Anda di halaman 1dari 4

Pos Penimbangan......................................................

Tanggal Umur Tanggal Umur


No BB T.B LL Keterangan No
RT.....RW......KEL..............KEC.SUKOMANUNGGAL Penimbangan (dalam bulan) Penimbangan (dalam bulan)
PUSKESMAS SIMOMULYO 14 44
TAHUN..................... 15 45
16 46
NAMA : .............................. 17 47
NIK : .............................. 18 48
Tgl Lahir : .............................. 19 49
Nama Ayah : .............................. 20 50
NIK : .............................. 21 51
Pekerjaan Ayah : .............................. 22 52
Nama Ibu : .............................. 23 53
Kontrasepsi/KB : .............................. 24 54
Alamat : .............................. 25 55
Berat Badan Waktu Lahir : .............................. 26 56
Panjang Badan Waktu Lahir : .............................. 27 57
28 58
Tanggal Umur 29 59
No BB T.B LL Keterangan
Penimbangan(dalam bulan) 30 60
1 31
2 32
3 33
4 34
5 35
6 36
7 37
8 38
9 39
10 40
11 41
12 42
13 43
BB T.B LL Keterangan

Anda mungkin juga menyukai