FORMAT PENGKAJIAN

(KEPERAWATAN MATERNITAS)

A. Identitas Klien
Biodata
a. Nama : Ny. H
b. Umur : 44 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Alamat : Karangrejo, Karangsari
f. Status Perkawinan : Sudah Menikah
g. Pekerjaan : IRT
h. Nomor Register : 3388907
i. Tanggal MRS : 8 Mei 2019 (23.45)
j. Tanggal Pengkajian : 26 April 2019 (13.00)
k. Diagnosa Medis : P3003 Post SC hari ke 2 atas indikasi UK 33/34 minggu
+ placenta previa totalis + letak lintang + pendarahan
pervag

Biodata penanggung jawab

a. Nama : Tn. S
b. Umur : 48 Tahun
c. Pekerjaan : wiraswata
d. Pendidikan : SMP
l. Alamat : Karangrejo, Karangsari

B. Pengkajian
1. Keluhan Utama/ Alasan MRS
a. Keluhan saat MRS
Pasien mengatakan keluar darah dari jalan lahir pada tanggal 8 Mei 2019 sejak pukul
19.30
b. Keluhan saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri luka post operasi sc
2. Riwayat Kebidanan Sekarang
a. Riwayat Antenatal/Kehamilan
Pasien mengatakan pada tanggal 8 – 5 -2 – 2019 pukul 19.30 klien mengalami
perdarahan agak banyak, keluarnya cairan perdarahan vagina dan mules. Lalu klien
dibawa ke PKM karangsari, lalu dari pihak PKM klien dirujuk ke RSUD genteng
pada pukul 23.00 di IGD diberikan terapi infus RL drip duvadilan 2 Amp 16 tpm,
Injeksi Dexa 2x 16 mg (selang 24 jam), cefo 2x 1g lalu pasien dipindahkan ke ruang
RB untuk dilakukan Operasi Sc dengan indikasi G3P2002 UK 33/34 minggu +
placenta previa totalis + letak lintang + pendarahan pervag tanggal 09 Mei 2019
Pukul 10.30
ANC:
TM 1: 3 kali periksa di bidan, dengan keluhan mual, lemas dan pusing diberikan
terapi Fe dan Vit C
TM 2: 3 kali periksa di bidan, dengan keluhan lemas diberikan terapi Fe dan Vit C
Tm 3: 2 kali periksa dibidan, dengan keluhan lemas dan kaki bengkak diberikan
terapi Fe dan Vit C
b. Riwayat Intranatal/Persalinan
Pada tanggal 09 Me 2019 pukul 10.30 pasien operasi SC, tiba diruang bersalin pukul
10.35. TFU 2 jari dibawah pusar, kontraksi keras dan baik, perdarahan pervag lochea
rubra ±25cc, kasa terlihat bersih dan tidak ada rembesan. Jenis kelamin bayi
perempuan, BB: 2000 gram, PB: 43cm, LK: 31cm, LD: 28 cm, anus ada, tidak ada
cacat, A/S: ¾. Pada saat pengkajian tanggal 10 Mei 2019 pukul 13.00 klien
mengatakan nyeri pada luka post op sc saat digerakan.
P : Nyeri saat bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk – tusuk.
R : Nyeri di area perut
S : Skala nyeri 6
T : Hilang timbul
TTV:
TD : 110/80Mmhg
S : 36,7˚C
N : 96x/menit
RR : 19x/menit
c. Riwayat Post Natal/Nifas
Lokea 50 cc, TFU dua jari dibawah pusar, kontraksi keras dan bagus.
 d. Riwayat Bayi Baru Lahir
Bayi lahir SC pada tanggal 09 Mei 2019 pukul 10.45 WIB, Jenis kelamin bayi
perempuan, BB: 2000 gram, PB: 43cm, LK: 31cm, LD: 28 cm, anus ada, tidak ada
cacat, A/S: ¾.
3. Riwayat Kebidanan Masa Lalu
a. Riwayat Haid
Pasien mengatakan menarche pada usia 11 tahun dengan siklus haid 28 hari, lama
haid biasanya 6-7 hari dan terkadang saat haid mengalami dismenore.
b. Riwayat Perkawinan
Pasien mengatakan pertama menikah pada usia 19 tahun, daan saat ini pasien sudah
menikah kedua kainya dengan Tn. S
c. Riwayat kehamilan, Persalinan dan Nifas BBL
Riwayat
Kehamilan Persalinan Nifas BBL
Anak Ke
Persalinan
BB : 3.300 g
Normal
PB : 50 cm
Anak 1 36 Minggu Di Rumah ± 40 hari
JK : Perempuan
sakit pada
Usia : 15 thn
tahun 2004
Persalinan BB: 2900 g
normal di PB : 52 cm
Anak 2 37 Minggu ± 40 hari
bidan pada JK : Laki-laki
tahun 2010 Usia : 9 tahun
Persalinan SC
di RSUD BB : 2000gr
Anak 3 33/34 minggu genteng Saat ini PB : 43cm
tanggal 09 JK : Perempuan
Mei 2019

d. Riwayat KB
Pasien mengatakan sebelumnya memakai KB jenis suntik. Dan pasien tidak
memakai KB sudah 1,5 tahun yang lalu.
e. Kelainan Sistem Reproduksi
Pasien mengatakan tidak mempunyai kelainan sistem reproduksi, namun riwayat
pesalinan sebelumnya pasien mengatakan juga mengalami perdarahan.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat perdarahan,
dan juga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit Hipertensi, DM, ataupun TBC.
5. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual
a. Riwayat Psikologis
Pasien mengatakan cemas dengan keadaannya dn keadaan bayinya saat ini.
b. Aspek Sosial
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan saudaranya baik, dan interaksi
dengan perawat baik.
c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan
Pasien mengatakan beragama islam dan pasien berdoa untuk kesembuhannya

6. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1) Pola Nutrisi
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan makan 2-3 kali sehari dengan porsi cukup, biasanya pasien
mengkonsumsi nasi, buah, sayur dan lauk pauk.
b. Saat Sakit
Pasien mengatakan hanya menghabiskan ± setengah dari diit yang diberikan

2) Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar
a) Sebelum Sakit
Pasien mengatakan BAB ± 1x sehari dengan konsistensi lembek, warna
kuning.
b) Saat Sakit
Pasien mengatakan saat di rumah sakit belum BAB
b. Buang Air Kecil
a) Sebelum Sakit
Pasien mengatakan BAK 6 x sehari dengan 1 x BAK ± 200 cc, warna kuning
jernih.
b) Saat Sakit
Pasien terpasang Dower Catheter, dengan hasil pengeluaran urine ± 300 cc

3) Pola Kebersihan Diri

a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan mandi 2x sehari, sikat gigi 2x sehari, keramas 2x seminggu,
dan ganti baju 2 x sehari/ sesuai kebutuhan.
b. Saat Sakit
Pasien mengatakan saat selesai persalinan di seka oleh perawat dan keluarganya.
 4) Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan biasa melakukan semua aktivitasnya, seperti mandi, makan,
mobilisasi secara mandiri.
b. Saat Sakit
Pasien mengatakan melakukan aktivitasnya dengan di bantu oleh keluarganya.

5) Pola Istirahat Tidur

a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan biasanya tidur sekitar 6-8 jam dalam sehari.
b. Saat Sakit
Pasien mengatakan tidur 7-9 jam dalam sehari tetapi sering terbangun karena
merasakan sakit.

7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan sakit
Keadaan umum lemah
Kesadaran composmetis
Terpasang infus RL 20 tpm ditangan kanan
Pasien tampak terpasang DC

b. Tanda-tanda vital
TD : 110/80mmHg Nadi : 96 x/menit
RR : 19 x/menit Suhu : 36.7˚C

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1) Kepala dan rambut
Inspeksi : Kepala simentris, warna rambut tampak merata, tidak ada lesi.
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan , dan tidak ada
deformitas

2) Hidung
Inspeksi : Bentuk simentris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping
hidung.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
3) Telinga
Inspeksi : Bentuk simentris dan tidak ada lesi, tidak ada serumen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

4) Mata
Inspeksi : Bentuk mata simentris, konjungtiva pucat dan sklera berwarna
putih jernih, pupil isokor.
5) Mulut, gigi, lidah, tonsil dan pharing
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, lidah tampak bersih, tidak ada pendarahan
pada gusi dan tidak ada pembesaran tonsil.

6) Leher dan tenggorokan

Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, trakea teraba ditengah, tidak teraba adanya
Benjolan

7) Dada/thorak
1. Pemeriksaan Paru
a) Inspeksi : Bentuk normal chest, tidak ada retraksi dinding dada, tidak
tampak lesi
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
c) Perkusi : Di dapat suara sonor di semua lapang paru.
d) Auskultasi :terdengar vasikuler, tidak ada suara tambahan seperti
ronki/wheezing.

2. Pemeriksaan Jantung
a) Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
b) Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V midclavicula sinistra dan tidak ada
nyeri tekan.
c) Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung.
Batas jantung kanan atas ICS 2 linea para sternalis dextra.
Batas jantung kanan bawah ICS 4 linea para sternalis dextra
Batas jantung kiri atas ICS 2 linea para sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah ICS 5 mid clavikula sinistra
d) Auskultasi : Bunyi jantung normal, BJ 1 dan BJ 2 terdengar tunggal, tidak
ada bunyi jantung tambahan murmur/gallop
 8) Payudara
a) Inspeksi : Bentuk simentris dan tidak ada lesi, hiperpigmentasi pada aerola,
papil datar.
b) Palpasi : Terdapat kolostrum pada payudara kiri dan kanan.

9) Abdomen
a) Inspeksi : Tampak ada striae, terdapat luka post SC ±15 cm, luka
horizontal, balutan bersih tidak ada rembesan, terdapat terdapat
linea nigra
b) Auskultasi : Bising usus terdengar 12 x/menit.
c) Palpasi : nyeri tekan disekitar luka post operasi, TFU 2 jari dibawah pusar,
kontraksi keras dan baik
d) Perkusi : K1 Pekak, K2 Tympani, K3 Tympani dan K4 Tympani.

10) Ekstremitas, kuku dan kekuatan otot

a) Ekstremitas atas : Terpasang infus RL 20 tpm ditangan kanan
b) Ekstremitas bawah : Tidak terdapat edema
c) Turgor kulit <2 detik
d) Kuku : Kuku bersih dan CRT <2 detik
e) Kekuatan otot : 5 5
4 4

11) Genetalia dan anus

Terdapat luka lokea Rubra ±25CC, tampak kotor, terdapat clidick, anus tidak
terdapat hemoroid, Terpasang pembalut, Keadaan vagina terlihat kotor, terdapat
bercak darah kering di sekitar genetalia, Terpasang DC :300CC

12) Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran komposmetis dengan nilai GCS E4V5M6

8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah tanggal 09 Mei 2019 Pukul 16.20
 Hemoglobin : 10,5 g/dL
 Eritrosit : 3,92 sel/µL
 Leukosit : 11.510sel/µL
 Hematokrit : 31,9
 Trombosit : 271.000 sel/µL
9. Penatalaksanaan
Kolaborasi dengan Dokter untuk pemberian terapi tanggal 09 Mei 2019
a. Infuse : RL:DS 2:2 Drip Oxitocin 2 Amp 20 Tpm
b. Injeksi : cefotaxime 1gr, ketorolac 30 mg, asam tranex 500mg

Tanggal 11 Mei 2019 pada saat pasien rencana pulang.

c. Oral : cefadioxil 500mgx3, mefenamat acid 500mgX3, metergin 0,125X3

10. Harapan Klien/Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

Pasien mengatakan berharap untuk cepat pulih kembali dan bisa beraktivitas kembali
seperti biasanya.
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. H

No. Reg : 3388907

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS : Pasien mengatakan nyeri luka post Nyeri akut SC
op saat buat duduk ↓
P: nyeri saat bergerak Luka operasi
Q:Nyeri seperti ditusuk – tusuk. ↓
R: nyeri di area perut Incontimuitas jaringan
S: skala nyeri 3 ↓
T: hilang timbul Merangsang saraf sensorik
DO : motorik
- TTV ↓
TD: 110/80Mmhg Nyeri akut
S: 36,7˚C
N: 96x/menit
RR: 19x/menit
- Keadaan umum cukup
- Kesadaran composmentsi 456
- Wajah tampak menyeringai
- Terdapat luka post op 15 cm
- Po: mefenamat acid 500mg
2 DS: pasien mengatakan keluar darah pada Defisit perawatan SC
vagina diri Vulva hygiene ↓
DO: Nifas
- Keaadaan umum cukup ↓
- Terdapat lochea rubra ±25 CC Lochea Rubra
- Terpasang pembalut ↓
- Keadaan vagina terlihat kotor Terpasang pembalut
- Terpasang pembalut
- Terpasang DC : 300CC Defisit perwatan diri
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. H

No. Reg : 3388907

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN

26 April 1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan

2019 integitas kulit akibat insisi post sc ditandai
dengan:
DS : Pasien mengatakan nyeri luka post op
saat buat duduk
P: nyeri saat bergerak
Q:Nyeri seperti ditusuk – tusuk.
R: nyeri di area perut
S: skala nyeri 3
T: hilang timbul
DO :
- TTV
TD: 110/80Mmhg
S: 36,7˚C
N: 96x/menit
RR: 19x/menit
- Keadaan umum cukup
- Kesadaran composmentsi 456
- Wajah tampak menyeringai
- Terdapat luka post op 15 cm
Po: mefenamat acid 500mg
2. Defisit perawatan diri Vulva hygiene
berhubungan dengan masa nifas (perdarahan
pervag loche rubra) ditandai dengan:
DS: pasien mengatakan keluar darah pada
vagina
DO:
- Keaadaan umum cukup
- Terdapat lochea rubra ±25 CC
- Terpasang pembalut
- Keadaan vagina terlihat kotor
- Terpasang pembalut
- Terpasang DC : 300CC
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. H

No. Reg : 3388907

TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT

26/4/ Dx1 Setelah dilakukan tindakan - Nyeri berkurang 1. BHSP

2019 asuhan keperawatan 3x24 jam
diharapkan nyeri yanng
dirasakan berkurang sampai
hilang
26/4/ Dx 2 Setelah dilakukan tindakan 3x24 -
2019 jam diharapkan pasien mampu
melkukan perawatan diri
termasuk vulva hygiene.
- Pasien tampak rileks.
- Skala nyeri 3 -0
- TTV dalam batas normal
Klien terbebas dari bau badan.
- Klien menyatakan nyaman terhadap
kemampuan untuk melkukan ADLs
- Dapat melakukan ADls
2. Kaji nyeri scera komprehensif
3. Ajarkan penggunaan tehknik non farmakologi
4. Monitor TTV
5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
terapi analgetik
6. Berikan KIE
1. Monitor kemampuan klien untuk perawatan
diri yang mandiri.
2. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas
sehari – hari yang normal.
3. Ajarkan klien / keluarga untuk mendorong
untuk mendorong kemamndirian
4. Berikan KIE
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. H

No. Reg : 3388907

NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
13.00 1 1. Melakukan BHSP
26/4/2019
H/ klien kooperativ
13.05 1 2. Mengkaji nyeri
H/ SN = 3
13.40 1 3. Ajarkan penggunaan tehknik non farmakologi
H/ klien mampu mengikuti
14.00 1 4. Mengobsevasi TTV
- TD: 110/80 mmHg
14.05 1 - N: 96 x/menit
- RR: 19 x/menit
- S: 36.7ºC
15.00 1 5. Kolaborasi dengan TIM medis dalam pemberian obat
mefenamad acid 500mg
- Pasien kooperatif
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. H

No. Reg : 3388907

NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
14.00 2 1. Monitor kemampuan klien untuk melakukan perawatan
26/4/2019
diri
H/ klien mampu melakukan intruksi dari perawat

15.00 2 2. Mengajarakan klien untuk mandiri

H/klien mampu aktivitas secara mandiri
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny. H
No. Reg : 3388907
NO
TANGGAL TANGGAL
DX

1 26/4/2019 (13.00) 26/4/2019 (15.00)

S : Pasien mengatakan nyeri luka post op saat S : Pasien mengatakan nyeri luka post op
buat duduk saat buat duduk
P: nyeri saat bergerak P: nyeri saat bergerak
Q:Nyeri seperti ditusuk – tusuk. Q:Nyeri seperti ditusuk – tusuk.
R: nyeri di area perut R: nyeri di area perut
S: skala nyeri 3 S: skala nyeri 2
T: hilang timbul T: hilang timbul
O: O:
- TTV - TTV
TD: 110/70Mmhg TD: 120/80Mmhg
S: 36,6˚C S: 36,8˚C
N: 96x/menit N: 89x/menit
RR: 20x/menit RR: 18x/menit
- Keadaan umum cukup - Keadaan umum cukup
- Kesadaran composmentsi 456 - Kesadaran composmentsi 456
- Wajah tampak menyeringai - Wajah tampak menyeringai
- Terdapat luka post op 15 cm - Terdapat luka post op 15 cm
Po: mefenamat acid 500mg A: Masalah keperawatan nyeri akut
A: Masalah keperawatan nyeri aku teratasi teratasi
sebagaian P: Intervensi keperawatan dihentikan
P: lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6) (observasi jika nyeri jika diarasakan
KIE : pasien kembali)
1. Mengajarkan pasien teknik distraksi dan
relaksasi ( contoh: anjurkan pasien nafas
dalam jika nyeri dirasakan atau
mengalihkan nyeri yang dirasakan pasien
dengan menonton TV, bermain Hp, atau
membaca majalah
2.

2 26/4/2019 (13.00) 26/4/2019 (15.00)

S: pasien mengatakan keluar darah pada S: pasien mengatakan keluar darah pada
vagina vagina
O: O:
- Keaadaan umum cukup - Keaadaan umum cukup
- Terdapat lochea rubra ±25 CC - Terdapat lochea rubra ±10 CC
- Terpasang pembalut - Terpasang pembalut
 - Keadaan vagina terlihat kotor
- Terpasang pembalut
- Terpasang DC : 300CC
A: Masalah keperawatan defisit perawatan
diri (vulva hygine) belum teratasi
P: Intervensi keperawatan dilanjutkan
(1,2,3,4)
KIE: Berikan pengetahuan tentang perawatan
vulva hygien yang benar
1. Saat akan membasuh area genetalia pasien
diajarkan untuk membasuh dari arah depan
kebelakan ( dari vagina kemudian
membasuh anus) menggunakan air yang
bersih dan mengalir
2. Anjurkan pad apasien untuk sering
mengganti pembalut minimal 2-3 kali
sehari / pembalut mulai terasa penuh
3. Anjurkan mengganti celana dalam
bersamaan dengan mengganti pembalut
- Keadaan vagina terlihat bersih
- Terpasang pembalut
- Terpasang DC : 500CC
A: Masalah keperawatan defisit
perawatan diri (vulva hygine) teratasi
P: Intervensi keperawatan dihentikan
KIE : Berikan pengetahuan tentang
perawatan vulva hygiene yang benar
1. Saat akan membsuh area genetalia
pasien diajarkan untuk membasuh
dari arah depan ke belakang ( dari
vagina kemudian membasuh anus)
menggunakan air yang bersh dan
mengalir.
2. Anjurkan pada pasien untuk sering
mengganti pembalut minimal 2 -3
kali sehari/pembalut mulai terasa
penuh
3. Anjurkan mengganti celana dalam
bersamaan dengan mengganti
pembalut.