SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Form KP4

NAMA INSTANSI : RSUD dr. ZAINOEL ABIDIN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. TGK. DAUD BEUREUEH NO. 108 BANDA ACEH
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH ACEH

DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. NPWP :
4. Pendidikan :
5. Tempat/Tgl. Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. A g a m a :
8. Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin*)
9. Status Kepegawaian :
10. Jabatan/Struktural/Fungsional :
11. Pangkat/Golongan Ruang :
12. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : RSUD dr. Zainoel Abidin
13. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan Mk. Seluruhnya Tahun
14. Gaji Pokok : Rp.
15. Alamat/Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

…………………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………..sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp………………………….sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Tanggal Keterangan

Pekerjaan/
No Isteri/suami/anak Kelahiran (AK,AT,AA)
Perkawinan Sekolah
Tanggungan ( Umur )

d. Jumlah anak seluruhnya : ( ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Banda Aceh,

Kepala Sub Bagian Kepegawaian Pegawai yang Bersangkutan
RSUD dr. Zainoel Abidin

Meutia Prima Dara, S.Psi _______________________________

Nip: 19720208 200003 2 003 Nik:

*) Coret Salah Satu