HASIL PEMERIKSAAN CALON PENGANTIN ( CATIN )

Desa :
Bulan :
Tahun :
JUMLAH CALON PENGANTIN JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN CAON ISTRI
NO PP TEST PP TEST JUMLAH
UMUR NO CALON SUAMI CALON ISTRI TFU TERABA STATUS TT
POSITIF NEGATIF HAMIL
1 < 20 Tahun 1
2
3
4
5

2 20-30 Tahun 1
2
3
4
5

3 > 30 Tahun 1
2
3
4
5