : ………………………………………………………..
Nyeri saat menelan : : …………………………………………………………
Pola eliminasi :
Buang air Kecil ;
Frekuensi : ……………………………………………………
Nyeri saat BAK : …………………………………………………….
Retensi Urine : ……………………………………………………
Inkotinensia : …………………………………………………….
Buang Air Besar ;
Frekuensi : ……………………………………………………
Nyeri saat BAB : …………………………………………………….
Melena : ……………………………………………………
Keluhan : …………………………………………………….
Apakah klien memakai pencahar Frekuensi : …………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Pola personal hygine :
Mandi ;
Frekuensi : …………………………………………………………… x/hari
Oral Hygine ;
 Frekuensi : ……………………………………………………………
Waktu : ……………………………………………………………
Penggunaan pasta gigi : ……………………………………………………………
Cuci Rambut ;
Frekuensi : ……………………………………………………………
Penggunaan shampoo : ……………………………………………………………
Pola Istirahat dan Tidur ;
Lama tidur : ………………………………………………………………….
Kebiasaan tidur siang : ……………………………………………………………
Kebiasaan sebelum tidur : ……………………………………………………………
Keluhan/masalah saat sebelum tidur : ………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Pola aktivitas dan latihan ;
Kegiatan dalam pekerjaan sehari-hari : …………………………………………….
Kegiatan waktu luang : …………………………………………………………….
Aktivitas olah raga : …………………………………………………………….
Keluhan saat aktifitas : ……………………………………………………………

E. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign :
✓ Tinggi badan : …… cm Berat badan : …… Kg
✓ Temperatur : ………….0C Nadi : ….. (kuat/lemah;teratur/tidak)
✓ Tekanan darah : ………mmHg
2. System :
No KEPALA YA TIDAK KETERANGAN
1 Sakit kepala
2 Riwayat trauma
3 Pusing
4 Gatal kulit kepala
No MATA YA TIDAK KETERANGAN
1 Perubahan penglihatan
2 Kacamata
3 Air mata berlebihan
4 Pruiritus
5 Bengkak
6 Diplopia
7 Pandangan kabur
8 Fotophobia
9 Riwayat infeksi
No TELINGA YA TIDAK KETERANGAN
1 Perubahan pendengaran
2 Keluaran
3 Tinitus
4 Vertigo
5 Sensitifitas pendengaran
6 Riwayat infeksi
7 Alat protesa
MULUT
No YA TIDAK KETERANGAN
TENGGOROKAN
1 Sakit tenggorokan
2 Lesi /ulkus
3 Serak /perubahan suara
4 Kesulitan menelan
5 Pendengaran gusi
6 Caries gigi
No LEHER YA TIDAK KETERANGAN
1 Kekakuan
2 Nyeri
3 Benjolan /massa
4 Keterbatan gerak
No SSP YA TIDAK KETERANGAN
1 Sakit kepala
2 Kejang
3 Sinkope /serangan jatuh
4 Paralisis
5 Paresis
6 Masalah koordinasi
7 Tremor /spasme
8 Parestesia
9 Cedera kepala
10 Masalah memori
No ENDOKRIN YA TIDAK KETERANGAN
1 Intoleransi panas
2 Intoleransi dingin
3 Goiter
4 Pigmentasi kulit
5 Perubahan rambut
6 Poliphagia
7 Polidipsi
8 Poliuri

No CARDIOVASKULER YA TIDAK KETERANGAN

1 Nyeri dada
2 Palpitasi
3 Sesak nafas
4 Dispnoe d’effort
5 Dispnoe noktural
6 Orthopnoe
7 Murmur
8 Edema
9 Varises
10 Perestesia
11 Perubahan warna kulit
No GASTROINTESTINAL YA TIDAK KETERANGAN
1 Disphagia
2 Nyeri ulu hati
3 Mual /muntah
4 Hematemesis
5 Perubahan nafsu makan
6 Intoleran makanan
7 Ikterus
8 Diare
9 Konsultipasi
10 Perdarahan rektum
11 Haemoroid
No INTEGUMEN YA TIDAK KETERANGAN
1 Lesi /luka
2 Pruitus
3 Perubahan pigmentasi
4 Perubahan tekstur
5 Perubahan nevi
6 Sering memar
7 Perubahan rambut
8 Perubahan kuku
9 Penonjolan tulang kalus
No HEMOPOETIK YA TIDAK KETERANGAN
1 Perdarahan /memar abnormal
2 Pembengkakan kelenjar
3 limfe
4 Anemia
5 Riwayat transfusi darah

No PERKEMIHAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Disuria
2 Frekwensi
3 Menetes
4 Ragu – ragu
5 Dorongan
 6 Hematoria
7 Poliuria
8 Oliguria
9 Nokturia
10 Inkotinensia
11 Batu
12 Infeksi
No MUSKULOSKELETAL YA TIDAK KETERANGAN
1 Nyeri persendian
2 ROM
3 Kekakuan
4 Pembengkakan sendi
5 Deformitas
6 Spasme
7 Kelemahan otot
8 Masalah cara berjalan
9 Nyeri pinggang
10 Proteksi

F. Aktifitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri :
Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Belanja
Memasak
Merapikan rumah

Keterangan:
Skor : 0 = mandiri,
1 = dibantu sebagian,
2 = perlu bantuan orang lain,
3 = perlu bantuan orang lain dan alat,
4 = tergantung/ tidak mampu

G. Kognitif dan Perseptual

➢ Status mental :
● Tingkat kesadaran : …………………………………………………………….
● Afasia : ……………………………………………………………
 ● Dimensia : • ya, • tidak

● Orientasi : • normal, • bingung, • tidak ada respon

➢ Bicara : • normal, • gagap, • afasia, • bloking
➢ Bahasa yang digunakan : ………………………………………………………

➢ Kemampuan membaca : • bisa, • tidak

➢ Kemampuan interaksi : • sesuai, • tidak. Sebutkan ! ………………………...

➢ Pendengaran : • normal, • terganggu kanan/kiri, • tuli kanan/kiri, • alat bantu

pendengaran, • tinitus
➢ Penglihatan : • normal, • kacamata, • lensa kontak, • terganggu kanan/kiri, • buta
kanan/kiri • kabur kanan/kiri, • lainnya. Sebutkan !
……………………………………………………………

➢ Vertigo : • ya, • tidak

H. Lingkungan

➢ Jenis lantai rumah : • tanah, • tegel, • porselin• lainnya. Sebutkan ! ……..

➢ Kondisi lantai : • licin, • lembab, • kering • lainnya. Sebutkan! …………
➢ Tangga rumah :

● • Tidak ada
● • Ada : • aman (ada pegangan), • tidak aman
➢ Penerangan : • cukup, • kurang
➢ Tempat tidur : • aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi), • tidak aman
➢ Alat dapur : • berserakan, • tertata rapi
➢ WC :

● • Tidak ada
● • Ada : • aman (posisi duduk, ada pegangan), • tidak aman (lantai licin, tidak ada
pegangan)

➢ Kebersihan lingkungan : • bersih (tidak ada barang membahayakan), • tidak bersih dan
tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)

I. Pengetahuan
Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
INSTRUMEN PENGKAJIAN TENTANG KEAMANAN tentang KATZ INDEKS

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 MANDI

Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau
mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan
masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi
sendiri
2 BERPAKAIAN

Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan
pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian

3 KE KAMAR KECIL

Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot
4 BERPINDAH

Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk
duduk, bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau
kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan
5 KONTINEN

Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut (pampers)
6 MAKAN

Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan
parenteral ( NGT )
Keterangan :
Beri tanda ( √ ) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil :
[ ] Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ),
berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
[ ] Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
[ ] Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
[ ] Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu
fungsi tambaha
[ ] Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, dan satu fungsi tambahan.
[ ] Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
[ ] Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

2. BARTHEL INDEKS (Nilai 100 : Klien Mandiri)

No Kriteria Dengan Bantuan Mandiri
1 Makan 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke II dan sebaliknya 5 – 10 15
3 Personal toilet 0 5
4 Keluar masuk toilet 5 10
5 Mandi 5 15
6 Jalan dipermukaan datar 0 5
7 Naik turun tangga 5 10
8 Mengenakan pakaian 5 10
9 Kontrol Bowels 5 10
10 Kontrol Bladder 5 10

3. Pengkajian Individual dan lingkungan

● Apakah klien mengalami gangguan penglihatan ?
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Kanan/Kiri/keduanya
● Kapan terjadinya ? ( ) Siang/malam/semua ( ) jauh/dekat/keduanya
● Bagaimana ? ( ) Remang-remang/terlihat dobel/buta
● Pakai alat bantu kacamata? ( ) Ya ( ) Tidak
● Jika memakai kacamata bagaimana fungsinya ? ( ) Jelas/tidak jelas
● Apakah klien mengalami gangguan pendengaran ? ( ) Ya ( ) Tidak ( )
Kaki/keduanya ( ) Sensori/konduksi/campuran
● Membran Telinga? ( ) Utuh ( ) Cacat
● Apakah mengalami gangguan neorimuskuler? ( ) Ya ( ) Tidak
● Apakah klien mengalami kelemahan fisik ? ( ) Ya ( ) Tidak
● Apakah klien mengalami postural Hypertensi ? ( ) Ya ( ) Tidak
● Apakah klien mengalami inkontinensia ? ( ) Ya ( ) Tidak
● Yang manakah ? ( ) Defekasi/Miksi/keduanya
● Apakah klien pernah jatuh ? ( ) Ya ( ) Tidak
● Berapaka kali ? ( ) > 3 kali/bulan ( ) >1 kali/bulan ( ) baru sekali
● Kapan terjadinya ? ( ) Siang/malam
● Dimana terjadinya ? ( ) Diluar rumah ( ) Dikamar tidur ( ) Dikamar mandi
● Apakah masing-masing ruang/jalan/gang ada lampu ? ( ) Ya/sebagian/tidak
● Fungsinya ? ( ) Baik ( ) Tidak
● Apakah ada lampu emergensi ? ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Bertenaga baik/tidak
( ) Mudah dijangkau/tidak ( ) Mencukupi/tidak
● Apakah ada pegangan ? ( ) Ya ( ) Tidak
● Apakah warna lantai dengan dinding sama? ( ) Ya ( ) Tidak
● Apakah ada warna gelap sebagai warna pembatas antara dinding dan lantai ? ( )
Ya ( ) Tidak
● Bagaimana kondisi lantai kamar mandi ? ( ) Licin ( ) Tidak rata ( ) Kasar (
) Bersih ( ) Kotor
● Bagaimana kondisi lantai didalam rumah dan teras ? ( ) Licin ( )
Tidak rata ( ) Kasar ( ) Bersih ( ) Kotor
● Adakah tangga/undak-undakan ? ( ) Ya ( ) Tidak
● Dimana ? ( ) Didalam rumah ( ) Dluar rumah
● Berapa sudut tangga ? ( ) >60 ( ) 30 – 60 ( ) <30
● Berapa jarak ketinggian tiap anak tangga ? ( ) >30 cm ( ) 15 – 30 cm ( ) <15 cm
● Ada peganggan pada tangga? ( ) Ya ( ) Tidak
● Ada jalan khusus untuk kursi roda ? ( ) Ya ( ) Tidak
● Bagaimana perabotan rumah tangga?
- Tempat tidur
- Almari
- Meja
- kursi
● Apakah rendah (< 45 cm), tinggi, stabil,goyah ?
● Apakah kursi ada sandaran, pegangan ?

PENGKAJIAN STATUS MENTAL

Short Portable Status Questioner (SPSMQ)

Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban .
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan sepuluh pertanyaan

Benar Salah No Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ini ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Berapa nomor telepon anda ?
4.a Dimana alamat anda ?
 5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden indonesia sekarang ?
8 Siapa presiden sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun

Secara total : ……………………………………………….

Interprestasi hasil : ……………………………………………….

Mini – Mental State Exam (MMSE)

Nilai Nilai
No Kriteria
Maximal Klien
1 Orientasi
5 Menyebutkan dengan benar :
● Tahun
● Musim
● Tanggal
● Hari
● Bulan
5 Dimana kita sekarang berada ?
● Negara
● Propinsi
● Kota
● PSTW
● Wisma
2 Registrasi
3 Sebutkan nama 3 objek oleh pemeriksa, kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi :
● ………………………
● ………………………
● ………………………
3 Perhatian
dan
kalkulasi
5 Minta klien untuk memulai angka 100 kemudian
kurangi 7 sampai 5 kali/tingkat :
● …………………………
● …………………………
● …………………………
● ………………………….
● …………………………..
4 Mengingat
3 Minta klien untuk mengulang ke 3 objek pada
pertanyaan no. 2 :
● …………………………..
● …………………………..
● …………………………..
5 Bahasa
9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan pada
klien nama benda tersebut :
● ……………………………
● ……………………………

Minta klien untuk mengulang kata berikut : “tak ada

 jika, dan, atau, tetapi” bila benar nilai 1 point
● ………………….. Pernyataan benar

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

● …………………… Ambil kertas ditangan
● …………………… Lipat dua
● …………………… taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk satu hal (bila aktifitas

sesuai perintah nilai 1 point)
● ……………………..

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat

dan menyalin gambar :
● ……………………….
● ……………………….

J. Pemeriksaan Penunjang (Kalau Ada)

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

K. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

L. Diagnosa Keperawatan
1. ………………………
2. ………………………
3. ………………………
4. ………………………

M. Rencana Keperawatan
No Diagnosa PERENCANAAN
Keperawatan Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
 1 ………………. Tujuan : Mandiri :
………………. 1. ..
2. …
Data Subjektif : 3. …
1. …. 4. …
2. ….. Kriteria Hasil : 5. …
3. ….. Kolaborasi :
4. dst 1. ….
Data Objektif: 2. ….
1. ….. 3. ….
2. ….. 4. ….
3. ….. 5. ….
4. dst
2 ………………. Tujuan : Mandiri :
………………. 6. ..
7. …
Data Subjektif : 8. …
5. …. 9. …
6. ….. Kriteria Hasil 10. …
7. ….. Kolaborasi :
8. dst 6. ….
Data Objektif: 7. ….
5. ….. 8. ….
6. ….. 9. ….
7. ….. ….
dst

N. Catatan Perkembangan
TGL
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
WAKTU