JURNAL READING ILMU PENYAKIT GIGI DAN MULUT

Dental Management of Head and Neck Cancer Patients Treated with Radiotherapy and
Chemotherapy

Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan senior

Bagian Ilmu Penyakit Gigi dan Mulut
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Diterjemahkan oleh:
Haningtyas Endah Putriani 22010117220123
Emia Harinda Sinulingga 22010117220034
Chrisantus Ronald Bria S 22010117220216

Pembimbing:
drg. Maria Regis Aswita

BAGIAN ILMU PENYAKIT GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

KOTA SEMARANG

2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Judul : Dental Management of Head and Neck Cancer Patients Treated with
Radiotheraphy and Chemotherapy
Dosen pembimbing : drg. Maria Regis Aswita

Dibacakan oleh :

Haningtyas Endah P 22010117220123

Emia Harinda S 22010117220034
Chrisantus Ronald B S 22010117220216

Dibacakan tanggal : 24 April 2019

Diajukan guna memenuhi tugas kepaniteraan senior di bagian Ilmu Penyakit Gigi dan Mulut
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.

Semarang, 24 April 2019

Pembimbing,

drg. Maria Regis Aswita

 Pengelolaan Gigi pada Pasien Kanker Kepala dan Leher yang Diterapi dengan
Radioterapi dan Kemoterapi

Review
Grewal MS and Gupta N
Department of Conservative Dentistry and Endodontics, PDM Dental College and Research Institute,
Bahadurgarh, Haryana, India

Abstrak
Komplikasi oral yang diinduksi oleh radioterapi (RT) adalah kompleks, proses
patobiologis dinamis yang mempengaruhi pasien terhadap penyakit klinis yang serius. Daerah
kepala dan leher tersusun dari banyak struktur, masing-masing dengan respon yang melekat
pada radiasi yang sebagian besar diatur oleh ada atau tidak adanya mukosa, kelenjar ludah, atau
organ-organ khusus. Jaringan mukokutan yang di radiasi menunjukkan peningkatan
permeabilitas pembuluh darah yang mengarah pada endapan fibrin, berikutnya pembentukan
kolagen, dan akhirnya fibrosis. Jaringan saliva yang di radiasi mengalami degenerasi setelah
pemberian dosis yang relatif kecil, menyebabkan produksi saliva berkurang secara signifikan.
Efek kerusakan yang disebabkan oleh radiasi di rongga mulut adalah berbahaya karena radiasi
mengenai pada mukosa mulut, gigi-gigi, kelenjar ludah, otot pengunyah dan tulang. Jadi,
perawatan yang tepat waktu perencanaan dan pencegahan adalah penting dan perlu dilakukan
sebelum radioterapi untuk menghindari komplikasi seperti osteoradionecrosis (ORN).
Kemoterapi dapat diberikan sebagai tambahan untuk radioterapi. Pasien yang menjalani secara
bersamaan kemoterapi dan radioterapi memiliki risiko lebih besar untuk terjadinya mucositis
oral dan infeksi oral sekunder seperti kandidiasis.

Kata kunci: Kanker mulut; Radioterapi; Komplikasi oral

Pendahuluan
Kanker telah menjadi ancaman besar bagi manusia secara global. Menurut data
sensus penduduk India, angka kematian akibat kanker di India sekitar 806.000 kasus yang ada
pada akhir abad terakhir. Kanker adalah penyakit paling banyak kedua di India bertanggung
jawab atas kematian maksimum sekitar 0,3 juta kematian per tahun [1].
Kanker kepala dan leher (HNC), yang sering diobati dengan terapi radiasi (RT)
memanfaatkan radiasi pengion dan menghasilkan efek terapeutik dengan merusak secara semi-
selektif bahan genetik sel-sel ganas secara langsung atau melalui produksi radikal bebas yang
menyebabkan kematian sel [2].
 Komplikasi radioterapi timbul oleh proses yang sama yang merusak sel normal,
terutama yang cepat membelah atau kurang mampu memperbaiki kerusakan akibat radiasi [3].
Didalam rongga mulut ini terdapat sel-sel membrane mukosa, didasari oleh jaringan lunak,
gigi, periosteum, tulang, kelenjar dan pembuluh darah menghasilkan sindrom radiasi spesifik.
Sindrom tersebut meliputi xerostomia dan dysgeusia karena kerusakan kelenjar ludah,
mucositis karena kerusakan epitel, perubahan patologis pada perubahan flora normal, karies
radiasi, mengurangi membukanya mulut karena perubahan struktur kolagen dan
osteoradionekrosis rahang (ORN) karena berkurangnya kapasitas penyembuhan tulang [4-8].
Kurangnya sensitivitas gigi tercatat selama penempatan restorasi tanpa anestesi pada
pasien yang telah menerima terapi radiasi. Data klinis menunjukkan aliran darah normal dan
sensitivitas pulpa gigi terganggu pada pasien tersebut. Radioterapi berpotensi menyebabkan
penurunan vaskularisasi di dalam pulpa dengan kemungkinan berikutnya fibrosis dan atrofi.
Penentuan status pulpa adalah prosedur utama untuk mengevaluasi kesehatan atau patologi
pulpa dan merupakan faktor penting untuk pengambilan keputusan mengenai apakah intervensi
endodontik seperti pulpotomi atau pulpektomi diperlukan [9].
Pengelolaan kesehatan mulut sangat penting bagi pasien HNC seperti komplikasi oral
yang paling sering baik selama dan setelah radiasi. Sementara sebagian besar komplikasi oral
tidak dapat dihindari konsekuensinya dari radiasi pengion (deterministik), ada pula yang dapat
dicegah [10]. Insidensi beberapa komplikasi berhubungan dengan faktor-faktor pengobatan,
seperti dalam kasus osteoradionecrosis dan pencabutan gigi [11]. Karena komplikasi oral
sering terjadi, berpotensi dapat dicegah dan memiliki faktor iatrogenik, itu sangat penting bagi
mereka yang bekerja dengan pasien HNC menyadari pencegahan dan manajemen radioterapi
terakit komplikasi oral.
Pada artikel ini kami bertujuan untuk menyoroti strategi pengelolaan saat ini dari
komplikasi gigi selama dan setelah radioterapi dan kemoterapi.

Komplikasi oral dari Radioterapi kepala dan leher

Xerostomia dan hipofungsi kelenjar saliva: Xerostomia adalah komplikasi oral
paling sering dari RT kepala dan leher. Rata-rata, 64% pasien yang diobati dengan RT kepala
dan leher konvensional masih mengalami xerostomia permanen sedang sampai berat setelah
22 tahun terapi radiasi [12].
Kelenjar ludah sangat sensitif terhadap radiasi. Ada penurunan tajam dalam laju
aliran saliva selama minggu pertama RT dengan fraksinasi konvensional (2 Gy / hari).
Penurunan laju aliran berlanjut sepanjang periode perawatan, terutama ketika kedua parotis di
radiasi [13]. Ini berkorelasi dengan dosis dan durasi RT. Ada kematian sel serosa segera disertai
oleh infiltrasi sel inflamasi, dan kemudian reduksi terus menerus dari laju aliran saliva. Pasien
sering mengeluh saliva kental dan lengket dan sensasi bahwa ada terlalu banyak air liur karena
sulit menelan.
Dengan RT konvensional, xerostomia bersifat permanen. Menyebarnya kelenjar
ludah
intensitas terapi radiasi termodulasi (IMRT) berhubungan dengan pemulihan secara bertahap
aliran saliva dari waktu ke waktu, dan peningkatan kualitas kehidupan dibandingkan dengan
RT konvensional [14,15]. Aliran saliva residual dapat dirangsang oleh sialogogues seperti
pilocarpine atau cevimeline dan / atau penggunaan permen karet tanpa gula.
Mukositis radiasi: Mucositis adalah komplikasi RT kepala dan leher jangka pendek
akut yang sering terjadi. Ini ditandai dengan ulserasi di mukosa oro-esofagus dan
gastrointestinal, menghasilkan rasa sakit dan disfagia yang signifikan [16].
Mukositis awalnya muncul secara klinis sebagai eritema setelah 4-5 hari terapi, sesuai
dengan dosis kumulatif 10 Gy ke kepala dan leher. Pasien sering mengeluh tentang rasa
terbakar pada mulut atau intoleransi untuk makanan pedas. Mukositis berkembang setelah
radiasi kumulatif dosis 30 Gy (sekitar dua minggu), terjadi ulkus. Mukositis yang dipicu radiasi
dapat melibatkan area yang terpapar radiasi, termasuk langit-langit yang keras. Mungkin lebih
buruk pada jaringan yang bersentuhan langsung dengan restorasi logam. Puncak mukositis
yang diinduksi radiasi adalah dua minggu setelah RT 60-70 Gy. Fase ulseratif ini dapat
berlangsung hingga 5-7 minggu setelah RT, dengan penyembuhan bertahap. Mukositis kronis
adalah sebuah kejadian langka setelah RT [17].
Mucositis memiliki dampak kesehatan dan ekonomi yang signifikan terhadap pasien
kanker. Itu adalah salah satu alasan paling umum untuk istirahat diadministrasi RT [17].
Tindakan yang dirancang khusus untuk mencegah dan mengobati mukositis oral dapat
disediakan oleh dokter onkologi pasien. Dokter gigi dapat membantu dengan menyediakan
perawatan mulut dasar yang terdiri edukasi pasien, kontrol penyakit, dan instruksi kebersihan
mulut. Langkah-langkah ini dapat mengurangi jumlah mikroba di rongga mulut dan mencegah
komplikasi lain yang berhubungan dengan terapi. Sebagai tambahan, pasien yang memiliki
pemulihan gigi yang sulit mungkin mendapat keuntungan dari penggunaan silikon pelindung
mukosa yang dipakai selama RT untuk mengurangi keparahan mukositis berhubungan dengan
penyebaran radiasi dari restorasi logam [18,19].
Kandidiasis Oropharingeal (OPC): komplikasi ini sangat sering terjadi dalam
terapi kanker; hingga 27 persen pasien yang menjalani RT menyajikan bukti dari OPC [20].
Dapat berupa sebagai pseudomembran kandidiasis (sariawan), dengan plak putih tebal yang
menyeka, atau sebagai eritema generalisata dan rasa terbakar yang tidak nyaman. Klotrimazol
telah terbukti efektif untuk pengobatan OPC; Clotrimazole 10 mg tab diberikan lima kali sehari
efektif dalam mengobati OPC ringan hingga sedang [21]. Meski awalnya ditemui selama RT,
juga dapat menyajikan masalah jangka panjang pada pasien dengan xerostomia. Profilaksis
antijamur mungkin bermanfaat pada pasien berisiko tinggi.
Karies gigi: Setelah radioterapi standar, ada perubahan besar dalam flora mikro oral
menjadi dominasi mikroba asidogenik, terutama Streptococcus mutans dan lactobacilli,
bertepatan dengan penurunan dalam aliran saliva, dan peningkatan risiko karies [22]. Karies
gigi pada pasien ter-radiasi dapat berkembang pesat, paling cepat tiga bulan setelah RT. Lesi
biasanya melibatkan bagian serviks gigi. Namun, karies dapat mempengaruhi permukaan gigi,
termasuk yang khas resisten terhadap karies gigi seperti tepi incisivus/gigi seri mandibula[23].
Radioteerapi juga mempengaruhi jaringan keras gigi yang meningkatkan kerentanan
dalam menuju dimeralisasi [24]. Springer et al. menyimpulkan dalam sebuah penelitian bahwa
radiasi dianggap memiliki efek merusak langsung pada jaringan keras gigi, terutama di
dentinoenamel junction (DEJ) [25]. Disamping kerusakan di DEJ, perbedaan mikro-
morfometrik yang signifikan dalam demineralisasi alami dari teerjadi radiasi enamel,
menunjukkan email yang kurang tahan terhadap serangan asam setelah radiasi [25]. Diamati
bahwa kerusakan gigi minimal terjadi di bawah 30 Gy, ada 2-3 kali peningkatan risiko
kerusakan gigi antara 30 dan 60 Gy kemungkinan terkait dengan dampak kelenjar ludah; dan
10 kali peningkatan risiko kerusakan gigi ketika dosis tingkat gigi di atas 60 Gy menunjukkan
kerusakan akibat radiasi pada gigi selain kerusakan kelenjar ludah. Penelitian ini menunjukkan
efek langsung radiasi pada struktur gigi dengan peningkatan dosis radiasi pada gigi [26].
Cisplatin adalah agen sitostatik potensial yang sering digunakan dalam pengobatan
untuk tumor ganas. Seifrtova et al. [27] dalam penelitian mereka menyatakan bahwa ketika sel-
sel batang pulpa gigi terkena 5, 10, 20, atau 40 mmol / L cisplatin mereka memiliki respons
stres genotoksik yang lebih besar dibandingkan dengan fibroblas kulit manusia normal.
Cisplatin konsentrasi tinggi mengaktifkan protein kinase yang diaktifkan mitogen dan
apoptosis pada sel batang pulpa gigi dan bukan fibroblas kulit manusia. Gene p53, yang
merupakan protein penekan tumor, merupakan regulator penting siklus sel dan apoptosis dan
memainkan peran penting dalam aktivitas cisplatin. Ada bukti dalam literatur bahwa
penggunaan agen kemoterapi seperti cisplatin dapat menyebabkan peningkatan respon
inflamasi di dinding pembuluh arteri [9].
Karies gigi dapat berkembang dan melibatkan pulpa karena kekurangan sensitivitas
gigi pada pasien yang telah menerima terapi radiasi kepala dan leher. Risiko kerusakan gigi
yang merajalela dengan onsetnya yang tiba-tiba dan osteoradionekrosis adalah ancaman
seumur hidup. Jadi, diagnosis vitalitas pulpa sangat penting pada pasien dengan tumor oral dan
orofaring ganas menjalani radioterapi karena perubahan dapat melibatkan jaringan
periradikular dan mempengaruhi pasien untuk terjadinya osteoradionecrosis [9].
Penyakit periodontal: Efek RT pada kesehatan periodontal termasuk perubahan
langsung dan tidak langsung pada flora mikro oral yang disebabkan oleh xerostomia yang
dipicu oleh radiasi. Percepatan kehilangan perlekatan periodontal dan peningkatan risiko
osteoradionecrosis (ORN) yang berhubungan dengan penyakit periodontal adalah masalah
utama yang terkait dengan RT. RT menyebabkan perubahan pada tulang dan jaringan lunak
yang dapat menghasilkan tulang hipovaskular, hiposeluler dan hipoksia [28,29]. Yang terkena
dampak kegagalan penyembuhan tulang menyebabkan peningkatan risiko infeksi, yang bisa
menyebabkan osteoradionecrosis.
Ebstein et al. dalam sebuah penelitian menunjukkan peningkatan kehilangan gigi dan
lebih besar daripada kehilangan perlekatan periodontal pada gigi yang berada dalam dosis
tinggi
radiasi [30]. Karena kehilangan perlekatan pada gigi lebih besardi bidang radiasi, dokter gigi
harus mempertimbangkan dampak peningkatan kehilangan perlekatan pada gigi yang tersisa,
ketika merencanakan perawatan sebelum radioterapi.
Osteoradionecrosis (ORN): ORN disebabkan oleh hipoksia, hiposeluler,
kemunduran hipovaskular tulang yang telah terjadi diradiasi. Marx [28] telah mengusulkan
bahwa ini hasil dari defisiensi pergantian seluler dan sintesis kolagen akibat induksi radiasi
dalam lingkungan yang hipoksia, hipovaskular dan hiposeluler di mana kerusakan jaringan
melebihi kemampuan perbaikan jaringan yang terluka. Secara klinis, ORN awalnya dapat
berupa sebagai lisis tulang dibawah gingiva utuh dan mukosa. Proses ini terbatas karena
menyita tulang yang rusak, kemudian dilepas dengan penyembuhan selanjutnya. Jika jaringan
lunak rusak, tulang menjadi terkena air liur dan kontaminasi sekunder terjadi. Sepsis juga bisa
menjadi komplikasi dengan pencabutan gigi atau pembedahan, menghasilkan bentuk yang
lebih agresif. Bentuk progresif ini dapat menghasilkan nyeri atau patah parah, dan
membutuhkan reseksi yang luas.
Sebuah studi retrospektif menunjukkan penurunan insiden ORN mengikuti IMRT
untuk kanker kepala dan leher. Ini mengurangi insiden berhubungan dengan parotis dan
perawatan gigi yang lebih baik, yang mana dapat mengurangi jumlah pencabutan gigi dan
prosedur bedah yang diperlukan pasca radioterapi [10].
Trismus: Trismus dapat menjadi efek samping yang signifikan dari RT, terutama jika
otot pterigoid lateral berada di dasar. Dalam sebuah penelitian, pasien di mana otot pterygoid
diradiasi dan bukantemporomandibular joint (TMJ), 31 persen mengalami trismus. Selain itu,
radiasi ke TMJ juga berhubungan dengan penurunan dalam pembukaan vertikal maksimum
[31,32]. Dapat membuka mulut terbatas mengganggu kebersihan mulut dan perawatan gigi.
Karena itu, sebelum RT dimulai, pasien yang berisiko mengembangkan trismus harus
menerima instruksi dalam latihan rahang yang akan membantu mereka mempertahankan
pembukaan mulut dan mobilitas rahang maksimum. Pisau lidah dapat digunakan secara
bertahap untuk meningkatkan pembukaan mandibula. Peralatan pembuka gigitan dinamis juga
telah digunakan [33].
Dokter gigi harus mengukur pembukaan mulut maksimal dan gerakan lateral pasien
sebelum RT, dan evaluasi ulang pembukaan mandibula dan fungsi pada kunjungan gigi tindak
lanjut. Untuk pasien yang mengalami pengurangan pembukaan mulut, intensitas dan frekuensi
latihan harus meningkat, dan regimen terapi fisik ditentukan.

Penatalaksanaan
Frekuensi follow up harus sering dilakukan untuk pasien setelah selesai radioterapi.
Rencana scalling dan root harus dilakukan dibawah antibiotik yang tepat jika kebersihan mulut
yang tepat tidak dipertahankan oleh pasien. Lesi karies harus segera dipulihkan. Ekstraksi gigi
setelah radiasi harus dihindari dan ditunda jika mungkin. Akibatnya, terapi endodontik harus
menjadi perawatan pilihan dalam banyak kasus. Terapi endodontik telah terbukti menjadi
sebuah alternatif yang layak untuk eksodontia, karena cedera traumatis akan dijaga seminimal
mungkin sehingga mengurangi risiko osteoradionecrosis [34,35].
Tujuan pengelolaan gigi
1. Tujuan selama terapi kanker
a. memberikan perawatan suportif
b. berikan pengobatan
2. Tujuan jangka panjang pasca pengobatan
a. Tatalaksana xerostomia
b. mencegah dan meminimalkan trismus
c. mencegah dan mengobati karies gigi
d. mencegah osteoradionekrosis pasca radiasi (ORN)

Penatalaksanaan mukositis
Metode yang digunakan untuk mencegah dan mengobati mukositis termasuk gigi
yang kebersihannya baik seperti sering menyikat dengan lembut,mengganti sikat gigi secara
teratur, flossing biasa, kumur-kumur tiap empat jam, hidrasi yang adekuat dan menghindari
iritan oral seperti alkohol dan tembakau, penggunaan obat pelapis mukosa dan manajemen
terapi nyeri[36].
 Pasien dengan nyeri Oropharyngeal memerlukan perawatan oral analgesik sistemik
yang termasuk analgesik opioid. Mukositis harus dirawat secara konservatif untuk mencegah
iritasi jaringan lebih lanjut dan kerusakan sel epitel regeneratif. [37]. Obat yang diterapkan
secara lokal yang digunakan untuk mencegah atau mengobati mucositis termasuk vitamin E,
zat anti-inflamasi, sitokin dan multidrug obat kumur topikal [38,39]. The Multinational
Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) dan the International Society of Oral
Oncology (ISOO) memperbarui guideline merekomendasikan bahwa tablet hisap sucralfate,
chlorhexidine, dan antimikroba tidak digunakan untuk pencegahan mucositis oral akibat
induksi radioterapi [40]. Agen lain yang telah ditemukan bermanfaat termasuk gel aloevera dan
produk madu [41,42].
Pada pasien dengan tambalan logam, pelindung mukosa terbuat dari dempul
bahan cetakan silikon digunakan untuk menutupi gigi untuk mencegah paparan balik radiasi,
sehingga mengurangi kejadian mucositis lokal [43]. Pasien harus menerima analgesia yang
sesuai untuk rasa sakit mereka.

Penatalaksanaan kandidiasis oral

Pengobatan topikal (poliena topikal, azole, chlorhexidine) adalah direkomendasikan
sebagai terapi lini pertama untuk bentuk kandidiasis yang lebih ringan. Obat-obatan yang
memberikan waktu kontak yang lama dan tidak dimaniskan dengan sukrosa dapat membantu
lebih banyak dalam pencegahan dan pengelolaan yang berhasil dengan risiko rendah
komplikasi oral / gigi [44,45].
Untuk pasien myelosupresi, pencegahan dengan flukonazol seharusnya dimulai.
Antijamur topikal bersama dengan profilaksis sistemik (azoles, caspofungin (micafungin),
amfoterisin B) telah terbukti mengurangi kolonisasi oral, yang dapat menyebabkan
berkurangnya risiko infeksi lokal dan infeksi sistemik [45]. Meningkatkan resistensi terhadap
flukonazol telah terlihat pada kandidiasis oral yang menyebabkan organisme Candida albicans
dan spesies lain seperti Candida krusei, Cronobacter dublinensis. Seperti kasus yang dapat
dikelola dengan peningkatan dosis, perubahan pengobatan antijamau dan penambahan agen
topikal. Amfoterisin B dan beberapa kelas antijamur baru seperti echinocandins dapat
digunakan pasien dengan infeksi resisten. Manajemen faktor-faktor risiko yang mendasarinya
seperti hiposalivasi dapat memfasilitasi manajemen dan mengurangi risiko infeksi kronis atau
berulang.

Pentalaksanaan Trismus
 Sinar radiografi berenergi tinggi dan teknik multiple-field yang canggih dapat
digunakan untuk mengurangi dosis radioterapi pada sendi temporomandibular dan otot
pengunyahan. Tanda-tanda awal trismus harus diidentifikasi. Tes sederhana untuk
mengidentifikasi trismus dilakukan, disebut tes tiga jari, di mana pasien diminta memasukkan
tiga jari ke dalam mulut. Perangkat fisioterapi pasif dan aktif digunakan dalam manajemen
trismus. Instrumen-instrumen ini termasuk bilah lidah agregat atau bukaan paksa dengan
tekanan jari beberapa kali sehari [39]

Penatalaksanaan Osteoradionekrosis
Debridemen lokal, perawatan antibiotik dan ultrasonografi dapat dilakukan dan
terbukti berhasil jika didiagnosis lebih awal [46]. Pada pasien dengan penyakit lanjut,
penggunaan oksigen hiperbarik ditambah dengan reseksi tulang nekrotik diindikasikan [47].

Penatalaksanaan Xerostomia
Dosis obat-obatan yang menyebabkan xerostomia (obat anti anxietas, antidepresan,
antihipertensi atau analgesik opioid) dapat dikurangi untuk mengurangi kekeringan mulut.
Asupan air dianjurkan untuk menjaga hidrasi. Kafein harus dihindari karena menyebabkan
penurunan produksi air liur. Penghentian tembakau harus didorong. Pengganti saliva untuk
meringankan gejala dan agen sialogogic untuk merangsang air liur dapat digunakan [48].
Sialogogues seperti Pilocarpine hidroklorida, agonis β-adrenergik muskarinik non spesifik
[49], adalah obat pertama yang disetujui yang menunjukkan peningkatan laju aliran saliva
dalam kondisi istirahat dan terstimulasi dibandingkan dengan baseline (dosis standar 5mg 3
kali sehari). Sebuah studi menunjukkan bahwa kemanjuran Pilocarpine oral tergantung pada
dosis yang didistribusikan ke kelenjar [50]. Agonis muskarinik yang lebih baru, Cevimeline,
reseptor muskarinik selektif M3, dapat diberikan 30–45 mg tiga kali sehari selama 52 minggu
- sangat sedikit efek samping, peningkatan air liur yang tidak distimulasi [51]. Kontraindikasi
untuk kedua obat termasuk asma, iritis, dan glaukoma. Permen lemon dapat dihisap untuk
meningkatkan jumlah sekresi air liur. Permen karet bebas gula yang mengandung xylitol dapat
merangsang aliran saliva, buffering, pembersihan gula dan dapat mencegah kerusakan gigi
[52].
Pelumas mukosa oral/pengganti air liur adalah pengobatan pilihan bagi pasien yang
tidak berespon terhadap stimulasi farmakologis atau stimulasi pengunyahan. Pengganti air liur
didasarkan pada zat yang berbeda, termasuk musin hewan, karboksimetil selulosa, permen
karet xanthan dan aloevera. Semua dapat meredakan xerostomia, tetapi kerugian utama yang
umum adalah durasi tearpetik yang singkat. Anestesi topikal dan analgesik dapat mengurangi
rasa sakit dan agen anti inflamasi dapat mengurangi iritasi.
Akupunktur manual menggunakan titik aurikular yang dilengkapi dengan stimulasi
elektro adalah metode yang digunakan untuk memberikan bantuan dari xerostomia. Ini
diberikan dua kali seminggu selama 6 minggu, masalah xerostomia meningkat secara
signifikan dan laju aliran saliva yang tidak distimulasi meningkat [53].
Terapi stem cell mungkin merupakan pilihan yang baik untuk mengobati hiposalivasi
yang diinduksi radioterapi tetapi pemahaman yang lebih baik tentang mekanisme masih
diperlukan [54].

Penatalaksanaan Karies karena Radiasi

Pemulihan karies gigi yang disebabkan oleh radiasi bisa sangat menantang karena
akses yang sulit ke lesi serviks yang mengarah pada excavation karies yang tidak lengkap.
Pembersihan rongga bisa sulit untuk didefinisikan dan memberikan sedikit retensi mekanis
[55]. Juga, pemilihan bahan restorasi yang tepat sulit karena lingkungan oral yang menantang
ditemukan pada pasien yang diradiasi. Bahan yang dipilih harus memiliki adhesi yang sesuai,
mencegah karies sekunder dan menahan dehidrasi dan erosi asam. McComb et al. [56]
membuktikan efektivitas bahan yang melepaskan fluoride dalam pencegahan karies berulang
pada pasien yang diradiasi.
Perubahan radiasi yang diinduksi dalam email dan dentin dapat mengganggu ikatan
bahan perekat [55]. Radikal bebas dilepaskan dalam dentin karena hidrolisis molekul air yang
menyebabkan denaturasi kolagen dan pengurangan sifat mekaniknya [56]. Radikal bebas ini
mengganggu polimerisasi resin [57]. Dengan demikian, restorasi komposit bukan merupakan
pilihan restoratif yang baik pada pasien ini karena ada kemungkinan hilangnya retensi dan
karies berulang [58]. Namun, semen ionomer kaca tampaknya menjadi bahan restoratif
alternatif yang efektif [59]. Hu et al. [59] membuktikan dalam sebuah penelitian bahwa
ionomer kaca dapat mencegah perkembangan karies sekunder, bahkan setelah kehilangan
restorasi. Ionomer kaca menunjukkan sifat penanganan, daya rekat, dan fisik yang baik.
Namun, kurangnya buffering saliva pada pasien xerostomik bisa menyebabkan penurunan pH
plak normal dan pada gilirannya menyebabkan pembentukan asam hidroluoriric dan erosi
ionomer kaca [60].
Solusi kumur dan remineralisasi pasta gigi yang mengandung turunan kasein
ditambah dengan kalsium fosfat (CD-CP) ditemukan efektif dalam mencegah karies pada
pasien yang sedang menjalani terapi radiasi [61].
 Karies yang luas meningkatkan risiko keterlibatan pulpa. Terapi radiasi dapat
mengubah vaskularisasi pulpa dan dapat memengaruhi kapasitas perbaikannya [62]. Ketika
karies melibatkan pulpa di bidang radiasi, perawatan endodontik lebih disukai daripada
ekstraksi untuk meminimalkan risiko ORN.
Pasien harus diberikan edukasi akan pentingnya menjaga kebersihan mulut yang baik.
Mereka harus diinstruksikan tentang manfaat menggunakan sikat gigi untuk aplikasi gel
fluoride atau chlorhexidine sepanjang hidup. Sangat penting untuk menjaga pasien tetap di
bawah pengawasan untuk mengurangi kejadian karies radiasi.

Simpulan
Semua pihak pada tim penanganan harus diinformasikan mengenai rencana
perawatan onkologi. Perawatan oral seharusnya diinisiasi pada awal onset penatalaksanaan,
dengan tujuan mengurangi morbiditas dan meningkatkan kepatuhan.

Daftar Pustaka
1. Imran Ali, Waseem A. Wani, Kishwar Saleem. Cancer Scenario in India with Future
Perspectives. Cancer Therapy 2011; 8:56-70.
2. Beech N, Robinson S, Porceddu S, Batstone M. Dental management of patients irradiated
for head and neck cancer. Aust Dent J. 2014; 59: 20-28.
3. Bloomer WD, Hellman S. Normal tissue responses to radiation therapy. N Engl J Med.
1975; 293: 80–83.
4. Porter SR, Fedele S, Habbab KM. Xerostomia in head and neck malignancy. Oral Oncol
2010; 46: 460–463.
5. Jham BC, Reis PM, Miranda EL, Lopes RC, Carvalho AL, Scheper MA, et al. Oral health
status of 207 head and neck cancer patients before, during and after radiotherapy. Clin
Oral Investig. 2008; 12: 19–24
6. Pow EH, McMillan AS, Leung WK, Kwong DL, Wong MC. Oral health condition in
southern Chinese after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma: extent and nature of
the problem. Oral Dis. 2003; 9: 196–202.
7. Vissink A, Jansma J, Spijkervet FK, Burlage FR, Coppes RP. Oral sequelae of head and
neck radiotherapy. Crit Rev Oral Biol Med. 2003; 14: 199–212.
8. Marx RE. Osteoradionecrosis: a new concept of its pathophysiology. J Oral Maxillofac
Surg. 1983; 41: 283–288.
9. Garg H, Grewal MS, Rawat S, Suhag A, Sood PB, Grewal S, et al. Dental pulp status of
posterior teeth in patients of oral and oropharyngeal cancer treated with concurrent chemo-
radiotherapy. J Endod. 2015; 41: 1830-1833
10. Ben-David MA, Diamante M, Radawski JD, Vineberg KA, Stroup C, Murdoch- Kinch
CA, et al. Lack of osteoradionecrosis of the mandible after intensity-modulated
radiotherapy for head and neck cancer: likely contributions of both dental care and
improved dose distributions. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007; 68: 396–402.
11. Batstone MD, Cosson J, Marquart L, Acton C. Platelet rich plasma for the prevention of
steoradionecrosis. A double blinded randomized cross over controlled trial. Int J Oral
MaxillofacSurg. 2012; 41: 2–4.
12. Wijers OB, Levendag PC, Braaksma MM, Boonzaaijer M, Visch LL, Schmitz PI. Patients
with head and neck cancer cured by radiation therapy: a survey of the dry mouth syndrome
in long-term survivors. Head Neck. 2002; 24: 737- 747.
13. Moller P, Perrier M, Ozsahin M, Monnier P. A prospective study of salivary gland
functions in patients undergoing radiotherapy for squamous cell carcinoma of the
oropharynx. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004; 97: 173-189.
14. Malouf JG, Aragon C, Henson BS, Eisbruch A, Ship JA. Influence of parotid sparing
radiotherapy on xerostomia in head and neck cancer patients. Cancer Detect Prev. 2003;
27: 305-310.
15. Jabbari S, Kim HM, Feng M, et al. Matched case-control study of quality of life and
xerostomia after intensity-modulated radiotherapy or standard radiotherapy for head-and-
neck cancer: initial report. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005; 63: 725-731.
16. Sonis ST. Mucositis: The impact, biology and therapeutic opportunities of oral mucositis.
Oral Oncol. 2009; 45:1015-1020.
17. Scully C, Sonis S, Diz PD. Oral mucositis. Oral Dis. 2006; 12: 229-241.
18. Reitemeier B, Reitemeier G, Schmidt A, Schaal W, Blochberger P, Lehmann D et al.
Evaluation of a device for attenuation of electron release from dental restorations in a
therapeutic radiation field. J Prosthet Dent. 2002; 87: 323- 327.
19. Ben-David MA, Diamante M, Radawski JD, Vineberg KA, Stroup C, Murdoch- Kinch
CA, et al. Lack of osteoradionecrosis of the mandible after intensity-modulated
radiotherapy for head and neck cancer: likely contributions of both dental care and
improved dose distributions. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007; 68: 396-402.
20. Redding SW, Zellars RC, Kirkpatrick WR, McAtee RK, Caceres MA, Fothergill AW, et
al. Epidemiology of oropharyngeal candida colonization and infection in patients receiving
radiation for head and neck cancer. J Clin Microbiol. 1999; 37: 3896-3900.
21. Vazquez JA, Sobel JD. Mucosal candidiasis. Infect Dis Clin North Am. 2002; 16: 793-
820.
22. Keene HJ, Fleming TJ. Prevalence of caries-associated microflora after radiotherapy in
patients with cancer of the head and neck. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1987; 64: 421-
426.
23. Regezi JA, Courtney RM, Kerr DA. Dental management of patients irradiated for oral
cancer. Cancer 1976; 38: 994-1000.
24. NCCN Guidelines version 2.2014 head and neck cancers.
25. Springer IN, Niehoff P, Warnke PH, Bocek G, Kovacs G, Suhr M, et al. Radiation caries-
-radiogenic destruction of dental collagen. Oral Oncol. 2005; 41: 723-728.
26. Seifrtova M, Havelek R, Cmielova J, Jiroutová A, Soukup T, Brůčková L, et al. The
response of human ectomesenchymal dental pulp stem cells to cisplatin treatment. Int
Endod J. 2012; 45: 401–412.
27. Walker MP, Wichman B, Cheng A-L, Coster J, Williams KB. Impact of radiotherapy dose
on dentition breakdown in head and neck cancer patients. Pract Radiat Oncol. 2011; 1:142–
148.
28. Marx RE. Osteoradionecrosis: a new concept of its pathophysiology. J Oral Maxillofac
Surg. 1983; 41: 283-288.
29. Marx RE, Johnson RP. Studies in the radiobiology of osteoradionecrosis and their clinical
significance. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1987; 64: 379-390.
30. Epstein JB, Lunn R, Le N, Stevenson-Moore P. Periodontal attachment loss in patients
after head and neck radiation therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
1998; 86: 673-677.
31. Teguh DN, Levendag PC, Voet P, van der Est H, Noever I, de Kruijf W, et al. Trismus in
patients with oropharyngeal cancer: relationship with dose in structures of mastication
apparatus. Head Neck. 2008; 30: 622-630.
32. Bensadoun RJ, Riesenbeck D, Lockhart PB, Elting LS, Spijkervet FK, Brennan MT. A
systematic review of trismus induced by cancer therapies in head and neck cancer patients.
Support Care Cancer. 2010; 18:1033-1038.
33. Shulman DH, Shipman B, Willis FB. Treating trismus with dynamic splinting: a case
report. J Oral Sci 2009; 51: 141-144.
34. Kielbassa AM, Attin T, Schaller HG, Hellwig E. Endodontic therapy in a post irradiated
child: Review of the literature and report of a case. Quintessence Int. 1995; 26: 405–411.
35. Lilly JP, Cox D, Arcuri M, Krell KV. An evaluation of root canal treatment in patients
who have received irradiation to the mandible and maxilla. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral RadiolEndod. 1998; 86: 224–226.
36. Beech N, Robinson S, Porceddu S, Batstone M. Dental management of patients irradiated
for head and neck cancer. Aust Dent J. 2014; 59: 20-28.
37. Sciubba JJ, Goldenberg D. Oral complications of radiotherapy. Lancet Oncol. 2006;
7:175-183.
38. Saadeh CE. Chemotherapy- and radiotherapy-induced oral mucositis: review of preventive
strategies and treatment. Pharmacotherapy. 2005; 25: 540–554.
39. Herrstedt J. Prevention and management of mucositis in patients with cancer. Int J
Antimicrob Agents. 2000; 16: 161–163.
40. Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, Sonis ST, Epstein JB, Raber-Durlacher JE, et al.
Mucositis Study Section of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer
and the International Society for Oral Oncology. Updated clinical practice guidelines for
the prevention and treatment of mucositis. Cancer 2007; 109: 820–831.
41. Epstein JB, Thariat J, Bensadoun RJ, Barasch A, Murphy BA, Kolnick L, et al. Oral
Complications of Cancer and Cancer Therapy. CA Cancer J Clin. 2012; 62: 400–422.
42. Ahmadi A. Potential prevention: aloevera mouthwash may reduce radiation-induced oral
mucositis in head and neck cancer patients. Chin J Integr Med. 2012; 18: 635–640.
43. Reitemeier B, Reitemeier G, Schmidt A, Schaal W, Blochberger P, Lehmann D, et al.
Evaluation of a device for attenuation of electron release from dental restorations in a
therapeutic radiation field. J Prosthet Dent. 2002; 87: 323- 327.
44. Bensadoun RJ, Patton LL, Lalla RV, Epstein JB. Oropharyngeal candidiasis in head and
neck cancer patients treated with radiation: update 2011. Support Care Cancer. 2011; 19:
737-744.
45. Epstein JB, Truelove EL, Hanson-Huggins K, Mancl LA, Chen A, Press OW, et al. Topical
polyene antifungals in hematopoietic cell transplant patients: tolerability and efficacy.
Support Care Cancer. 2004; 12: 517-525.
46. Wong JK, Wood RE, McLean M. Conservative management of osteoradionecrosis. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997; 84: 16–21.
47. Annane D, Depondt J, Aubert P, Villart M, Géhanno P, Gajdos P, et al. Hyperbaric oxygen
therapy for radio necrosis of the jaw: a randomized, placebo-controlled, double blind trial
from the ORN96 study group. J Clin Oncol. 2004; 22: 4893–4900.
48. Dost F, Farah CS. Stimulating the discussion on saliva substitutes: a clinical perspective.
Aust Dent J. 2013; 58: 11–17.
49. Atkinson JC, Baum BJ. Salivary enhancement: current status and future therapies. J Dent
Educ. 2001; 65: 1096-1101.
50. Brizel DM, Wasserman TH, Henke M, Strnad V, Rudat V, Monnier A, et al. Phase III
randomized trial of amifostine as a radioprotector in head and neck cancer. J ClinOncol.
2000; 18: 3339–3345.
51. Chambers MS, Garden AS, Kies MS, Martin JW. Radiation- induced xerostomia in
patients with head and neck cancer: pathogenesis, impact on quality of life, and
management. Head Neck. 2004; 26: 796–807.
52. Edgar WM, Higham SM, Manning RH. Saliva stimulation and caries prevention. Adv
Dent Res.1994; 8: 239-245.
53. Blom M, Dawidson I, Fernberg JO, Johnson G, Angmar-Månsson B. Acupuncture
treatment of patients with radiation-induced xerostomia. Eur J Cancer B Oral Oncol. 1996;
32: 182–190.
54. Pringle S, Van Os R, Coppes RP. Concise review: Adult salivary gland stem cells and a
potential therapy for xerostomia. Stem Cells. 2012; 31: 613–619.
55. Yesilyurt C, Bulucu B, Sezen O, Bulut G, Celik D. Bond strengths of two conventional
glass-ionomer cements to irradiated and non-irradiated dentin. Dent Mater J. 2008; 27:
695–701.
56. Pioch TD, Golfels D, Staehle HJ. An experimental study of the stability of irradiated teeth
in the region of the dentinoenamel junction. Endod Dent Traumatol. 1992; 8: 241–244.
57. De Munck J, Mine A, Van den Steen PE, Van Landuyt KL, Poitevin A, Opdenakker G, et
al. Enzymatic degradation of adhesive-dentin interfaces produced by mild selfetch
adhesives. Eur J Oral Sci. 2010; 118: 494–501.
58. Gernhardt CR, Koravu T, Gerlach R, Schaller HG. The influence of dentin adhesives on
the demineralization of irradiated and non-irradiated human root dentin. Oper Dent. 2004;
29: 454-61.
59. Hu JY, Li YQ, Smales RJ, Yip KH. Restoration of teeth with more-viscous glass ionomer
cements following radiation-induced caries. Int Dent J. 2002; 52: 445-448.
60. Mccomb D, Erickson RL, Maxymiw WG, Wood RE. A clinical comparison of glass
ionomer, resin modified ionomer and resin composite restorations in the treatment of
cervical caries in xerostomic head and neck radiation patients. Oper Dent. 2002; 27:430-
437.
61. Hay KD, Thomson WM. A clinical trial of the anti caries efficacy of casein derivatives
complexed with calcium phosphate in patients with salivary gland dysfunction. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002; 93: 271-275.
62. Rosenberg SW. Oral complications of cancer therapies. Chronic dental complications.
NCI Monogr. 1990; 173–178.