Lampiran 2

LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap : ................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................
NIRA PPNI aktif : ................................................................
No. STR lama : ................................................................
Tgl/Bln/Thn. STR : ................................................................
Alamat Rumah : ................................................................
No. Telp/ Hp yang dapat dihubungi : ................................................................
Nama dan alamat tempat kerja/praktek :................................................................
No. Telp./ Fax tempat kerja : ................................................................

A. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No Komponen Berkas pendukung
1. Pengalaman kerja
mengelola pasien

2. Pengalaman sebagai
dosen pembimbing
klinik
3. Pengalaman sebagai
pengelola pelayanan
keperawatan

4. Pengalaman sebagai
praktisi praktik
mandiri keperawatan

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
B. Data Kegiatan Ilmiah
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
1. Seminar/
Temu
Ilmiah
2. Workshop/
Lokakarya

3. Pelatihan

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.
C. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
1. Meneliti
(pengembangan
pelayanan atau
penyelesaian masalah
di pelayanan)
2. Publikasi

1. Jurnal
Internasional

2. Jurnal Nasional
terakreditasi

3. Jurnal Nasional
tidak terakreditasi

3. Buku

1. Menulis buku

2. Menerjemahkan
buku

3. Menyunting buku

4. Presentasi oral

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.
D. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat
Tahun
No Komponen Berkas pendukung

Kegiatan sosial
masyarakat,
1.
memberikan
penyuluhan

Penanggulangan
2.
bencana

Pokja
3.
keprofesian

Daerah Terpencil
Perbatasan
4.
Kepulauan
(DTPK)
Khusus bagi yang pengurus PPNI sesuai tingkatannya, dalam 1 periode kepengurusan.
Berkas pendukung:
1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
MUSKOM/ Konggres yang diselenggarakan PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI.
Semarang,...............................

Verifikator DPD PPNI Pemohon,

Kabupaten/Kota

( ) ( )
NIRA: NIRA:

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPK dan DPD PPNI