PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Iin Kurniasih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata muda / lll a
b. NIP : 197906162009032008
c. Jabatan : Perawat gigi
4. Maksud Perjalanan Dinas : Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : MI Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 30 oktober 2018
c. Tanggal kembali : 30 oktober 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :30 oktober 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 05 September 2017
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 05 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 05 September2017
Kepala Desa : DesaBejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 05 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sumarah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 14 September 2017
c. Tanggal kembali : 14 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :14September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14 September 2017
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 14 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 14 September 2017
Kepala Desa : Desa Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Murniwati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 21September 2017
c. Tanggal kembali : 21September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :21September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 21September 2017
Ke : Desa Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Jlegong Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : 21September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Jlegong Pada tanggal : 21 September 2017
Kepala Desa : Desa Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 21September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Murtiyah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesamas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Banjarsari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 06September 2017
c. Tanggal kembali : 06 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :06 September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 September 2017
Ke : Desa Banjarsari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Banjarsari Berangkat dari : Desa Banjarsari
Pada tanggal : 06September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Banjarsari Pada tanggal : 06September 2017
Kepala Desa : Desa Banjarsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Wasmi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Prangkokan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 11September 2017
c. Tanggal kembali : 11September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :11September2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 11September 2017
Ke : Desa Prangkokan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Prangkokan Berangkat dari : Desa Prangkokan
Pada tanggal : 11September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Prangkokan Pada tanggal : 11September 2017
Kepala Desa : Desa Prangkokan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 11September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Riyani
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Lowungu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 14September2017
c. Tanggal kembali : 14September2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :14September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14September2017
Ke : Desa Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Lowungu Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 14September2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Lowungu Pada tanggal : 14September 2017
Kepala Desa : Desa Lowungu

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Lasmi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Larangan Luwok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 11September 2017
c. Tanggal kembali : 11September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 11September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 11September 2017
Ke : Desa Larangan luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds.Larangan luwok Berangkat dari : Ds. Larangan Luwok
Pada tanggal : 11September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok Pada tanggal : 11September 2017
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 11September2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Lasmi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Pskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Larangan Luwok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 23September2017
c. Tanggal kembali : 23September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :23September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 23September2017
Ke : Ds.Larangan luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Larangan luwok Berangkat dari : Ds. Larangan luwok
Pada tanggal : 23September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok Pada tanggal : 23September 2017
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 23 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Srininggugah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Congkrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 14 September 2017
c. Tanggal kembali : 14 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :14 September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14 September 2017
Ke : Desa Congkrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Congkrang Berangkat dari : Desa Congkrang
Pada tanggal : 14 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Congkrang Pada tanggal : 14 Okotober 2017
Kepala Desa : Desa Congkrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Mulyati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Congkrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 26September 2017
c. Tanggal kembali : 26September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :26September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 26 September2017
Ke : Ds. Congkrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Congkrang Berangkat dari : Ds. Congkrang
Pada tanggal : 26September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Congkrang Pada tanggal : 26September 2017
Kepala Desa : Desa Congkrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 26 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Rahayu
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kebondalem
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Kebondalem
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 07September 2017
c. Tanggal kembali : 07September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :07 September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07September 2017
Ke : Ds. Kebondalem
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Kebondalem Berangkat dari : Ds. Kebondalem
Pada tanggal : 07September2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Kebondalem Pada tanggal : 07September 2017
Kepala Desa : Ds.Kebondalem

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Siti Nur aisyah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Kemuning
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 07September2017
c. Tanggal kembali : 07September2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :07September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07September 2017
Ke : Desa Kemuning
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Kemuning Berangkat dari : Desa Kemuning
Pada tanggal : 07September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Kemuning Pada tanggal : 07September 2017
Kepala Desa : Desa Kemuning

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Catur
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 11September 2017
c. Tanggal kembali : 11September2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :11September2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 11September 2017
Ke : Desa Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Selosabrang Berangkat dari : Desa Selosabrang
Pada tanggal : 11September2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Selosabrang Pada tanggal : 11September 2017
Kepala Desa : Desa Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 11September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Ayumi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Tanjungsari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 18September 2017
c. Tanggal kembali : 18September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :18September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 18September 2017
Ke : Desa Tanjungsari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Tanjungsari Berangkat dari : Desa Tanjungsari
Pada tanggal : 18September2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Tanjungsari Pada tanggal : 18September 2017
Kepala Desa : Desa Tanjungsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 18September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Palupi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Tanjungsari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 18September2017
c. Tanggal kembali : 18September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :18September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 18September 2017
Ke : Desa Tanjungsari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Tanjungsari Berangkat dari : Desa Tanjungsari
Pada tanggal : 18September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : DesaTanjungsari Pada tanggal : 18September2017
Kepala Desa : Desa Tanjungsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 18 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Titin. R
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Petung
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 14September 2017
c. Tanggal kembali : 14September2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :14September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14September 2017
Ke : Desa Petung
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Petung Berangkat dari : Desa Petung
Pada tanggal : 14September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Petung Pada tanggal : 14 September2017
Kepala Desa : Desa Petung

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Titin. R
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Petung
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 25September 2017
c. Tanggal kembali : 25September2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :25September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 25September 2017
Ke : Desa Petung
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Petung Berangkat dari : Desa Petung
Pada tanggal : 25September2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : DesaPetung Pada tanggal : 25September 2017
Kepala Desa : DesaPetung

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 25September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Kasmi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 14September 2017
c. Tanggal kembali : 14September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :14September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14September 2017
Ke : Desa Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Duren Berangkat dari : Desa Duren
Pada tanggal : 14September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Duren Pada tanggal : 14 September2017
Kepala Desa : Desa Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Suatmi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 18September2017
c. Tanggal kembali : 18September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :18September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 18September 2017
Ke : Desa Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Duren Berangkat dari : Desa Duren
Pada tanggal : 18September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Duren Pada tanggal : 18 September 2017
Kepala Desa : DesaDuren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 18September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Rita warni
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 11September 2017
c. Tanggal kembali : 11September2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :11September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 11September 2017
Ke : Desa Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Ngaliyan Berangkat dari : Desa Ngaliyan
Pada tanggal : 11 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Ngaliyan Pada tanggal : 11September 2017
Kepala Desa : Desa Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 11September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Zuliyah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 18September 2017
c. Tanggal kembali : 18September2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :18September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 18September 2017
Ke : Desa Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Ngaliyan Berangkat dari : Desa Ngaliyan
Pada tanggal : 18September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Ngaliyan Pada tanggal : 18September 2017
Kepala Desa : Desa Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 18September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Paryatun
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 23 Oktober 2017
c. Tanggal kembali : 23Oktober2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :23Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 23Oktober 2017
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 23Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 23Oktober 2017
Kepala Desa : Desa Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 23Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sumarah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 16Oktober2017
c. Tanggal kembali : 16Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :16 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 16Oktober 2017
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 16Oktober2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 16Oktober 2017
Kepala Desa : Desa Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 16 Oktober2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Paryatun
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 09 Oktober 2017
c. Tanggal kembali : 09 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :09 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 Oktober 2017
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 09 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 09 Oktober 2017
Kepala Desa : Desa Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 Oktober2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sriyatun
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Banjarsari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 16 Oktober2017
c. Tanggal kembali : 16 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :16 Oktober2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 16 Oktober 2017
Ke : Desa Banjarsari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Banjarsari Berangkat dari : Desa Banjarsari
Pada tanggal : 16 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Banjarsari Pada tanggal : 16 Oktober2017
Kepala Desa : Desa Banjarsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 16 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sami
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 06 Oktober2017
c. Tanggal kembali : 06 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :06 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 Oktober 2017
Ke : Desa Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Jlegong Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : 06 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Jlegong Pada tanggal : 06 Oktober 2017
Kepala Desa : Desa Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Murniwati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 06 Oktober 2017
c. Tanggal kembali : 06 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :06 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 Oktober 2017
Ke : Desa Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Jlegong Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : 06 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Jlegong Pada tanggal : 06 Oktober 2017
Kepala Desa : Desa Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Murniwati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 12 Oktober 2017
c. Tanggal kembali : 12 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :12 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 12 Oktober 2017
Ke : Desa Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Jlegong Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : 12 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Jlegong Pada tanggal : 12 Oktober 2017
Kepala Desa : Desa Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 12 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Wasmi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Prangkokan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 16 Oktober2017
c. Tanggal kembali : 16 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 16 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 16 Oktober 2017
Ke : Desa Prangkokan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Prangkokan Berangkat dari : Desa Prangkokan
Pada tanggal : 16 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Prangkokan Pada tanggal : 16 Oktober 2017
Kepala Desa : Desa Prangkokan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 16 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sariyem
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Lowungu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 12 Oktober 2017
c. Tanggal kembali : 12 Oktober2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :12 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 12 Okotober 2017
Ke : Desa Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Lowungu Berangkat dari : Desa Banjarsari
Pada tanggal : 12 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Lowungu Pada tanggal : 12 Oktober 2017
Kepala Desa : Desa Lowungu

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 12 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Riyani
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Lowungu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 19 Oktober 2017
c. Tanggal kembali : 19 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. nstansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 19 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 19 Oktober 2017
Ke : Desa Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Lowungu Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 19 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Lowungu Pada tanggal : 19 Oktober2017
Kepala Desa : Desa Lowungu

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 19 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Salminah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa :Larangan Luwok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 21 Oktober 2017
c. Tanggal kembali : 21 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 21 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 21 Oktober 2017
Ke : Desa Larangan luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Larangan luwok Berangkat dari : Ds. Larangan luwok
Pada tanggal : 21 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok Pada tanggal : 21 Oktober 2017
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 21 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Lasmi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Larangan Luwok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 27 Oktober2017
c. Tanggal kembali : 27 Oktober2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 27 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 27 Oktober 2017
Ke : Ds. Larangan luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Larangan luwok Berangkat dari : Ds. Larangan luwok
Pada tanggal : 27 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok Pada tanggal : 27 Oktober 2017
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 27Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Lasmi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Larangan Luwok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 31 Oktober 2017
c. Tanggal kembali : 31 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 31 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 31 Oktober 2017
Ke : Ds. Larangan luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Larangan luwok Berangkat dari : Ds. Larangan luwok
Pada tanggal : 31 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok Pada tanggal : 31 Oktober 2017
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 31 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sriningggugah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Congkrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 06 Oktober 2017
c. Tanggal kembali : 06 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 06 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 Oktober 2017
Ke : Desa Congkrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Congkrang Berangkat dari : Desa Congkrang
Pada tanggal : 06 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Congkrang Pada tanggal : 06 Oktober 2017
Kepala Desa : Desa Congkrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Mulyati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Congkrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 12 Oktober 2017
c. Tanggal kembali : 12 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 12 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 12 Oktober 2017
Ke : Desa Congkrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Congkrang Berangkat dari : Desa Congkrang
Pada tanggal : 12 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Congkrang Pada tanggal : 12 Oktober 2017
Kepala Desa : Desa Congkrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 12 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Mulyati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Congkrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 23 Oktober 2017
c. Tanggal kembali : 23 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 23 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 23 Oktober 2017
Ke : Desa Congkrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Congkrang Berangkat dari : Desa Congkrang
Pada tanggal : 23 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Congkrang Pada tanggal : 23 Oktober 2017
Kepala Desa : Desa Congkrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 23 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Rahayu
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Kebondalem
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 16 Oktober 2017
c. Tanggal kembali : 16 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 16 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 16 Oktober 2017
Ke : Desa Kebondalem
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Kebondalem Berangkat dari : Desa Kebondalem
Pada tanggal : 16 Oktober2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Kebondalem Pada tanggal : 16 Oktober 2017
Kepala Desa : Desa Kebondalem

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 16 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Siti Nuraisyah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Kemuning
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 30 Oktober 2017
c. Tanggal kembali : 30 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 30 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 30 Oktober 2017
Ke : Desa Kemuning
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Kemuning Berangkat dari : Desa Kemuning
Pada tanggal : 30 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Kemuning Pada tanggal : 30 Oktober 2017
Kepala Desa : Desa Kemuning

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 30 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Catur
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 25 Oktober 2017
c. Tanggal kembali : 25 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 25 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 25 Oktober 2017
Ke : Desa Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Selosabrang Berangkat dari : Desa Selosabrang
Pada tanggal : 25 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Selosabrang Pada tanggal : 25 Oktober 2017
Kepala Desa : Desa Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 25 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Walyati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 30 Oktober 2017
c. Tanggal kembali : 30 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 30 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 30 Oktober 2017
Ke : DesaSelosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Dea Selosabrang Berangkat dari : DesaSelosabrang
Pada tanggal : 30 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Selosabrang Pada tanggal : 30 Oktober 2017
Kepala Desa : Desa Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 30 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Catur
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 30 Oktober 2017
c. Tanggal kembali : 30 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 30 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 30 Oktober 2017
Ke : Desa Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Selosabrang Berangkat dari : Desa Kebondalen
Pada tanggal : 30 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Selosabrang Pada tanggal : 30 Oktober 2017
Kepala Desa : Desa Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 30 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Palupi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Tanjungsari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 31 Oktober 2017
c. Tanggal kembali : 31 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 31 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 31 Oktober 2017
Ke : DesaTanjungsari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Tanjungsari Berangkat dari : DesaTanjungsari
Pada tanggal : 31 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Tanjungsari Pada tanggal : 31 Oktober 2017
Kepala Desa : Desa Tanjungsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 31 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Ayumi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Tanjungsari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 19 Oktober 2017
c. Tanggal kembali : 19 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 19 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 19 Oktober 2017
Ke : Desa Tanjungsari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Tanjungsari Berangkat dari : DesaTanjungsari
Pada tanggal : 19 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Tanjungsari Pada tanggal : 19 Oktober 2017
Kepala Desa : Desa Tanjungsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 19 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Palupi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 19 Oktober 2017
c. Tanggal kembali : 19 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :19 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 19 Oktober 2017
Ke : Desa Tanjungsari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Tanjungsari Berangkat dari : Desa Tanjungsari
Pada tanggal : 19 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Tanjungsari Pada tanggal : 19 Oktober 2017
Kepala Desa : Desa Tanjungsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 19 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Titin. R
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Petung
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 19 Oktober 2017
c. Tanggal kembali : 19 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 19September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 19 Oktober 2017
Ke : Desa Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Petung Berangkat dari : Desa Petung
Pada tanggal : 19 OKtober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Petung Pada tanggal : 19 Okotber 2017
Kepala Desa : Desa Petung

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 19 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Titin. R
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Petung
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 23 Oktober 2017
c. Tanggal kembali : 23 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 19 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 23 Oktober 2017
Ke : Desa Petung
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Petung Berangkat dari : DesaPetung
Pada tanggal : 23 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Petung Pada tanggal : 23 Oktober 2017
Kepala Desa : Desa Petung

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 19 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Kasmi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 25 Oktober 2017
c. Tanggal kembali : 25 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 25 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 25 Oktober 2017
Ke : Desa Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Duren Berangkat dari : Desa Duren
Pada tanggal : 25 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Duren Pada tanggal : 25 Oktober 2017
Kepala Desa : Desa Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 25 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Suatmi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 12 Oktober 2017
c. Tanggal kembali : 12 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal :12 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen12
Pada tanggal : Oktober 2017
Ke : Desa Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Duren Berangkat dari : Desa Duren
Pada tanggal : 12 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Duren Pada tanggal : 12 Oktober 2017
Kepala Desa : Desa Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 12 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Ukayani
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 12 Oktober 2017
c. Tanggal kembali : 12 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 12 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 12 Oktober 2017
Ke : Desa Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Duren Berangkat dari : Desa Duren
Pada tanggal : 12 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Duren Pada tanggal : 12 Oktober 2017
Kepala Desa : Desa Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 12 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sumanah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 30 Oktober 2017
c. Tanggal kembali : 30 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 30 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 30 Oktober 2017
Ke : Desa Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : DesaNgaliyan Berangkat dari : Desa Ngaliyan
Pada tanggal : 30 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Ngaliyan Pada tanggal : 30 Oktober 2017
Kepala Desa : Desa Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 30 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Rita Warni
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 20 Oktober 2017
c. Tanggal kembali : 20 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 20 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 20 Oktober 2017
Ke : Desa Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Ngaliyan Berangkat dari : Desa Ngaliyan
Pada tanggal : 20 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Ngaliyan Pada tanggal : 20 Oktober 2017
Kepala Desa : Desa Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 20 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Rita Warni
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 25 Oktober 2017
c. Tanggal kembali : 25 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 25 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 25 Oktober 2017
Ke : Desa Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Ngaliyan Berangkat dari : Desa Ngaliyan
Pada tanggal : 25 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Ngaliyan Pada tanggal : 25 Oktober 2017
Kepala Desa : Desa Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 25 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Zuliyah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman Sputum ke Puskesmas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 25 Oktober 2017
c. Tanggal kembali : 25 Oktober 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 25 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 25 Oktober 2017
Ke : Desa Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Ngaliyan Berangkat dari : Desa Ngaliyan
Pada tanggal : 25 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Ngaliyan Pada tanggal : 25 Oktober 2017
Kepala Desa : Desa Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 25 Oktober 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Jadi Watoro
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
b. NIP : 19781229 201406 1 005
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Posyandu Lansia
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 04September 2017
c. Tanggal kembali : 04September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 04September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04September 2017
Ke : Desa Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Ngaliyan Berangkat dari : Desa Ngaliyan
Pada tanggal : 04September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Selosabrang Pada tanggal : 04September 2017
Kepala Desa : Desa Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas
Pada tanggal : Bejen17September
2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Hartatik
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP : 19780427 200701 2 007
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Neonatal
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Larangan Luwok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 01September 2017
c. Tanggal kembali : 01September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 01September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 01September 2017
Ke : Desa Larangan luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Larangan luwok Berangkat dari : Desa Larangan luwok
Pada tanggal : 17 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok Pada tanggal : 17 September 2017
Kepala Desa : Desa Larangan Luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 17September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Hartatik
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP : 19780427 200701 2 007
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Neonatal
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Larangan Luwok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 14September 2017
c. Tanggal kembali : 14September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 14September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14September 2017
Ke : Desa Larangan luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Larangan luwok Berangkat dari : Desa Larangan luwok
Pada tanggal : 14September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok Pada tanggal : 14September 2017
Kepala Desa : Desa Larangan Luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen01
Pada tanggal : 14September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Budi Astutiyarmi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : PTT
b. NIP : 11.4.4020837
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Neonatal
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 21September 2017
c. Tanggal kembali : 21September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 21September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 21September 2017
Ke : Desa Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Jlegong Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : 21September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Jlegong Pada tanggal : 21September 2017
Kepala Desa : Desa Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen01
Pada tanggal : 21September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Tri Wahyuningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP : 19881221 201704 2 004
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Neonatal
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Kemuning
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 24September 2017
c. Tanggal kembali : 24September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 24September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 24September 2017
Ke : Desa Kemuning
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Kemuning Berangkat dari : Desa Kemuning
Pada tanggal : 24September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Kemuning Pada tanggal : 24September 2017
Kepala Desa : Desa Kemuning

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen01
Pada tanggal : 24September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sulistyawati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP : 19760505 200604 2 030
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Neonatal
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : DesaLowungu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 20September 2017
c. Tanggal kembali : 20September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 20September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 20September 2017
Ke : Desa Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Lowungu Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 20September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Lowungu Pada tanggal : 20September 2017
Kepala Desa : Desa Lowungu

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen01
Pada tanggal : 20September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : F. Dina Vitriastanti
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I / II d
b. NIP : 19751130 200604 2 015
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Neonatal
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Kebondalem
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 13September 2017
c. Tanggal kembali : 13September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 13September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 13September 2017
Ke : Desa Kebondalem
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Kebondalem Berangkat dari : Desa Kebondalem
Pada tanggal : 13September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Kebondalem Pada tanggal : 13September 2017
Kepala Desa : Desa Kebondalem

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 13 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Kartika Widyaningrum
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP : 19880422 201704 2 005
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Neonatal
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 20September 2017
c. Tanggal kembali : 20September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 20September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 20September 2017
Ke : Desa Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Jlegong Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : 20September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Jlegong Pada tanggal : 20September 2017
Kepala Desa : Desa Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 20September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Suharsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP : 19760510 200604 2 018
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Neonatal
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Kebondalem
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 23September 2017
c. Tanggal kembali : 23September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 23September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 23September 2017
Ke : Desa Kebondalem
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Kebondalem Berangkat dari : Desa Kebondalem
Pada tanggal : 23September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Kebondalem Pada tanggal : 23September 2017
Kepala Desa : Desa Kebondalem

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 23September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sulistyawati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP : 19760505 200604 2 030
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Neonatal
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Lowungu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 30September 2017
c. Tanggal kembali : 30September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 30September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 30September 2017
Ke : Desa Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Lowungu Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 30September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Lowungu Pada tanggal : 30September 2017
Kepala Desa : Desa Lowungu

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 30September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Tri Haryanti
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata / III c
b. NIP : 19680306 198903 2 009
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Banjarsari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 06September 2017
c. Tanggal kembali : 06September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 06September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06September 2017
Ke : Desa Banjarsari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Banjarsari Berangkat dari : Desa Banjarsari
Pada tanggal : 06September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Banjarsari Pada tanggal : 06September 2017
Kepala Desa : Desa Banjarsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Kartika Widyaningrum
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP : 19880422 201704 2 005
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 04September 2017
c. Tanggal kembali : 04September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 04September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04September 2017
Ke : Desa Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Duren Berangkat dari : Desa Duren
Pada tanggal : 04September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Duren Pada tanggal : 04September 2017
Kepala Desa : Desa Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Budi Astutiyarmi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : PTT
b. NIP : 11.4.4020837
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 04 September 2017
c. Tanggal kembali : 04 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 04 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04 September 2017
Ke : Desa Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Jlegong Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : 04 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Jlegong Pada tanggal : 04 September 2017
Kepala Desa : Desa Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Purwaningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP : 19741129 200604 2 010
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 04 September 2017
c. Tanggal kembali : 04 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 04 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04 September 2017
Ke : Desa Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Selosabrang Berangkat dari : Desa Selosabrang
Pada tanggal : 04 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Selosabrang Pada tanggal : 04 September 2017
Kepala Desa : Desa Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Hartatik
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP : 19780427 200701 2 007
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Larangan Luwok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 04 September 2017
c. Tanggal kembali : 04 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 04 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04 September 2017
Ke : Desa Larangan luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Larangan luwok Berangkat dari : Ds. Larangan luwok
Pada tanggal : 04 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok Pada tanggal : 04 September 2017
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Budi Astutiyarmi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : PTT
b. NIP : 11.4.4020837
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 11September 2017
c. Tanggal kembali : 11September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : September 2017
Ke : Desa Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Jlegong Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Jlegong Pada tanggal : September 2017
Kepala Desa : Desa Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 11September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Tri Wahyuningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP : 19881221 201704 2 004
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Kemuning
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 11 September 2017
c. Tanggal kembali : 11 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : September 2017
Ke : Desa Kemuning
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Kemuning Berangkat dari : Desa Kemuning
Pada tanggal : September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Kemuning Pada tanggal : September 2017
Kepala Desa : Desa Kemuning

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 11September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sulistyawati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP : 19760505 200604 2 030
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Lowungu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 14 September 2017
c. Tanggal kembali : 14 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 14 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14 September 2017
Ke : Desa Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Lowungu Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 14 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Lowungu Pada tanggal : 14 September 2017
Kepala Desa : Desa Lowungu

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : F. Dina Vitriastanti
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I / II d
b. NIP : 19751130 200604 2 015
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Kebondalem
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 14 September 2017
c. Tanggal kembali : 14 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 14 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14 September 2017
Ke : Desa Kebondalem
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Kebondalem Berangkat dari : Desa Kebondalem
Pada tanggal : 14 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Kebondalem Pada tanggal : 14 September 2017
Kepala Desa : Desa Kebondalem

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Kartika Widyaningrum
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP : 19880422 201704 2 005
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 13 September 2017
c. Tanggal kembali : 13 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 13 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 13September 2017
Ke : Desa Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Jlegong Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : 13September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Jlegong Pada tanggal : 13September 2017
Kepala Desa : Desa Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 13September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Suharsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda/ III a
b. NIP : 19760510 200604 2 018
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Kebondalem
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 15 September 2017
c. Tanggal kembali : 15 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 15 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 15 September 2017
Ke : Desa Kebondalem
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Kebondalem Berangkat dari : Desa Kebondalem
Pada tanggal : 15 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Kebondalem Pada tanggal : 15 September 2017
Kepala Desa : Desa Kebondalem

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 15September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sulistyawati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda/ III a
b. NIP : 19760505 200604 2 030
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Lowungu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 28 September 2017
c. Tanggal kembali : 28 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 28 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 28 September 2017
Ke : Desa Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Lowungu Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 28 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Lowungu Pada tanggal : 28 September 2017
Kepala Desa : Desa Lowungu

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 28September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Murniati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda/ III a
b. NIP : 19760628 200604 2 012
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Neonatal Resti
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 25September 2017
c. Tanggal kembali : 25September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 25September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 25September 2017
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 25September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 25September 2017
Kepala Desa : Desa Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 25September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Ninik Kristiowati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
b. NIP : 19670203 198903 2 006
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Neonatal Resti
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 04September 2017
c. Tanggal kembali : 04September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 04September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04September 2017
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 04September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 04September 2017
Kepala Desa : Desa Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Tri Haryanti
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata / III c
b. NIP : 19680306 198903 2 009
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Bumil Resti
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Banjarsari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 04 September 2017
c. Tanggal kembali : 04 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 04 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04 September 2017
Ke : Desa Banjarsari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Banjarsari Berangkat dari : Desa Banjarsari
Pada tanggal : 04 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Banjarsari Pada tanggal : 04 September 2017
Kepala Desa : Desa Banjarsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Mirkhotus Sa’adah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP : 19850314 201704 2 002
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Bumil Resti
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 11September 2017
c. Tanggal kembali : 11September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : September 2017
Ke : Desa Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Jlegong Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Jlegong Pada tanggal : September 2017
Kepala Desa : Desa Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 11September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sulistyawati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP : 19760505 200604 2 030
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Bumil Resti
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Lowungu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 03September 2017
c. Tanggal kembali : 03September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 03September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 03September 2017
Ke : Desa Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Lowungu Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 03September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Lowungu Pada tanggal : 03September 2017
Kepala Desa : Desa Lowungu

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 03September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : F. Dina Vitriastanti
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I / II d
b. NIP : 19751130 200604 2 015
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Bumil Resti
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Congkrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 03September 2017
c. Tanggal kembali : 03 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 03September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 03 September 2017
Ke : Desa Congkrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Congkrang Berangkat dari : Desa Congkrang
Pada tanggal : 03 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Congkrang Pada tanggal : 03 September 2017
Kepala Desa : Desa Congkrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 03September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Tri Wahyuningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP : 19881221 201704 2 004
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Bumil Resti
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Kebondalem
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 04September 2017
c. Tanggal kembali : 04September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 04September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04September 2017
Ke : Desa Kebondalem
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Kebondalem Berangkat dari : Desa Kebondalem
Pada tanggal : 04September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Kebondalem Pada tanggal : 04September 2017
Kepala Desa : Desa Kebondalem

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Purwaningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP : 19741129 200604 2 010
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Bumil Resti
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 07September 2017
c. Tanggal kembali : 07September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 07September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07September 2017
Ke : Desa Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Selosabrang Berangkat dari : Desa Kebondalem
Pada tanggal : 07September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Selosabrang Pada tanggal : 07September 2017
Kepala Desa : Desa Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Mirkhotus Sa’adah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP : 19850314 201704 2 002
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Bumil Resti
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Petung
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 04 September 2017
c. Tanggal kembali : 04 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 04 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04September 2017
Ke : Desa Petung
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Petung Berangkat dari : Desa Petung
Pada tanggal : 04September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Petung Pada tanggal : 07 September 2017
Kepala Desa : Desa Petung

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Tri Wahyuningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP : 19881221 201704 2 004
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Bumil Resti
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 28September 2017
c. Tanggal kembali : 28September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 28September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 28September 2017
Ke : Desa Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Duren Berangkat dari : Desa Duren
Pada tanggal : 28September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Duren Pada tanggal : 28September 2017
Kepala Desa : Desa Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 28September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Tri Haryanti
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata / III c
b. NIP : 19680306 198903 2 009
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Bumil Resti
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Banjarsari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 07 September 2017
c. Tanggal kembali : 07 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 07 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 September 2017
Ke : Desa Banjarsari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Banjarsari Berangkat dari : Desa Banjarsari
Pada tanggal : 07 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Banjarsari Pada tanggal : 07 September 2017
Kepala Desa : Desa Banjarsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Budi Astutiyarmi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : PTT
b. NIP : 11.4.4020837
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Bumil Resti
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 20September 2017
c. Tanggal kembali : 20 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 20September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 20September 2017
Ke : Desa Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Jlegong Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : 20September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Jlegong Pada tanggal : 20September 2017
Kepala Desa : Desa Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 20September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Budi Astutiyarmi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : PTT
b. NIP : 11.4.4020837
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Bumil Resti
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 21 September 2017
c. Tanggal kembali : 21 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 21 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 21 September 2017
Ke : Desa Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Jlegong Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : 21 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Jlegong Pada tanggal : 21 September 2017
Kepala Desa : Desa Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 21September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Tri Wahyuningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP : 19881221 201704 2 004
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Bumil Resti
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Kebondalem
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 03September 2017
c. Tanggal kembali : 03September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 03September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 03September 2017
Ke : Desa Kebondalem
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Kebondalem Berangkat dari : Desa Kebondalem
Pada tanggal : 03September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Kebondalem Pada tanggal : 03September 2017
Kepala Desa : Desa Kebondalem

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 03September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Erlina Ratih Safitri
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP : 19881221 201704 2 004
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Bumil Resti
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 03 September 2017
c. Tanggal kembali : 03 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 03 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 03 September 2017
Ke : Desa Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Duren Berangkat dari : Desa Duren
Pada tanggal : 03 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Duren Pada tanggal : 03 September 2017
Kepala Desa : Desa Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 03September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Erlina Ratih Safitri
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP : 19881221 201704 2 004
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Bumil Resti
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 24 September 2017
c. Tanggal kembali : 24 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 24 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 24 September 2017
Ke : Desa Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Duren Berangkat dari : Desa Duren
Pada tanggal : 24 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Duren Pada tanggal : 24 September 2017
Kepala Desa : Desa Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 24September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Dyah Sariyana Dewi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP : 19880521 201704 2 006
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Bumil Resti
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 06 September 2017
c. Tanggal kembali : 06 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 06 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 September 2017
Ke : Desa Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Ngaliyan Berangkat dari : Desa Ngaliyan
Pada tanggal : 06 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Ngaliyan Pada tanggal : 06 September 2017
Kepala Desa : Desa Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Vivi Suryoningrum
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
b. NIP : 19791203 201406 2 004
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Surveilans Kualitas Air
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 06 September 2017
c. Tanggal kembali : 06 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 06 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 September 2017
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 06 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 06 September 2017
Kepala Desa : Desa Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Vivi Suryoningrum
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
b. NIP : 19791203 201406 2 004
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Surveilans Kualitas Air
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Banjarsari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 08 September 2017
c. Tanggal kembali : 08 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 08 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Ke : Desa Banjarsari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Banjarsari Berangkat dari : Desa Banjarsari
Pada tanggal : 08 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Banjarsari Pada tanggal : 08 September 2017
Kepala Desa : Desa Banjarsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Rina Yuniawati. P
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
b. NIP : 19810617 201406 2 005
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Surveilans Kualitas Air
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 14September 2017
c. Tanggal kembali : 14September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 14September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14September 2017
Ke : Desa Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Jlegong Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : 08 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Jlegong Pada tanggal : 08 September 2017
Kepala Desa : Desa Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas
Pada tanggal : Bejen14September
2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Hartatik
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP : 19780427 200701 2 007
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Surveilans Kualitas Air
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Prangkokan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 27September 2017
c. Tanggal kembali : 27September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 27September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 27September 2017
Ke : Desa Prangkokan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Prangkokan Berangkat dari : Desa Prangkokan
Pada tanggal : 27September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Prangkokan Pada tanggal : 27September 2017
Kepala Desa : Desa Prangkokan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas
Pada tanggal : Bejen27September
2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sriyono
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP : 19740530 200604 1 006
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Surveilans Kualitas Air
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Lowungu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 01 September 2017
c. Tanggal kembali : 01 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 01 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 01 September 2017
Ke : Desa Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Lowungu Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 01September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Lowungu Pada tanggal : 01September 2017
Kepala Desa : Desa Lowungu

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas
Pada tanggal : Bejen01September
2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Esti Juwariyatun
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata / III c
b. NIP : 19770218 200012 2 001
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Surveilans Kualitas Air
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Larangan Luwok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 08 September 2017
c. Tanggal kembali : 08 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 08 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
 dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Ke : Desa Larangan luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Larangan luwok Berangkat dari : Desa Larangan luwok
Pada tanggal : 08 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok Pada tanggal : 08 September 2017
Kepala Desa : Desa Larangan luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Widyas Nurwibawani
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP : 19781114 200903 2 004
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Surveilans Kualitas Air
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Congkrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 18 September 2017
c. Tanggal kembali : 18 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 18 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
 dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 18 September 2017
Ke : Desa Congkrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Congkrang Berangkat dari : Desa Congkrang
Pada tanggal : 18 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Congkrang Pada tanggal : 18 September 2017
Kepala Desa : Desa Congkrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas
Pada tanggal : Bejen18September
2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
 Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Esti Juwariyatun
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata / III c
b. NIP : 19770218 200012 2 001
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Surveilans Kualitas Air
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Kebondalem
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 15September 2017
c. Tanggal kembali : 15September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 15September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
 dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 15September 2017
Ke : Desa Kebondalem
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Kebondalem Berangkat dari : Desa Kebondalem
Pada tanggal : 15September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Kebondalem Pada tanggal : 15September 2017
Kepala Desa : Desa Kebondalem

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 15September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
 Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Rina Yuniawati. P
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
b. NIP : 19810617 201406 2 005
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Surveilans Kualitas Air
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Kemuning
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 22 September 2017
c. Tanggal kembali : 22 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 22 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

 KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 22 September 2017
Ke : Desa Kemuning
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Kemuning Berangkat dari : Desa Kemuning
Pada tanggal : 22September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Kemuning Pada tanggal : 22September 2017
Kepala Desa : Desa Kemuning

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas
Pada tanggal : Bejen22September
2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Purwaningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP : 19741129 200604 2 010
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Surveilans Kualitas Air
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Selasabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 16September 2017
c. Tanggal kembali : 16September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 16September 2017
 KEPALA PUSKESMAS BEJEN
KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 16September 2017
Ke : Desa Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Selosabrang Berangkat dari : Desa Selosabrang
Pada tanggal : 16September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Selosabrang Pada tanggal : 16September 2017
Kepala Desa : Desa Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas
Pada tanggal : Bejen16September
2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN
I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Wiwik Widi Lestari
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
b. NIP : 01406 219790731 2 003
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Surveilans Kualitas Air
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Tanjungsari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 21September 2017
c. Tanggal kembali : 21September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 21September 2017
 KEPALA PUSKESMAS BEJEN
KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 21September 2017
Ke : Desa Tanjungsari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Tanjungsari Berangkat dari : Desa Tanjungsari
Pada tanggal : 21September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Tanjungsari Pada tanggal : 21September 2017
Kepala Desa : Desa Tanjungsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas
Pada tanggal : Bejen21September
2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
 NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Esti Juwariyatun
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata / III c
b. NIP : 19770218 200012 2 001
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Surveilans Kualitas Air
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Petung
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 28 September 2017
c. Tanggal kembali : 28 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
 Pada Tanggal : 28 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 28 September 2017
Ke : Desa Petung
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Petung Berangkat dari : Desa Petung
Pada tanggal : 28 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Petung Pada tanggal : 28 September 2017
Kepala Desa : Desa Petung

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 28September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
 dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Siti Mulyani
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda / II a
b. NIP : 19810501 201406 2 007
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Surveilans Kualitas Air
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 18 September 2017
c. Tanggal kembali : 18 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -
 Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 18 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 18 September 2017
Ke : DesaDuren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Duren Berangkat dari : Desa Duren
Pada tanggal : 18 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Duren Pada tanggal : 18 September 2017
Kepala Desa : Desa Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 18September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
 dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Esti Juwariyatun
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata / III c
b. NIP : 19770218 200012 2 001
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Surveilans Kualitas Air
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 30 September 2017
c. Tanggal kembali : 30 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -
 Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 30 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 30 September 2017
Ke : Desa Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Ngaliyan Berangkat dari : Desa Ngaliyan
Pada tanggal : 30 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Ngaliyan Pada tanggal : 30 September 2017
Kepala Desa : Desa Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 30September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
 dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : F. Dina Vitriastanti
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I / II d
b. NIP : 19751130 200604 2 015
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Deteksi Dini Bumil Resti
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Congkrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 22September 2017
c. Tanggal kembali : 22September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
 9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 22September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 22September 2017
Ke : Desa Congkrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Congkrang Berangkat dari : Desa Congkrang
Pada tanggal : 22September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Congkrang Pada tanggal : 22September 2017
Kepala Desa : Desa Congkrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas
Pada tanggal : Bejen22September
2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
 dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Purwaningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP : 19741129 200604 2 010
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Deteksi Dini Bumil Resti
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 28 September 2017
c. Tanggal kembali : 28 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

 b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 28 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 28 September 2017
Ke : Desa Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Selosabrang Berangkat dari : Desa Selosabrang
Pada tanggal : 28 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Selosabrang Pada tanggal : 28 September 2017
Kepala Desa : Desa Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 28September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
 Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Murniati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP : 19760628 200604 2 012
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Deteksi Dini Bumil Resti
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 04September 2017
c. Tanggal kembali : 04September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017
 a. Instansi : Puskesmas Bejen
b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 04September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04September 2017
Ke : Desa Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Jlegong Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : 04September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Jlegong Pada tanggal : 04September 2017
Kepala Desa : Desa Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas
Pada tanggal : Bejen04September
2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
 sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Nita Meliasari
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP : 19760628 200604 2 012
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Deteksi Dini Bumil Resti
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Prangkokan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 13 September 2017
c. Tanggal kembali : 13 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran :
Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017
 a. Instansi : Puskesmas Bejen
b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 13 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 13 September 2017
Ke : Desa Prangkokan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Prangkokan Berangkat dari : Desa Prangkokan
Pada tanggal : 13 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Prangkokan Pada tanggal : 13 September 2017
Kepala Desa : Desa Prangkokan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 13September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
 kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Dyah Sariyana Dewi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP : 19880521 201704 2 006
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Deteksi Dini Bumil Resti
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 03 September 2017
c. Tanggal kembali : 03 September 2017
8. Pembebanan Anggaran : Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
 Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 03 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 03 September 2017
Ke : Desa Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Duren Berangkat dari : Desa Duren
Pada tanggal : 03 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Duren Pada tanggal : 03September 2017
Kepala Desa : Desa Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 03September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
 atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Dyah Sariyana Dewi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP : 19880521 201704 2 006
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Deteksi Dini Bumil Resti
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 13 September 2017
c. Tanggal kembali : 13 September 2017
 Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 13 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 13 September 2017
Ke : Desa Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Duren Berangkat dari : Desa Duren
Pada tanggal : 13 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Duren Pada tanggal : 13 September 2017
Kepala Desa : Desa Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 13September 2017
 Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sulistyawati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP : 19760505 200604 2 030
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping Imunisasi Dasar
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 04September 2017
 c. Tanggal kembali : 04September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 04September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04September 2017
Ke : Desa Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Lowungu Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 04September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Lowungu Pada tanggal : 04September 2017
Kepala Desa : Desa LOwungu

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04September 2017
 Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Hartatik
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP : 19780427 200701 2 007
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping Imunisasi Dasar
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Larangan Luwok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 07 September 2017
 c. Tanggal kembali : 07 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 07 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 September 2017
Ke : Desa Larangan luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Larangan luwok Berangkat dari : Desa Larangan luwok
Pada tanggal : 07 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok Pada tanggal : 07 September 2017
Kepala Desa : Desa Larangan luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas
 Pada tanggal :Bejen07September
2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Ninik Kristiowati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III c
b. NIP : 19670203 198903 2 006
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pembinaan Kelas Ibu Hamil
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
 b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali
8. Pembebanan Anggaran
: 14September 2017
: 14September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
: Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 14September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14September 2017
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 14September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 14September 2017
Kepala Desa : Desa Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

 V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Suharsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP : 19760510 200604 2 018
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pembinaan Kelas Ibu Hamil
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Banjarsari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
 b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali
8. Pembebanan Anggaran
: 14September 2017
: 14September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
: Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 14September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14September 2017
Ke : Desa Banjarsari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Banjarsari Berangkat dari : Desa Banjarsari
Pada tanggal : 14September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Banjarsari Pada tanggal : 14September 2017
Kepala Desa : Desa Banjarsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

 V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Budi Astutiyarmi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : PTT
b. NIP : 11.4.4020837
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pembinaan Kelas Ibu Hamil
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
 b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali
8. Pembebanan Anggaran
: 27 September 2017
: 27 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
: Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 27 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 27 September 2017
Ke : Desa Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Jlegong Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : 27 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Banjarsari Pada tanggal : 27 September 2017
Kepala Desa : Desa Banjarsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal
 SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO
V. Tiba kembali di : Puskesmas
Pada tanggal : Bejen27September
2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Nita Meliasari
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP : 19880508 201704 2 002
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pembinaan Kelas Ibu Hamil
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
 b.Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali
8. Pembebanan Anggaran
: Desa Prangkokan
: 1 (satu) hari
: 29 September 2017
: 29 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
: Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 29 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 29 September 2017
Ke : Desa Prangkokan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Prangkokan Berangkat dari : Desa Prangkokan
Pada tanggal : 29 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Prangkokan Pada tanggal : 29September 2017
Kepala Desa : Desa Prangkokan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal
 SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO
V. Tiba kembali di : Puskesmas
Pada tanggal : Bejen29September
2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sulistyawati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP : 19760505 200604 2 030
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pembinaan Kelas Ibu Hamil
5. Kendaraan yang : Umum
 dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b.Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali
8. Pembebanan Anggaran
: Puskesmas Bejen
: Desa Lowungu
: 1 (satu) hari
: 23 September 2017
: 23 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
: Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 23 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 23September 2017
Ke : Desa Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Lowungu Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 23September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Lowungu Pada tanggal : 23September 2017
Kepala Desa : Desa Lowungu

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

 Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas
Pada tanggal : Bejen23September
2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Hartatik
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP : 19780427 200701 2 007
c. Jabatan : Bidan
 4. Maksud Perjalanan Dinas
Kendaraan yang
5.
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b.Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali
8. Pembebanan Anggaran
: Pembinaan Kelas Ibu Hamil
: Umum
: Puskesmas Bejen
: Desa Larangan Luwok
: 1 (satu) hari
: 23 September 2017
: 23 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
: Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 23 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 23 September 2017
Ke : Desa Larangan luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Larangan luwok Berangkat dari : Desa Larangan luwok
Pada tanggal : 23 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok Pada tanggal : 23 September 2017
Kepala Desa : Desa Larangan luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu
IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal
Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 23September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Rina Yuniawati. P
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
b. NIP : 19810617 201406 2 005
 c. Jabatan
4. Maksud Perjalanan Dinas
Kendaraan yang
5.
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b.Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali
8. Pembebanan Anggaran
: Perawat
: Pelacakan Gizi Buruk
: Umum
: Puskesmas Bejen
: Desa Larangan Luwok
: 1 (satu) hari
: 18September 2017
: 18September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
: Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 18September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 18September 2017
Ke : Desa Larangan Luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Larangan luwok Berangkat dari : Ds. Larangan luwok
Pada tanggal : 18September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok Pada tanggal : 18September 2017
Kepala Desa : Desa Larangan luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu
IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal
Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 18September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Tri Wahyuningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP : 19881221 201704 2 004
 c. Jabatan
4. Maksud Perjalanan Dinas
Kendaraan yang
5.
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b.Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali
8. Pembebanan Anggaran
: Bidan
: Pembinaan Kelas Ibu Hamil
: Umum
: Puskesmas Bejen
: DesaKemuning
: 1 (satu) hari
: 25September 2017
: 25September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
: Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 25September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 25September 2017
Ke : Desa Kemuning
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Kemuning Berangkat dari : Desa Kemuning
Pada tanggal : 25September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Kemuning Pada tanggal : 25September 2017
Kepala Desa : Desa Kemuning

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu
IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal
Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 25September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Purwaningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP : 19741129 200604 2 010
 c. Jabatan
4. Maksud Perjalanan Dinas
Kendaraan yang
5.
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b.Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali
8. Pembebanan Anggaran
: Bidan
: Pembinaan Kelas Ibu Hamil
: Umum
: Puskesmas Bejen
: Desa Selosabrang
: 1 (satu) hari
: 21 September 2017
: 21 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
: Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 21 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 21 September 2017
Ke : Desa Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Selosabrang Berangkat dari : Desa Selosabrang
Pada tanggal : 21 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Selosabrang Pada tanggal : 21 September 2017
Kepala Desa : Desa Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu
IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal
Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 21 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Erlina Ratih Safitri
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
 b. NIP
c. Jabatan
4. Maksud Perjalanan Dinas
Kendaraan yang
5.
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b.Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali
8. Pembebanan Anggaran
: 19870119 201704 2 005
: Bidan
: Pembinaan Kelas Ibu Hamil
: Umum
: Puskesmas Bejen
: Desa Tanjungsari
: 1 (satu) hari
: 23September 2017
: 23September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
: Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 23September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 23September 2017
Ke : Desa Tanjungasri
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Tanjungsari Berangkat dari : Desa Tanjungsari
Pada tanggal : 21 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Tanjungsari Pada tanggal : 21 September 2017
Kepala Desa : Desa Tanjungsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu
IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal
Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 21 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Mirkhotus Sa’adah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
 b. NIP
c. Jabatan
4. Maksud Perjalanan Dinas
Kendaraan yang
5.
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b.Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali
8. Pembebanan Anggaran
: 19850314 201704 2 002
: Bidan
: Pembinaan Kelas Ibu Hamil
: Umum
: Puskesmas Bejen
: Desa Petung
: 1 (satu) hari
: 24September 2017
: 24September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
: Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 24September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 24September 2017
Ke : Desa Petung
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Petung Berangkat dari : Desa Petung
Pada tanggal : 21 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Tanjungsari Pada tanggal : 24 September 2017
Kepala Desa : Desa Petung

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu
IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal
Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 24September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Kartika Widyaningrum
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
 b. NIP
c. Jabatan
4. Maksud Perjalanan Dinas
Kendaraan yang
5.
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b.Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali
8. Pembebanan Anggaran
: 19850314 201704 2 002
: Bidan
: Pembinaan Kelas Ibu Hamil
: Umum
: Puskesmas Bejen
: Desa Duren
: 1 (satu) hari
: 29September 2017
: 29September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
: Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 29September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 29September 2017
Ke : Desa Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Duren Berangkat dari : Desa Duren
Pada tanggal : 29September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Duren Pada tanggal : 29September 2017
Kepala Desa : Desa Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu
IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal
Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 24September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Dyah Sariyana Dewi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
 b. NIP
c. Jabatan
4. Maksud Perjalanan Dinas
Kendaraan yang
5.
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b.Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali
8. Pembebanan Anggaran
: 19880521 201704 2 006
: Bidan
: Pembinaan Kelas Ibu Hamil
: Umum
: Puskesmas Bejen
: Desa Ngaliyan
: 1 (satu) hari
: 27September 2017
: 27 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
: Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 27 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 27 September 2017
Ke : Desa Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Ngaliyan Berangkat dari : Desa Ngaliyan
Pada tanggal : 27September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Ngaliyan Pada tanggal : 27September 2017
Kepala Desa : Desa Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
 Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 27September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Ninik Kristiowati
diperintah
 3. a. Pangkat / Golongan
b. NIP
c. Jabatan
4. Maksud Perjalanan Dinas
Kendaraan yang
5.
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b.Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali
8. Pembebanan Anggaran
: Penata Tk. I / III d
: 19670203 198903 2 006
: Bidan
: Pembinaan Kelas Ibu Balita
: Umum
: Puskesmas Bejen
: Desa Bejen
: 1 (satu) hari
: 03 September 2017
: 03 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
: Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 03 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 03September 2017
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 03September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 03September 2017
Kepala Desa : Desa Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
 Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 03September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
2. Nama Pegawai yang : Tri Haryanti
 diperintah
3. a. Pangkat / Golongan
b. NIP
c. Jabatan
4. Maksud Perjalanan Dinas
Kendaraan yang
5.
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b.Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali
8. Pembebanan Anggaran
: Penata / III c
: 19680306 198903 2 009
: Bidan
: Pembinaan Kelas Ibu Balita
: Umum
: Puskesmas Bejen
: Desa Banjarsari
: 1 (satu) hari
: 20 September 2017
: 20 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
: Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 20 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 20 September 2017
Ke : Desa Banjarsari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Banjarsari Berangkat dari : Desa Banjarsari
Pada tanggal : 20 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Banjarsari Pada tanggal : 20 September 2017
Kepala Desa : Desa Banjarsari
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 20 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
 Nama Pegawai yang
2.
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan
b. NIP
c. Jabatan
4. Maksud Perjalanan Dinas
Kendaraan yang
5.
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b.Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali
8. Pembebanan Anggaran
: Sri Budi Astutiyarmi
: PTT
: 11.4.4020837
: Bidan
: Pembinaan Kelas Ibu Balita
: Umum
: Puskesmas Bejen
: Desa Jlegong
: 1 (satu) hari
: 23 September 2017
: 23 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
: Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 23September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 23September 2017
Ke : Desa Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Jlegong Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : 23September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Jlegong Pada tanggal : 23September 2017
Kepala Desa : Desa Jlegong
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 23September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
 Nama Pegawai yang
2.
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan
b. NIP
c. Jabatan
4. Maksud Perjalanan Dinas
Kendaraan yang
5.
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b.Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali
8. Pembebanan Anggaran
: Nita Meliasari
: CPNS
: 19880508 201704 2 002
: Bidan
: Pembinaan Kelas Ibu Balita
: Umum
: Puskesmas Bejen
: Desa Prangkokan
: 1 (satu) hari
: 30September 2017
: 30September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
: Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 30September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 30September 2017
Ke : Desa Prangkokan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Prangkokan Berangkat dari : Desa Prangkokan
Pada tanggal : 30September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Prangkokan Pada tanggal : 30September 2017
Kepala Desa : Desa Prangkokan
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 30September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
 Nama Pegawai yang
2.
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan
b. NIP
c. Jabatan
4. Maksud Perjalanan Dinas
Kendaraan yang
5.
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b.Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali
8. Pembebanan Anggaran
: Sulistyawati
: Penata Muda / III a
: 19760505 200604 2 030
: Bidan
: Pembinaan Kelas Ibu Balita
: Umum
: Puskesmas Bejen
: Desa Lowungu
: 1 (satu) hari
: 02September 2017
: 02September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
: Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 02September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02September 2017
Ke : Desa Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Lowungu Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 02September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Lowungu Pada tanggal : 02September 2017
Kepala Desa : Desa Lowungu
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
 Nama Pegawai yang
2.
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan
b. NIP
c. Jabatan
4. Maksud Perjalanan Dinas
Kendaraan yang
5.
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b.Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali
8. Pembebanan Anggaran
: Hartatik
: Penata Muda / III a
: 19780427 200701 2 007
: Bidan
: Pembinaan Kelas Ibu Balita
: Umum
: Puskesmas Bejen
: Desa Larangan Luwok
: 1 (satu) hari
: 20 September 2017
: 20 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
: Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 20 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 20 September 2017
Ke : Desa Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Lowungu Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 20 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Lowungu Pada tanggal : 20 September 2017
Kepala Desa : Desa Lowungu
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 20 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang memberi : KEPALA PUSKESMAS BEJEN

 perintah

Nama Pegawai yang

2. : F. Dina Vitriastanti
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I / II d
b. NIP : 19751130 200604 2 015
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pembinaan Kelas Ibu Balita
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Congkrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 06September 2017
c. Tanggal kembali : 06September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 06September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06September 2017
Ke : Desa Congkrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Congkrang Berangkat dari : Desa Congkrang
Pada tanggal : 06September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Congkrang Pada tanggal : 06September 2017
Kepala Desa : Desa Congkrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Tri Wahyuningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP : 19881221 201704 2 004
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pembinaan Kelas Ibu Balita
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Kebondalem
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 23September 2017
c. Tanggal kembali : 23September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 23September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 23September 2017
Ke : Desa Kebondalem
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Kebondalem Berangkat dari : Desa Kebondalem
Pada tanggal : 23September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Kebondalem Pada tanggal : 23September 2017
Kepala Desa : Desa Kebondalem

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 23September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Mirkhotus Sa’adah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP : 19850314 201704 2 002
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pembinaan Kelas Ibu Balita
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Kemuning
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 25 September 2017
c. Tanggal kembali : 25 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 25 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 25 September 2017
Ke : Desa Kemuning
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
 NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Kemuning Berangkat dari : Desa Kemuning
Pada tanggal : 25 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Kemuning Pada tanggal : 25 September 2017
Kepala Desa : Desa Kemuning

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 25 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
 Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Purwaningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP : 19741129 200604 2 010
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pembinaan Kelas Ibu Balita
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 23September 2017
c. Tanggal kembali : 23September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 23September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 23September 2017
Ke : Desa Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
 NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Selosabrang Berangkat dari : Desa Selosabrang
Pada tanggal : 23September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Selosabrang Pada tanggal : 23 September 2017
Kepala Desa : Desa Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 23September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
 Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Erlina Ratih Safitri
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP : 19870119 201704 2 005
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pembinaan Kelas Ibu Balita
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Tanjungsari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 25September 2017
c. Tanggal kembali : 25September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 25September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 25September 2017
Ke : Desa Tanjungasari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
 NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Tanjungsari Berangkat dari : Desa Tanjungsari
Pada tanggal : 25September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Tanjungsari Pada tanggal : 25September 2017
Kepala Desa : Desa Tanjungsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 25September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
 Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Mirkhotus Sa’adah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP : 19850314 201704 2 002
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pembinaan Kelas Ibu Balita
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Petung
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 23 September 2017
c. Tanggal kembali : 23 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 23 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 23 September 2017
Ke : Desa Petung
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Petung Berangkat dari : Desa Petung
Pada tanggal : 23 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Petung Pada tanggal : 23 September 2017
Kepala Desa : Desa Petung

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 23 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
 Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Dyah Sariyana Dewi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP : 19880521 201704 2 006
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pembinaan Kelas Ibu Balita
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 28September 2017
c. Tanggal kembali : 28September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 28September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 28September 2017
Ke : Desa Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Duren Berangkat dari : Desa Duren
Pada tanggal : 28September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Duren Pada tanggal : 28September 2017
Kepala Desa : Desa Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 28September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
 Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Dyah Sariyana Dewi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP : 19880521 201704 2 006
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pembinaan Kelas Ibu Balita
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 25 September 2017
c. Tanggal kembali : 25 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 25 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 25 September 2017
Ke : Desa Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Ngaliyan Berangkat dari : Desa Ngaliyan
Pada tanggal : 25 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Ngaliyan Pada tanggal : 25 September 2017
Kepala Desa : Desa Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 25September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sriyono
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP : 19740530 200604 1 006
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelacakan Gizi Buruk
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 06September 2017
c. Tanggal kembali : 06September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 06September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06September 2017
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 06September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 06September 2017
Kepala Desa : Desa Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Ririn Indarwati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
b. NIP : 19670423 198801 2 001
c. Jabatan : Petugas Gizi
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelacakan Gizi Buruk
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Banjarsari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 08September 2017
c. Tanggal kembali : 08September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 08September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08September 2017
Ke : Desa Banjarsari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Banjarsari Berangkat dari : Desa Banjarsari
Pada tanggal : 08September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Banjarsari Pada tanggal : 08September 2017
Kepala Desa : Desa Banjarsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Ririn Indarwati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
b. NIP : 19670423 198801 2 001
c. Jabatan : Petugas Gizi
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelacakan Gizi Buruk
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 14 September 2017
c. Tanggal kembali : 14 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 14 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14 September 2017
Ke : Desa Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Jlegong Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : 14September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Jlegong Pada tanggal : 14September 2017
Kepala Desa : Desa Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Ririn Indarwati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
b. NIP : 19670423 198801 2 001
c. Jabatan : Petugas Gizi
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelacakan Gizi Buruk
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 27 September 2017
c. Tanggal kembali : 27 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 27 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 27September 2017
Ke : Desa Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Jlegong Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : 27September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Jlegong Pada tanggal : 27September 2017
Kepala Desa : Desa Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 27September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Vivi Suryoningrum
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
b. NIP : 19791203 201406 2 004
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelacakan Gizi Buruk
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Lowungu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 01 September 2017
c. Tanggal kembali : 01 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 01 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 01 September 2017
Ke : Desa Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Lowungu Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 01 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Lowungu Pada tanggal : 01 September 2017
Kepala Desa : Desa Lowungu

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 01 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Rina Yuniawati. P
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
b. NIP :
19810617 201406 2 005
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelacakan Gizi Buruk
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Larangan Luwok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 08 September 2017
c. Tanggal kembali : 08 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 08 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Ke : Desa Larangan luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Larangan luwok Berangkat dari : Ds. Larangan luwok
Pada tanggal : 08 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Larangn luwok Pada tanggal : 08 September 2017
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Rina Yuniawati. P
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
b. NIP :
19810617 201406 2 005
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelacakan Gizi Buruk
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Larangan Luwok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 08 September 2017
c. Tanggal kembali : 08 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 08 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Ke : Desa Larangan luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Larangan luwok Berangkat dari : Ds. Larangan luwok
Pada tanggal : 08 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Larangn luwok Pada tanggal : 08 September 2017
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Ririn Indarwati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I / III b
b. NIP :
19670423 198801 2 001
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelacakan Gizi Buruk
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Congkrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 18 September 2017
c. Tanggal kembali : 18 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 18 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 18 September 2017
Ke : Desa Congkrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa. Congkrang Berangkat dari : Desa. Congkrang
Pada tanggal : 18 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Congkrang Pada tanggal : 18 September 2017
Kepala Desa : Desa. Congkrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Widyas Nurwibawani
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19781114 200903 2 004
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelacakan Gizi Buruk
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Kebondalem
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 15 September 2017
c. Tanggal kembali : 15 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 15 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 15 September 2017
Ke : Desa Kebondalem
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa. Kebondalem Berangkat dari : Desa. Kebondalem
Pada tanggal : 15 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Kebondalem Pada tanggal : 15 September 2017
Kepala Desa : Desa. Kebondalem

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 15September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Ririn Indarwati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III d
b. NIP :
19670423 198801 2 001
c. Jabatan : Petugas Gizi
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelacakan Gizi Buruk
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Prangkokan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 27September 2017
c. Tanggal kembali : 27September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 27September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 27September 2017
Ke : Desa Prangkokan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Prangkokan Berangkat dari : Desa Prangkokan
Pada tanggal : 27September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Prangkokan Pada tanggal : 27September 2017
Kepala Desa : Desa Prangkokan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 27 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Esti Juwariyatun
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata / III c
b. NIP :
19770218 200012 2 001
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelacakan Gizi Buruk
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 16September 2017
c. Tanggal kembali : 16September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 16September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 16September 2017
Ke : Desa Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa. Selosabrang Berangkat dari : Desa. Selosabrang
Pada tanggal : 16September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Selosabrang Pada tanggal : 16September 2017
Kepala Desa : Desa. Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 16September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Surtiningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
b. NIP :
19710511 199001 2 001
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelacakan Gizi Buruk
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Tanjungasari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 21 September 2017
c. Tanggal kembali : 21 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 21 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 21 September 2017
Ke : Desa Tanjungsari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa. Tanjungsari Berangkat dari : Desa. Tanjungsari
Pada tanggal : 21 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Tanjungsari Pada tanggal : 21 September 2017
Kepala Desa : Desa. Tanjungsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 21 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Mulyati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata / III c
b. NIP :
19710528 199103 2 008
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelacakan Gizi Buruk
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Petung
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 28 September 2017
c. Tanggal kembali : 28 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 28 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 28 September 2017
Ke : Desa Petung
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa. Petung Berangkat dari : Desa. Petung
Pada tanggal : 28 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Petung Pada tanggal : 28 September 2017
Kepala Desa : Desa Petung

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 28 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Wiwik Widi Lestari
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
b. NIP :
19790731 201406 2 003
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelacakan Gizi Buruk
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 18 September 2017
c. Tanggal kembali : 18 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 18 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 18 September 2017
Ke : Desa Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa. Duren Berangkat dari : Desa. Duren
Pada tanggal : 18 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Duren Pada tanggal : 18 September 2017
Kepala Desa : Desa Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 18 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Siti Mulyani
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda / II a
b. NIP :
19810501 201406 2 007
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelacakan Gizi Buruk
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 30September 2017
c. Tanggal kembali : 30September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 30September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 30September 2017
Ke : Desa Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa. Ngaliyan Berangkat dari : Desa. Ngaliyan
Pada tanggal : 30September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Ngaliyan Pada tanggal : 30September 2017
Kepala Desa : Desa Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 30September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Vivi Suryoningrum
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
b. NIP :
19791203 201406 2 004
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Penyuluhan NAPZA Anak Sekolah
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : MTs Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 02September 2017
c. Tanggal kembali : 02September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 02September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02September 2017
Ke : MTs Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : MTs Bejen Berangkat dari : Desa. Bejen
Pada tanggal : 02September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : MTs Bejen Pada tanggal : 02September 2017
Kepala Sekolah : MTs Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Siti Mulyani
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda / II a
b. NIP :
19810501 201406 2 007
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Penyuluhan NAPZA Anak Sekolah
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : MTs Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 02 September 2017
c. Tanggal kembali : 02 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 02 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 September 2017
Ke : MTs Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : MTs Bejen Berangkat dari : MTs Bejen
Pada tanggal : 02 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : MTs Bejen Pada tanggal : 02 September 2017
Kepala Sekolah : MTs Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Siti Mulyani
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda / II a
b. NIP :
19810501 201406 2 007
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Penyuluhan NAPZA Anak Sekolah
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SMP I Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 14 September 2017
c. Tanggal kembali : 14 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 14 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14 September 2017
Ke : SMP I Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SMP I Bejen Berangkat dari : SMP I Bejen
Pada tanggal : 14 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SMP I Bejen Pada tanggal : 14 September 2017
Kepala Sekolah : SMP I Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Siti Mulyani
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda / II a
b. NIP :
19810501 201406 2 007
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Penyuluhan NAPZA Anak Sekolah
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SMP II Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 15 September 2017
c. Tanggal kembali : 15 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 15 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 15 September 2017
Ke : SMP II Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SMP II Bejen Berangkat dari : SMP II Bejen
Pada tanggal : 15 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SMP II Bejen Pada tanggal : 15 September 2017
Kepala Sekolah : SMP II Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 15 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Vivi Suryoningrum
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
b. NIP :
19791203 201406 2 004
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Penyuluhan NAPZA Anak Sekolah
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : MTs Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 14 September 2017
c. Tanggal kembali : 14 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 14 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14 September 2017
Ke : MTs Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : MTs Bejen Berangkat dari : MTs Bejen
Pada tanggal : 14 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : MTs Bejen Pada tanggal : 14 September 2017
Kepala Sekolah : MTs Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Ninik Kristiowati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
b. NIP :
19670203 198903 2 006
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan BIAS DT , TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD. Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 01September 2017
c. Tanggal kembali : 01September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 01September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 01September 2017
Ke : SD Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD. Bejen Berangkat dari : SD. Bejen
Pada tanggal : 01September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Bejen Pada tanggal : 01September 2017
Kepala Sekolah : SD. Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 01September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Murniati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19760628 200604 2 01
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : MI Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 01September 2017
c. Tanggal kembali : 01September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 01September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 01 September 2017
Ke : MI Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : MI Bejen Berangkat dari : MI Bejen
Pada tanggal : 01September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : MI Bejen Pada tanggal : 01September 2017
Kepala Sekolah : MI Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala SEkolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 01September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Tri Haryanti
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata / III c
b. NIP :
19680306 198903 2 009
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Banjarsari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 02 September 2017
c. Tanggal kembali : 02 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 02 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 September 2017
Ke : SD Banjarsari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Banjarsari Berangkat dari : SD Banjarsari
Pada tanggal : 02 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Banjarsari Pada tanggal : 02 September 2017
Kepala Sekolah : SD Banjarsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Budi Astutiyarmi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : PTT
b. NIP :
11.4.4020837
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD I Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 02 September 2017
c. Tanggal kembali : 02 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 02 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 September 2017
Ke : SD I Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD I Jlegong Berangkat dari : SD I Jlegong
Pada tanggal : 02 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD I Jlegong Pada tanggal : 02 September 2017
Kepala Sekolah : SD I Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Suharsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / II a
b. NIP :
19760510 200604 2 018
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD II Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 01 September 2017
c. Tanggal kembali : 01 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 01 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 01 September 2017
Ke : SD II Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD II Jlegong Berangkat dari : SD II Jlegong
Pada tanggal : 01 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD II Jlegong Pada tanggal : 01 September 2017
Kepala Sekolah : SD II Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 01 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Surtiningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
b. NIP :
19710511 199001 2 001
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : MI Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 01 September 2017
c. Tanggal kembali : 01 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 01 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 01 September 2017
Ke : MI Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : MI Jlegong Berangkat dari : MI Jlegong
Pada tanggal : 01 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : MI Jlegong Pada tanggal : 01 September 2017
Kepala Sekolah : MI Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 01 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Nita Meliasari
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP :
19880508 201704 2 002
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Prangkokan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 01 September 2017
c. Tanggal kembali : 01 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 01 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 01 September 2017
Ke : MI Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : MI Jlegong Berangkat dari : MI Jlegong
Pada tanggal : 01 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : MI Jlegong Pada tanggal : 01 September 2017
Kepala Sekolah : MI Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 01 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sulistyawati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19760505 200604 2 030
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Lowungu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 01 September 2017
c. Tanggal kembali : 01 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 01 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 01 September 2017
Ke : SD Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Lowungu Berangkat dari : SD Lowungu
Pada tanggal : 01 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Lowungu Pada tanggal : 01 September 2017
Kepala Sekolah : SD Lowungu

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 01 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Hartatik
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19780427 200701 2 007
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Larangan Luwok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 02 September 2017
c. Tanggal kembali : 02 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 02 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 September 2017
Ke : SD Larangan Luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Larangan luwok Berangkat dari : SD Larangan luwok
Pada tanggal : 01 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Larangan luwok Pada tanggal : 01 September 2017
Kepala Sekolah : SD Larangan luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekoah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : F. Dina Vitriastanti
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I / II d
b. NIP :
19751130 200604 2 015
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Congkrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 01 September 2017
c. Tanggal kembali : 01 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 01 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 01 September 2017
Ke : SD Congkrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Congkrang Berangkat dari : SD Congkrang
Pada tanggal : 01 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Congkrang Pada tanggal : 01 September 2017
Kepala Sekolah : SD Congkrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 01 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : F. Dina Vitriastanti
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I / II d
b. NIP :
19751130 200604 2 015
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : MI Congkrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 02September 2017
c. Tanggal kembali : 02September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 02September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02September 2017
Ke : MI Congkrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : MI Congkrang Berangkat dari : MI Congkrang
Pada tanggal : 02September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : MI Congkrang Pada tanggal : 02September 2017
Kepala Sekolah : MI Congkrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Ninik Kristiowati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
b. NIP :
19670203 198903 2 006
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Kebondalem
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 01 September 2017
c. Tanggal kembali : 01 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 01 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 01 September 2017
Ke : SD Kebondalem
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Kebondalem Berangkat dari : SD Kebondalem
Pada tanggal : 01 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Kebondalem Pada tanggal : 01 September 2017
Kepala Sekolah : SD Kebondalem

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 01 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Tri Wahyuningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP :
19881221 201704 2 004
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Kemuning
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 01 September 2017
c. Tanggal kembali : 01 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 01 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 01 September 2017
Ke : SD Kemuning
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Kemuning Berangkat dari : SD Kemuning
Pada tanggal : 01 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Kemuning Pada tanggal : 01 September 2017
Kepala Sekolah : SD Kemuning

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 01 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Purwaningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19741129 200604 2 010
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD I Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 02 September 2017
c. Tanggal kembali : 02 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 02 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 September 2017
Ke : SD I Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD I Selosabrang Berangkat dari : SD I Selosabrang
Pada tanggal : 02 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD I Selosabrang Pada tanggal : 02 September 2017
Kepala Sekolah : SD I Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Suharsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19760510 200604 2 018
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD II Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 02 September 2017
c. Tanggal kembali : 02 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 02 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 September 2017
Ke : SD II Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD II Selosabrang Berangkat dari : SD II Selosabrang
Pada tanggal : 02 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD II Selosabrang Pada tanggal : 02 September 2017
Kepala Sekolah : SD II Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Erlina Ratih Safitri
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP :
19870119 201704 2 005
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Glagah ombo
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 04 September 2017
c. Tanggal kembali : 04 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 04 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04 September 2017
Ke : SD Glagah ombo
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Glagah ombo Berangkat dari : SD Glagah ombo
Pada tanggal : 04 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Glagah ombo Pada tanggal : 04 September 2017
Kepala Sekolah : SD Glagah ombo

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekoah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Mirkhotus Sa’adah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP :
19850314 201704 2 002
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : MI Petung
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 01 September 2017
c. Tanggal kembali : 01 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 01 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 01 September 2017
Ke : MI Petung
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : MI Petung Berangkat dari : MI Petung
Pada tanggal : 01 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : MI Petung Pada tanggal : 01 September 2017
Kepala Sekolah : MI Petung

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 01 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Kartika Widyaningrum
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP :
19880422 201704 2 005
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 02 September 2017
c. Tanggal kembali : 02 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 02 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 September 2017
Ke : SD Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Duren Berangkat dari : SD Duren
Pada tanggal : 02 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Duren Pada tanggal : 02 September 2017
Kepala Sekolah : SD Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Dyah Sariyana Dewi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP :
19880521 201704 2 006
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 01 September 2017
c. Tanggal kembali : 01 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 01 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 01 September 2017
Ke : SD Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Ngaliyan Berangkat dari : SD Ngaliyan
Pada tanggal : 01 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Ngaliyan Pada tanggal : 01 September 2017
Kepala Sekolah : SD Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 01 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Nita Meliasari
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP :
19880508 201704 2 002
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : MI Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 02September 2017
c. Tanggal kembali : 02September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 02September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02September 2017
Ke : MI Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : MI Ngaliyan Berangkat dari : MI Ngaliyan
Pada tanggal : 02September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : MI Ngaliyan Pada tanggal : 02September 2017
Kepala Sekolah : MI Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sulistyawati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19760505 200604 2 030
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Lowungu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 06September 2017
c. Tanggal kembali : 06September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 06September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06September 2017
Ke : SD Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Lowungu Berangkat dari : SD Luwungu
Pada tanggal : 06September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Lowungu Pada tanggal : 06September 2017
Kepala Sekolah : SD Lowungu

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Hari Santoso
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19820309 200903 1 004
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Lowungu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 06 September 2017
c. Tanggal kembali : 06 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 06 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 September 2017
Ke : SD Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Lowungu Berangkat dari : SD Luwungu
Pada tanggal : 06 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Lowungu Pada tanggal : 06 September 2017
Kepala Sekolah : SD Lowungu

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Kristian Adhy Nugroho
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
b. NIP :
19830223 201406 1 002
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Prangkokan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 06 September 2017
c. Tanggal kembali : 06 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 06 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 September 2017
Ke : SD Prangkokan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Prangkokan Berangkat dari : SD Prangkokan
Pada tanggal : 06 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Prangkokan Pada tanggal : 06 September 2017
Kepala Sekolah : SD Prangkokan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Nita Meliasari
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP :
19880508 201704 2 002
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Prangkokan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 06 September 2017
c. Tanggal kembali : 06 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 06 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 September 2017
Ke : SD Prangkokan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Prangkokan Berangkat dari : SD Prangkokan
Pada tanggal : 06 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Prangkokan Pada tanggal : 06 September 2017
Kepala Sekolah : SD Prangkokan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Hartatik
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19780427 200701 2 007
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Larangan Luwok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 06 September 2017
c. Tanggal kembali : 06 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 06 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 September 2017
Ke : SD Larangan luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Larangan luwok Berangkat dari : SD Larangan luwok
Pada tanggal : 06 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Larangan luwok Pada tanggal : 06 September 2017
Kepala Sekolah : SD Larangan luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Rina Yuniawati. P
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
b. NIP :
19810617 201406 2 005
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Larangan Luwok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 06 September 2017
c. Tanggal kembali : 06 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 06 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 September 2017
Ke : SD Larangan luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Larangan luwok Berangkat dari : SD Larangan luwok
Pada tanggal : 06 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Larangan luwok Pada tanggal : 06 September 2017
Kepala Sekolah : SD Larangan luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Rina Yuniawati. P
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
b. NIP :
19810617 201406 2 005
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Larangan Luwok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 06 September 2017
c. Tanggal kembali : 06 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 06 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 September 2017
Ke : SD Larangan luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Larangan luwok Berangkat dari : SD Larangan luwok
Pada tanggal : 06 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Larangan luwok Pada tanggal : 06 September 2017
Kepala Sekolah : SD Larangan luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Mulyati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata / III c
b. NIP :
19710528 199103 2 008
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Banjarsari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 07 September 2017
c. Tanggal kembali : 07 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 07 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 September 2017
Ke : SD Banjarsari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Banjarsari Berangkat dari : SD Banjarsari
Pada tanggal : 07September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Banjarsari Pada tanggal : 07September 2017
Kepala Sekolah : SD Banjarsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Kristian Adhy Nugroho
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
b. NIP :
19830223 201406 1 002
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Banjarsari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 07 September 2017
c. Tanggal kembali : 07 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 07 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 September 2017
Ke : SD Banjarsari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Banjarsari Berangkat dari : SD Banjarsari
Pada tanggal : 07 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Banjarsari Pada tanggal : 07 September 2017
Kepala Sekolah : SD Banjarsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Esti Juwariyatun
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata / III c
b. NIP :
19770218 200012 2 001
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD II Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 07 September 2017
c. Tanggal kembali : 07 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 07 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 September 2017
Ke : SD II Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD II Jlegong Berangkat dari : SD II Jlegong
Pada tanggal : 07 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD II Jlegong Pada tanggal : 07 September 2017
Kepala Sekolah : SD II Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Budi Astutiyarmi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : PTT
b. NIP :
11.4.4020837
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD II Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 07 September 2017
c. Tanggal kembali : 07 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 07 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 September 2017
Ke : SD II Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD II Jlegong Berangkat dari : SD II Jlegong
Pada tanggal : 07 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD II Jlegong Pada tanggal : 07 September 2017
Kepala Sekolah : SD II Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sulistyawati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19760505 200604 2 030
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD I Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 07 September 2017
c. Tanggal kembali : 07 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 07 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 September 2017
Ke : SD I Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD I Jlegong Berangkat dari : SD I Jlegong
Pada tanggal : 07 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD I Jlegong Pada tanggal : 07 September 2017
Kepala Sekolah : SD I Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Hari Santoso
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19820309 200903 1 004
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD I Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 07 September 2017
c. Tanggal kembali : 07 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 07 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 September 2017
Ke : SD I Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD I Jlegong Berangkat dari : SD I Jlegong
Pada tanggal : 07 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD I Jlegong Pada tanggal : 07 September 2017
Kepala Sekolah : SD I Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Wiwik Widi Lestari
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
b. NIP :
19790731 201406 2 003
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : MI Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 07 September 2017
c. Tanggal kembali : 07 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 07 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 September 2017
Ke : MI Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : MI Jlegong Berangkat dari : MI Jlegong
Pada tanggal : 07 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : MI Jlegong Pada tanggal : 07 September 2017
Kepala Sekolah : MI Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Murniati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19760628 200604 2 012
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : MI Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 07 September 2017
c. Tanggal kembali : 07 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 07 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 September 2017
Ke : MI Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : MI Jlegong Berangkat dari : MI Jlegong
Pada tanggal : 07 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : MI Jlegong Pada tanggal : 07 September 2017
Kepala Sekolah : MI Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Siti Mulyani
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda / II a
b. NIP :
19810501 201406 2 007
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : MI Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 09September 2017
c. Tanggal kembali : 09September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 09September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09September 2017
Ke : MI Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : MI Bejen Berangkat dari : MI Bejen
Pada tanggal : 09September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : MI Bejen Pada tanggal : 09September 2017
Kepala Sekolah : MI Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Suharsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda / II a
b. NIP :
19760510 200604 2 018
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Kebondalem
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 08 September 2017
c. Tanggal kembali : 08 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 08 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Ke : SD Kebondalem
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Kebondalem Berangkat dari : SD Kebondalem
Pada tanggal : 08 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Kebondalem Pada tanggal : 08 September 2017
Kepala Sekolah : SD Kebondalem

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : F. Dina Vitriastanti
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I / II d
b. NIP :
19751130 200604 2 015
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Congkrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 08 September 2017
c. Tanggal kembali : 08 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 08 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Ke : SD Congkrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Congkrang Berangkat dari : SD Congkrang
Pada tanggal : 08 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Congkrang Pada tanggal : 08 September 2017
Kepala Sekolah : SD Congkrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Widyas Nurwibawani
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19781114 200903 2 004
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Congkrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 08 September 2017
c. Tanggal kembali : 08 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 08 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Ke : SD Congkrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Congkrang Berangkat dari : SD Congkrang
Pada tanggal : 08 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Congkrang Pada tanggal : 08 September 2017
Kepala Sekolah : SD Congkrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Mulyati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata / III c
b. NIP :
19710528 199103 2 008
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : MI Congkrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 08 September 2017
c. Tanggal kembali : 08 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 08 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Ke : MI Congkrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : MI Congkrang Berangkat dari : MI Congkrang
Pada tanggal : 08 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : MI Congkrang Pada tanggal : 08 September 2017
Kepala Sekolah : MI Congkrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sriyono
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19740530 200604 1 006
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : MI Congkrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 08 September 2017
c. Tanggal kembali : 08 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 08 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Ke : MI Congkrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : MI Congkrang Berangkat dari : MI Congkrang
Pada tanggal : 08 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : MI Congkrang Pada tanggal : 08 September 2017
Kepala Sekolah : MI Congkrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Jadi Watoro
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
b. NIP :
19781229 201406 1 005
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD I Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 09 September 2017
c. Tanggal kembali : 09 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 09 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09September 2017
Ke : SD I Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD I Selosabrang Berangkat dari : SD I Selosabrang
Pada tanggal : 09 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD I Selabrang Pada tanggal : 09September 2017
Kepala Sekolah : SD I Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Vivi Suryoningrum
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
b. NIP :
19791203 201406 2 004
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD I Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 09 September 2017
c. Tanggal kembali : 09 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 09 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Ke : SD I Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD I Selosabrang Berangkat dari : SD I Selosabrang
Pada tanggal : 09 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD I Selabrang Pada tanggal : 09 September 2017
Kepala Sekolah : SD I Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Purwaningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19741129 200604 2 010
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD II Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 09 September 2017
c. Tanggal kembali : 09 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 09 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Ke : SD II Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD I Selosabrang Berangkat dari : SD I Selosabrang
Pada tanggal : 09 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD II Selabrang Pada tanggal : 09 September 2017
Kepala Sekolah : SD II Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Wiwik Widi Lestari
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
b. NIP :
19790731 201406 2 003
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD II Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 09 September 2017
c. Tanggal kembali : 09 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 09 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Ke : SD II Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD I Selosabrang Berangkat dari : SD I Selosabrang
Pada tanggal : 09 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD II Selabrang Pada tanggal : 09 September 2017
Kepala Sekolah : SD II Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Murniati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19760628 200604 2 012
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : MI Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 09 September 2017
c. Tanggal kembali : 09 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 09 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Ke : MI Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : MI Bejen Berangkat dari : MI Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : MI Bejen Pada tanggal : 09 September 2017
Kepala Sekolah : MI Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Hartatik
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19780427 200701 2 007
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 09 September 2017
c. Tanggal kembali : 09 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 09 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Ke : SD Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Bejen Berangkat dari : SD Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Bejen Pada tanggal : 09 September 2017
Kepala Sekolah : SD Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Kartika Widyaningrum
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP :
19880422 201704 2 005
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 14September 2017
c. Tanggal kembali : 14September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 14September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14September 2017
Ke : SD Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Duren Berangkat dari : SD Duren
Pada tanggal : 14September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Duren Pada tanggal : 14September 2017
Kepala Sekolah : SD Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Tri Haryanti
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata / III c
b. NIP :
19680306 198903 2 009
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Kemuning
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 09 September 2017
c. Tanggal kembali : 09 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 09 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Ke : SD Kemuning
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Kemuning Berangkat dari : SD Kemuning
Pada tanggal : 09 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Kemuning Pada tanggal : 09 September 2017
Kepala Sekolah : SD Kemuning

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Dyah Sariyana Dewi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : PTT
b. NIP :
19880521 201704 2 006
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Kemuning
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 09 September 2017
c. Tanggal kembali : 09 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 09 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Ke : SD Kemuning
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Kemuning Berangkat dari : SD Kemuning
Pada tanggal : 09 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Kemuning Pada tanggal : 09 September 2017
Kepala Sekolah : SD Kemuning

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sriyono
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19740530 200604 1 006
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : MI Petung
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 09 September 2017
c. Tanggal kembali : 09 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 09 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Ke : MI Petung
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : MI Petung Berangkat dari : MI Petung
Pada tanggal : 09 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : MI Petung Pada tanggal : 09 September 2017
Kepala Sekolah : MI Petung

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Mirkhotus Sa’adah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP :
19850314 201704 2 002
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : MI Petung
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 09 September 2017
c. Tanggal kembali : 09 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 09 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Ke : MI Petung
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : MI Petung Berangkat dari : MI Petung
Pada tanggal : 09 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : MI Petung Pada tanggal : 09 September 2017
Kepala Sekolah : MI Petung

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Erlina ratih Safitri
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP :
19870119 201704 2 005
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Glagah Ombo
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 10September 2017
c. Tanggal kembali : 10September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 10September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 10September 2017
Ke : SD Glagah Ombo
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Glagah Ombo Berangkat dari : SD Glagah Ombo
Pada tanggal : 10 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Glagah Ombo Pada tanggal : 10 September 2017
Kepala Sekolah : SD Glagah Ombo

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 10September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Rina Yuniawati. P
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
b. NIP :
19810617 201406 2 005
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Glagah Ombo
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 10 September 2017
c. Tanggal kembali : 10 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 10 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 10 September 2017
Ke : SD Glagah Ombo
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Glagah Ombo Berangkat dari : SD Glagah Ombo
Pada tanggal : 10 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Glagah Ombo Pada tanggal : 10 September 2017
Kepala Sekolah : SD Glagah Ombo

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 10 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Erlina ratih Safitri
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP :
19870119 201704 2 005
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Glagah Ombo
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 11 September 2017
c. Tanggal kembali : September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : September 2017
Ke : SD Glagah Ombo
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Glagah Ombo Berangkat dari : SD Glagah Ombo
Pada tanggal : September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Glagah Ombo Pada tanggal : September 2017
Kepala Sekolah : SD Glagah Ombo

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Jadi Watoro
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
b. NIP :
19781229 201406 1 005
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 11 September 2017
c. Tanggal kembali : September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : September 2017
Ke : SD Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Duren Berangkat dari : SD Glagah Ombo
Pada tanggal : September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Duren Pada tanggal : September 2017
Kepala Sekolah : SD Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Purwaningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19741129 200604 2 010
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 11 September 2017
c. Tanggal kembali : September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : September 2017
Ke : SD Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Ngaliyan Berangkat dari : SD Ngaliyan
Pada tanggal : September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Ngaliyan Pada tanggal : September 2017
Kepala Sekolah : SD Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Dyah Sariyana Dewi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP :
19880521 201704 2 006
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 11 September 2017
c. Tanggal kembali : September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : September 2017
Ke : SD Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Ngaliyan Berangkat dari : SD Ngaliyan
Pada tanggal : September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Ngaliyan Pada tanggal : September 2017
Kepala Sekolah : SD Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Murniati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19760628 200604 2 012
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : MI Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 11 September 2017
c. Tanggal kembali : September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : September 2017
Ke : MI Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : MI Ngaliyan Berangkat dari : MI Ngaliyan
Pada tanggal : September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : MI Ngaliyan Pada tanggal : September 2017
Kepala Sekolah : MI Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Wiwik Widi Lestari
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
b. NIP :
19790731 201406 2 003
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : MI Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 11 September 2017
c. Tanggal kembali : September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : September 2017
Ke : MI Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : MI Ngaliyan Berangkat dari : MI Ngaliyan
Pada tanggal : September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : MI Ngaliyan Pada tanggal : September 2017
Kepala Sekolah : MI Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Hartatik
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19780427 200701 2 007
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Neonatal
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 16 September2017
c. Tanggal kembali : 16 September2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 16 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 16 September 2017
Ke : Desa Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Selosabrang Berangkat dari : Desa Selosabrang
Pada tanggal : 16 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Desa Selosabrang Pada tanggal : 16 September2017
Kepala Sekolah : Ds Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 16 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Hartatik
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19780427 200701 2 007
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Larangan Luwok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 13 September 2017
c. Tanggal kembali : 13 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 13 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 13 September 2017
Ke : SD Larangan luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Larangan luwok Berangkat dari : SD Larangan luwok
Pada tanggal : 13 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Larangan luwok Pada tanggal : 13 September 2017
Kepala Sekolah : SD Larangan luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 13 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Murniati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19760628 200604 2 012
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 14 September 2017
c. Tanggal kembali : 14 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 14 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14 September 2017
Ke : SD Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Bejen Berangkat dari : SD Bejen
Pada tanggal : 14 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Bejen Pada tanggal : 14 September 2017
Kepala Sekolah : SD Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Purwaningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19741129 200604 2 010
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD I Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 14 September 2017
c. Tanggal kembali : 14 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 14 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14 September 2017
Ke :
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD I Selosabrang Berangkat dari : SD I Selosabrang
Pada tanggal : 14 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD I Selosabrang Pada tanggal : 14 September 2017
Kepala Sekolah : SD I Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Budi Astutiyarmi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : PTT
b. NIP :
11.4.4020837
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD I Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 13September 2017
c. Tanggal kembali : 13September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 13September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 13September 2017
Ke : SD I Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD I Jlegong Berangkat dari : SD I Jlegong
Pada tanggal : 13September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD I Jlegong Pada tanggal : 13September 2017
Kepala Sekolah : SD I Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 13September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Budi Astutiyarmi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : PTT
b. NIP :
11.4.4020837
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD II Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 16September 2017
c. Tanggal kembali : 16September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 16September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 16September 2017
Ke : SD II Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD II Jlegong Berangkat dari : SD II Jlegong
Pada tanggal : 16September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD II Jlegong Pada tanggal : 16September 2017
Kepala Sekolah : SD II Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 16September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Kartika Widyaningrum
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP :
19880422 201704 2 005
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 14 September 2017
c. Tanggal kembali : 14 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 14 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14 September 2017
Ke : SD Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Duren Berangkat dari : SD Duren
Pada tanggal : 14 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Duren Pada tanggal : 14 September 2017
Kepala Sekolah : SD Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : dr. Supriyanto
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
b. NIP :
19680304 200801 1 008
c. Jabatan : Kepala Puskesmas
4. Maksud Perjalanan Dinas : Supervisor BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Lowungu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 06September 2017
c. Tanggal kembali : 06September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 06September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06September 2017
Ke : SD Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Lowungu Berangkat dari : SD Lowungu
Pada tanggal : 06September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Lowungu Pada tanggal : 06September 2017
Kepala Sekolah : SD Lowungu

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : dr. Andrew Nugroho, MM
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata / III c
b. NIP :
19831017 201001 1 027
c. Jabatan : Dokter
4. Maksud Perjalanan Dinas : Supervisor BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Prangkokan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 06 September 2017
c. Tanggal kembali : 06 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 06 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 September 2017
Ke : SD Prangkokan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Prangkokan Berangkat dari : SD Prangkokan
Pada tanggal : 06 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Prangkokan Pada tanggal : 06 September 2017
Kepala Sekolah : SD Prangkokan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : drg. Fuad Fatkhurrohman
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata / III c
b. NIP :
19840920 201101 1 013
c. Jabatan : Dokter Gigi
4. Maksud Perjalanan Dinas : Supervisor BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Larangan Luwok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 06 September 2017
c. Tanggal kembali : 06 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 06 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 September 2017
Ke : SD Larangan luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Larangan luwok Berangkat dari : SD Larangan luwok
Pada tanggal : 06 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Larangan luwok Pada tanggal : 06 September 2017
Kepala Sekolah : SD Larangan luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Ninik Kristiowati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
b. NIP :
19670203 198903 2 006
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Supervisor BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Banjarsari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 07 September 2017
c. Tanggal kembali : 07 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 07 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 September 2017
Ke : SD Banjasari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Banjarsari Berangkat dari : SD Banjarsari
Pada tanggal : 07 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Banjarsari Pada tanggal : 07 September 2017
Kepala Sekolah : SD Banjarsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com
 Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : drg. Fuad Fatkhurrohman
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata / III c
b. NIP :
19840920 201101 1 013
c. Jabatan : Dokter Gigi
4. Maksud Perjalanan Dinas : Supervisor BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD II Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 07 September 2017
c. Tanggal kembali : 07 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 07 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 September 2017
Ke : SD II Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik
 WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD II Jlegong Berangkat dari : SD II Jlegong
Pada tanggal : 07 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD II Jlegong Pada tanggal : 07 September 2017
Kepala Sekolah : SD II Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
 Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : dr. Andrew Nugroho, MM
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata / III c
b. NIP :
19831017 201001 1 027
c. Jabatan : Dokter
4. Maksud Perjalanan Dinas : Supervisor BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD II Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 07 September 2017
c. Tanggal kembali : 07 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 07 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
 Pada tanggal : 06 September 2017
Ke : SD II Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD II Jlegong Berangkat dari : SD II Jlegong
Pada tanggal : 07 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD II Jlegong Pada tanggal : 07 September 2017
Kepala Sekolah : SD II Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Surtiningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
b. NIP :
19710511 199001 2 001
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Supervisor BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : MI Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 07 September 2017
c. Tanggal kembali : 07 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 07 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 September 2017
Ke : MI Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : MI Jlegong Berangkat dari : SD II Jlegong
Pada tanggal : 07 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : MI Jlegong Pada tanggal : 07 September 2017
Kepala Sekolah : MI Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Nur Laely Isrochwati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
b. NIP :
19740816 199303 2 003
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Supervisor BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Kebondalem
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 08 September 2017
c. Tanggal kembali : 08 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 08 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Ke : SD kebondaem
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Kebondalem Berangkat dari : SD Kebondalem
Pada tanggal : 08 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Kebondalem Pada tanggal : 08 September 2017
Kepala Sekolah : SD Kebondalem

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Surtiningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
b. NIP :
19710511 199001 2 001
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Supervisor BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Congkrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 08 September 2017
c. Tanggal kembali : 08 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 08 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Ke : SD Congkrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Congkrang Berangkat dari : SD Congkrang
Pada tanggal : 08 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Congkrang Pada tanggal : 08 September 2017
Kepala Sekolah : SD Congkrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Surtiningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
b. NIP :
19710511 199001 2 001
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Supervisor BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Congkrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 08 September 2017
c. Tanggal kembali : 08 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 08 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Ke : SD Congkrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Congkrang Berangkat dari : SD Congkrang
Pada tanggal : 08 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Congkrang Pada tanggal : 08 September 2017
Kepala Sekolah : SD Congkrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : dr. Supriyanto
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
b. NIP :
19680304 200801 1 008
c. Jabatan : Kepala Puskesmas
4. Maksud Perjalanan Dinas : Supervisor BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : MI Congkrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 08 September 2017
c. Tanggal kembali : 08 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 08 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Ke : MI Congkrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : MI Congkrang Berangkat dari : MI Congkrang
Pada tanggal : 08 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : MI Congkrang Pada tanggal : 08 September 2017
Kepala Sekolah : MI Congkrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : drg. Fuad Fatkhurrohman
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata / III c
b. NIP :
19840920 201101 1 013
c. Jabatan : Dokter Gigi
4. Maksud Perjalanan Dinas : Supervisor BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD II Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 09 September 2017
c. Tanggal kembali : 09 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 09 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Ke : SD II Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD II Selosabrang Berangkat dari : SD II Selosabrang
Pada tanggal : 08 September 201 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD II Selosabrang Pada tanggal : 08 September 2017
Kepala Sekolah : SD II Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Ninik Kristiowati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
b. NIP :
19670203 198903 2 006
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Supervisor BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD I Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 09 September 2017
c. Tanggal kembali : 09 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 09 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Ke : SD I Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD I Selosabrang Berangkat dari : SD I Selosabrang
Pada tanggal : 08 September 201 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD I Selosabrang Pada tanggal : 08 September 2017
Kepala Sekolah : SD I Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : dr. Supriyanto
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
b. NIP :
19680304 200801 1 008
c. Jabatan : Kepala Puskesmas
4. Maksud Perjalanan Dinas : Supervisor BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : MI Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 09 September 2017
c. Tanggal kembali : 09 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 09 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Ke : MI Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : MI Bejen Berangkat dari : MI Bejen
Pada tanggal : 09September 201 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : MI Bejen Pada tanggal : 09September 2017
Kepala Sekolah : MI Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : drg. Fuad Fatkhurrohman
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata / III c
b. NIP :
19840920 201101 1 013
c. Jabatan : Dokter Gigi
4. Maksud Perjalanan Dinas : Supervisor BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 09 September 2017
c. Tanggal kembali : 09 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 09 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Ke : SD Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Bejen Berangkat dari : SD Bejen
Pada tanggal : 09 September 201 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Bejen Pada tanggal : 09 September 2017
Kepala Sekolah : SD Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Surtiningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
b. NIP :
19710511 199001 2 001
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Supervisor BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Kemuning
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 09 September 2017
c. Tanggal kembali : 09 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 09 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Ke : SD Kemuning
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Kemuning Berangkat dari : SD Kemuning
Pada tanggal : 09 September 201 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Kemuning Pada tanggal : 09 September 2017
Kepala Sekolah : SD kemuning

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Nur Laely Isrochwati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
b. NIP :
19740816 199303 2 003
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Supervisor BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : MI Petung
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 10 September 2017
c. Tanggal kembali : 10 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 10 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 10 September 2017
Ke : MI Petung
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : MI Petung Berangkat dari : MI Petung
Pada tanggal : 10 September 201 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : MI Petung Pada tanggal : 10September 2017
Kepala Sekolah : MI Petung

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 10 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Ninik Kristiowati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
b. NIP :
19670203 198903 2 006
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Supervisor BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Tanjungsari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 10 September 2017
c. Tanggal kembali : 10 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 10 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 10 September 2017Sd
Ke : Tanjungsari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Tanjungsari Berangkat dari : SD Tanjungsari
Pada tanggal : 10 September 201 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Tanjungsari Pada tanggal : 10 September 2017
Kepala Sekolah : SD Tanjungsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 10 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : drg. Fuad Fatkhurrohman
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata / III c
b. NIP :
19840920 201101 1 013
c. Jabatan : Dokter Gigi
4. Maksud Perjalanan Dinas : Supervisor BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : September 2017
c. Tanggal kembali : September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : September 2017
Ke : SD Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Duren Berangkat dari : SD Duren
Pada tanggal : 11 September 201 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Duren Pada tanggal : September 2017
Kepala Sekolah : SD Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : dr. Andrew Nugroho, MM
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata / III c
b. NIP :
19831017 201001 1 027
c. Jabatan : Dokter
4. Maksud Perjalanan Dinas : Supervisor BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : SD Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : September 2017
c. Tanggal kembali : September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : September 2017
Ke : SD Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : SD Ngaliyan Berangkat dari : SD Ngaliyan
Pada tanggal : 11 September 201 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : SD Ngaliyan Pada tanggal : September 2017
Kepala Sekolah : SD Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Surtiningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
b. NIP :
19710511 199001 2 001
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Supervisor BIAS DT, TD
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : MI Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : September 2017
c. Tanggal kembali : September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : September 2017
Ke : MI Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : MI Ngaliyan Berangkat dari : MI Ngaliyan
Pada tanggal : 11 September 201 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : MI Ngaliyan Pada tanggal : September 2017
Kepala Sekolah : MI Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Pada tanggal : 2017
Kepala Sekolah : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Sekolah : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Sekolah : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : F. Dina Vitriastanti
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I. II d
b. NIP :
19751130 200604 2 015
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kesehatan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Kebondalem
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 10September 2017
c. Tanggal kembali : 10September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 10September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 10September 2017
Ke : Desa Kebondalem
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Kebondalem Berangkat dari : Desa Kebondalem
Pada tanggal : 10September 201 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Kebondalem Pada tanggal : 10September 2017
Kepala Desa : Desa Kebonlaem

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 10September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Purwaningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19741129 200604 2 010
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kesehatan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 06September 2017
c. Tanggal kembali : 06September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 06September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06September 2017
Ke : Desa Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Selosabrang Berangkat dari : Desa Selosabrang
Pada tanggal : 06September 201 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Selosabrang Pada tanggal : 06September 2017
Kepala Desa : Desa Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Nita Meliasari
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP :
19880508 201704 2 002
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kesehatan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Prangkokan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 04September 2017
c. Tanggal kembali : 04September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 04September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04September 2017
Ke : Desa Prangkokan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Prangkokan Berangkat dari : Desa Prangkokan
Pada tanggal : 04September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Prangkokan Pada tanggal : 06 September 2017
Kepala Desa : Desa Prangkokan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Erlina Ratih Safitri
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP :
19870119 201704 2 005
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kesehatan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Tanjungasri
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 04September 2017
c. Tanggal kembali : 04 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 04 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04 September 2017
Ke : Desa Tanjungsari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Tanjungsari Berangkat dari : Desa Tanjungsari
Pada tanggal : 04 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Tanjungsari Pada tanggal : 04September 2017
Kepala Desa : Desa Tanjungsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Tri Haryanti
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata / III c
b. NIP :
19680306 198903 2 009
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kesehatan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Banjarsari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 08September 2017
c. Tanggal kembali : 08September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 08September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08September 2017
Ke : Desa Banjarsari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Banjarsari Berangkat dari : Desa Banjarsari
Pada tanggal : 08September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Banjarsari Pada tanggal : 08September 2017
Kepala Desa : Desa Banjarsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Budi Astutiyarmi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : PTT
b. NIP :
11.4.4020837
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kesehatan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 15 September 2017
c. Tanggal kembali : 15 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 15 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 15 September 2017
Ke : Desa Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Jlegong Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : 15 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Jlegong Pada tanggal : 15 September 2017
Kepala Desa : Desa Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 15 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Dyah Sariyana Dewi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP :
19880521 201704 2 006
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kesehatan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 10 September 2017
c. Tanggal kembali : 10 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 10 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 10 September 2017
Ke : Desa Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Ngaliyan Berangkat dari : Desa Ngaliyan
Pada tanggal : 10 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Ngaliyan Pada tanggal : 10September 2017
Kepala Desa : Desa Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 10 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Kartika Widyaningrum
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP :
19880422 201704 2 005
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kesehatan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 18 September 2017
c. Tanggal kembali : 18 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 18 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 18 September 2017
Ke : Desa Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Duren Berangkat dari : Desa Duren
Pada tanggal : 18 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Duren Pada tanggal : 18September 2017
Kepala Desa : Desa Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 18September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Hartatik
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19780427 200701 2 007
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kesehatan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Larangan Luwok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : September 2017
c. Tanggal kembali : September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : September 2017
Ke : Desa Larangan luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Larangan luwok Berangkat dari : Ds. Larangan luwok
Pada tanggal : September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok Pada tanggal : September 2017
Kepala Desa : Desa Larangan luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Kartika Widyaningrum
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP :
19880422 201704 2 005
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kesehatan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 08 September 2017
c. Tanggal kembali : 08 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 08 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Ke : Desa Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Duren Berangkat dari : Desa Duren
Pada tanggal : 08 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Duren Pada tanggal : 08 September 2017
Kepala Desa : Desa Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Ninik Kristiowati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
b. NIP :
19670203 198903 2 006
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kesehatan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 18 September 2017
c. Tanggal kembali : 18 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 18 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 18 September 2017
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 18 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 18 September 2017
Kepala Desa : Desa Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 18 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Purwaningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19741129 200604 2 010
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kesehatan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 20September 2017
c. Tanggal kembali : 20September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 20September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 20September 2017
Ke : Desa Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Selosabrang Berangkat dari : Desa Selosabrang
Pada tanggal : 20September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Selosabrang Pada tanggal : 20September 2017
Kepala Desa : Desa Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 20September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Ninik Kristiowati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
b. NIP :
19670203 198903 2 006
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kesehatan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 22 September 2017
c. Tanggal kembali : 22 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 22 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 22 September 2017
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 22 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 22 September 2017
Kepala Desa : Desa Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 22 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sulistyawati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19760505 200604 2 030
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kesehatan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Lowungu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 24 September 2017
c. Tanggal kembali : 24 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 24 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 24 September 2017
Ke : Desa Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Lowungu Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 24 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Lowungu Pada tanggal : 24 September 2017
Kepala Desa : Desa Lowungu

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 24 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Suharsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19760510 200604 2 018
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kesehatan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 07 September 2017
c. Tanggal kembali : 07 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 07 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 September 2017
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 07 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 07 September 2017
Kepala Desa : Desa Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Purwaningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19741129 200604 2 010
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kesehatan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 14September 2017
c. Tanggal kembali : 14September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 14September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14September 2017
Ke : Desa Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Selosabrang Berangkat dari : Desa Selosabrang
Pada tanggal : 14September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Selosabrang Pada tanggal : 14September 2017
Kepala Desa : Desa Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 14September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Ninik Kristiowati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
b. NIP :
19670203 198903 2 006
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kesehatan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 08 September 2017
c. Tanggal kembali : 08 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 08 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 08 September 2017
Kepala Desa : Desa Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 08 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Purwaningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19741129 200604 2 010
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kesehatan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 22 September 2017
c. Tanggal kembali : 22 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 22 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 22 September 2017
Ke : Desa Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Selosabrang Berangkat dari : Desa Selosabrang
Pada tanggal : 22 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Selosabrang Pada tanggal : 22 September 2017
Kepala Desa : Desa Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 22 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Erlina Ratih Safitri
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP :
19870119 201704 2 005
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kesehatan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 09 September 2017
c. Tanggal kembali : 09 September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 09 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Ke : Desa Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Duren Berangkat dari : Desa Duren
Pada tanggal : 09 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Duren Pada tanggal : 09 September 2017
Kepala Desa : Desa Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 09 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Dyah Sariyana Dewi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : CPNS
b. NIP :
19880521 201704 2 006
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kesehatan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 24September 2017
c. Tanggal kembali : 24September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 24September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 24September 2017
Ke : Desa Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Ngaliyan Berangkat dari : Desa Ngaliyan
Pada tanggal : 24September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Ngaliyan Pada tanggal : 24September 2017
Kepala Desa : Desa Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 24September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Purwaningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
b. NIP :
19741129 200604 2 010
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kesehatan Ibu Nifas
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 22September 2017
c. Tanggal kembali : 22September 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 22September 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 22September 2017
Ke : Desa Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Selosabrang Berangkat dari : Desa Selosabrang
Pada tanggal : 22September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Selosabrang Pada tanggal : 22September 2017
Kepala Desa : Desa Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 22September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Romelah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Dsn. Ngloji
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 02 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 02 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 02 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017
Ke : Dsn. Ngloji
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Dsn. Ngloji Berangkat dari : Dsn. Ngloji
Pada tanggal : 02 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Dsn. Ngloji Pada tanggal : 02 Desember 2017
Kepala Desa : Dsn. Ngloji

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Yeni
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Dsn. Paponan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 02 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 02 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 02 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017
Ke : Dsn. Paponan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Dsn. Paponan Berangkat dari : Dsn. Paponan
Pada tanggal : 02 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Dsn. Paponan Pada tanggal : 02 Desember 2017
Kepala Desa : Dsn. Paponan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Mustofiah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Dsn. Saren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 02 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 02 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 02 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017
Ke : Dsn. Saren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Dsn. Saren Berangkat dari : Dsn. saren
Pada tanggal : 02 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Dsn. Saren Pada tanggal : 02 Desember 2017
Kepala Desa : Dsn. Saren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Romelah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Dsn. Ngloji
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds. Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 02 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 02 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 02 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Dsn. Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 02 Desember 2017
Kepala Desa : Desa Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Romelah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Ngloji
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds. Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 02 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 02 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 02 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 02 Desember 2017
Kepala Desa : Desa Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Yeni
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Paponan
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds. Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 02 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 02 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 02 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 02 Desember 2017
Kepala Desa : Desa Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Mustofiah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Saren
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds. Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 02 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 02 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 02 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 02 Desember 2017
Kepala Desa : Desa Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Mustofiah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Saren
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds. Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 02 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 02 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 02 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 02 Desember 2017
Kepala Desa : Desa Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sumarah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Kampung
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds. Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 02 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 02 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 02 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 02 Desember 2017
Kepala Desa : Desa Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Paryatun
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Beji
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds. Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 02 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 02 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 02 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 02 Desember 2017
Kepala Desa : Desa Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sriyatun
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Sumber
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds. Banjarsari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 02 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 02 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 02 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017
Ke : Desa Banjarsari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Banjarsari Berangkat dari : Desa Banjarsari
Pada tanggal : 02 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Banjarsari Pada tanggal : 02 Desember 2017
Kepala Desa : Desa Banjarsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Murtiyah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Krajan
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds. Banjarsari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 02 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 02 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 02 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017
Ke : Desa Banjarsari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Banjarsari Berangkat dari : Desa Banjarsari
Pada tanggal : 02 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Banjarsari Pada tanggal : 02 Desember 2017
Kepala Desa : Desa Banjarsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 02 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Murniwati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Jlegong
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds. Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 04 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 04 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 04 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04 Desember 2017
Ke : Desa Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Jlegong Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : 04 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Jlegong Pada tanggal : 04 Desember 2017
Kepala Desa : Desa Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Wahyuni
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Tembalang
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds. Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 04 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 04 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 04 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04 Desember 2017
Ke : Desa Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Jlegong Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : 04 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Jlegong Pada tanggal : 04 Desember 2017
Kepala Desa : Desa Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sarni
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Putat
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds. Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 04 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 04 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 04 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04 Desember 2017
Ke : Desa Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Jlegong Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : 04 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Jlegong Pada tanggal : 04 Desember 2017
Kepala Desa : Desa Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : wasmi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Prangkokan
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds. Prangkokan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 04 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 04 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 04 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04 Desember 2017
Ke : Desa Prangkokan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Prangkokan Berangkat dari : Desa Prangkokan
Pada tanggal : 04 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Prangkokan Pada tanggal : 04 Desember 2017
Kepala Desa : Desa Prangkokan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 04 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sariyem
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Wungusari
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds.Lowungu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 05 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 05 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 05 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 05 Desember 2017
Ke : Desa Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Lowungu Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 05 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Lowungu Pada tanggal : 05 Desember 2017
Kepala Desa : Desa Lowungu

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 05 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Walyati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Kecer
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds.Lowungu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 05 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 05 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 05 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 05 Desember 2017
Ke : Desa Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Lowungu Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 05 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Lowungu Pada tanggal : 05 Desember 2017
Kepala Desa : Desa Lowungu

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 05 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Riyani
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Banjaran
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds.Lowungu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 05 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 05 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 05 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 05 Desember 2017
Ke : Desa Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Lowungu Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 05 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Lowungu Pada tanggal : 05 Desember 2017
Kepala Desa : Desa Lowungu

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 05 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Yuniati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Lowungu
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds.Lowungu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 05 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 05 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 05 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 05 Desember 2017
Ke : Desa Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Desa Lowungu Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 05 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Lowungu Pada tanggal : 05 Desember 2017
Kepala Desa : Desa Lowungu

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 05 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Lasmi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Biting
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds.Larangan Luwok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 05 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 05 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 05 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 05 Desember 2017
Ke : Desa Larangan Luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Larangan luwok Berangkat dari : Ds. Larangan luwok
Pada tanggal : 05 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok Pada tanggal : 05 Desember 2017
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 05 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Istianah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Luwok
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds.Larangan Luwok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 05 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 05 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 05 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 05 Desember 2017
Ke : Desa Larangan Luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Larangan luwok Berangkat dari : Ds. Larangan luwok
Pada tanggal : 05 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok Pada tanggal : 05 Desember 2017
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 05 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Salminah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Jambenom
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds.Larangan Luwok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 05 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 05 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 05 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 05 Desember 2017
Ke : Desa Larangan Luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Larangan luwok Berangkat dari : Ds. Larangan luwok
Pada tanggal : 05 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok Pada tanggal : 05 Desember 2017
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 05 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sri Rahayu
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Limbangan
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds.Larangan Luwok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 05 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 05 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 05 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 05 Desember 2017
Ke : Desa Larangan Luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Larangan luwok Berangkat dari : Ds. Larangan luwok
Pada tanggal : 05 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok Pada tanggal : 05 Desember 2017
Kepala Desa : Ds. Larangan luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 05 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Srininggugah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Balekerso
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds.Congkrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 05 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 05 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 05 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 05 Desember 2017
Ke : Desa Congkrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Congkrang Berangkat dari : Ds. Congkrang
Pada tanggal : 05 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Congkrang Pada tanggal : 05 Desember 2017
Kepala Desa : Ds. Congkrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 05 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Mulyati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Congkrang
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds.Congkrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 05 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 05 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 05 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 05 Desember 2017
Ke : Desa Congkrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Congkrang Berangkat dari : Ds. Congkrang
Pada tanggal : 05 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Congkrang Pada tanggal : 05 Desember 2017
Kepala Desa : Ds. Congkrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 05 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Rahayu
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Kebondalem
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds.Kebondalem
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 06 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 06 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 06 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 Desember 2017
Ke : Desa Kebondalem
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Kebondalem Berangkat dari : Ds. Kebondalem
Pada tanggal : 06 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds.Kebondalem Pada tanggal : 06 Desember 2017
Kepala Desa : Ds. Kebondalem

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Siti Nuraisyah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Kemuning
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds.Kebondalem
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 06 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 06 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 06 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 Desember 2017
Ke : Desa Kemuning
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Kemuning Berangkat dari : Ds. Kemuning
Pada tanggal : 06 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds.Kemuning Pada tanggal : 06 Desember 2017
Kepala Desa : Ds. Kemuning

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Catur
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Sapen
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds.Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 06 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 06 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 06 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 Desember 2017
Ke : Desa Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Selosabrang Berangkat dari : Ds. Selosabrang
Pada tanggal : 06 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Selosabrang Pada tanggal : 06 Desember 2017
Kepala Desa : Ds. Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Wikdahri
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Tambak
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds.Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 06 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 06 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 06 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 Desember 2017
Ke : Desa Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Selosabrang Berangkat dari : Ds. Selosabrang
Pada tanggal : 06 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Selosabrang Pada tanggal : 06 Desember 2017
Kepala Desa : Ds. Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : walyati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Selo I
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds.Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 06 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 06 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 06 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 Desember 2017
Ke : Desa Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Selosabrang Berangkat dari : Ds. Selosabrang
Pada tanggal : 06 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Selosabrang Pada tanggal : 06 Desember 2017
Kepala Desa : Ds. Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Ernawati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Selo II
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds.Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 06 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 06 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 06 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 Desember 2017
Ke : Desa Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Selosabrang Berangkat dari : Ds. Selosabrang
Pada tanggal : 06 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Selosabrang Pada tanggal : 06 Desember 2017
Kepala Desa : Ds. Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Ayumi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Gedol
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds.Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 06 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 06 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 06 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 Desember 2017
Ke : Desa Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Selosabrang Berangkat dari : Ds. Selosabrang
Pada tanggal : 06 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Selosabrang Pada tanggal : 06 Desember 2017
Kepala Desa : Ds. Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Palupi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Krajan
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds. Tanjungsari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 06 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 06 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 06 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 Desember 2017
Ke : Desa Tanjungsari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Tanjungsari Berangkat dari : Ds. Tanjungsari
Pada tanggal : 06 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds.Tanjungsari Pada tanggal : 06 Desember 2017
Kepala Desa : Ds. Tanjungsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 06 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Titin. R
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Petung
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds. Petung
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 07 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 07 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 07 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 Desember 2017
Ke : Desa Petung
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Petung Berangkat dari : Ds. Petung
Pada tanggal : 07 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds.Petung Pada tanggal : 07 Desember 2017
Kepala Desa : Ds. Petung

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Kasemi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Gumuk
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds. Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 07 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 07 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 07 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 Desember 2017
Ke : Desa Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Duren Berangkat dari : Ds. Duren
Pada tanggal : 07 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Duren Pada tanggal : 07 Desember 2017
Kepala Desa : Ds. Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Suatmi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Duren
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds. Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 07 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 07 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 07 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 Desember 2017
Ke : Desa Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Duren Berangkat dari : Ds. Duren
Pada tanggal : 07 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Duren Pada tanggal : 07 Desember 2017
Kepala Desa : Ds. Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Kristini
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Wonoroto
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds. Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 07 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 07 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 07 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 Desember 2017
Ke : Desa Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Duren Berangkat dari : Ds. Duren
Pada tanggal : 07 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Duren Pada tanggal : 07 Desember 2017
Kepala Desa : Ds. Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Ukayani
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Liyangan
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds. Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 07 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 07 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 07 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 Desember 2017
Ke : Desa Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Duren Berangkat dari : Ds. Duren
Pada tanggal : 07 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Duren Pada tanggal : 07 Desember 2017
Kepala Desa : Ds. Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Rita Warni
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Krajan
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds. Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 07 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 07 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 07 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 Desember 2017
Ke : Desa Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Ngaliyan Berangkat dari : Ds. Ngaliyan
Pada tanggal : 07 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Ngaliyan Pada tanggal : 07 Desember 2017
Kepala Desa : Ds. Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sumanah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Belang
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds. Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 07 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 07 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 07 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 Desember 2017
Ke : Desa Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Ngaliyan Berangkat dari : Ds. Ngaliyan
Pada tanggal : 07 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Ngaliyan Pada tanggal : 07 Desember 2017
Kepala Desa : Ds. Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Zuliyah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu Sekeket
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds. Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 07 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 07 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 07 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 Desember 2017
Ke : Desa Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Ngaliyan Berangkat dari : Ds. Ngaliyan
Pada tanggal : 07 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Ngaliyan Pada tanggal : 07 Desember 2017
Kepala Desa : Ds. Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Murtilah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP :
-
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping D / S Posyandu BongkolBongkol
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds. Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 07 Desember 2017
c. Tanggal kembali : 07 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 07 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 Desember 2017
Ke : Desa Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Ngaliyan Berangkat dari : Ds. Ngaliyan
Pada tanggal : 07 Desember 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Ngaliyan Pada tanggal : 07 Desember 2017
Kepala Desa : Ds. Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 07 Desember 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jl. Raya Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telp. (0294) 3653020, e-mail :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Siti Mulyani
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda / II a
b. NIP :
19810501 201406 2 007
c. Jabatan : Perawat
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Lansia Resti
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Ds. Congkrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 01 September 2017
c. Tanggal kembali : 01 Desember 2017
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2017

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 01 September
2017

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 01 September 2017
Ke : Desa Congkrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

WARDI
NIP. 19620430 199103 1 002
II. Tiba di : Ds. Congkrang Berangkat dari : Ds. Congkrang
Pada tanggal : 01 September 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Ds. Congkrang Pada tanggal : 01 September2017
Kepala Desa : Ds. Congkrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : Desa Bengkal Berangkat dari : Desa Bengkal

Padatanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 01 September 2017
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.