Anda di halaman 1dari 5

A.

ANALISA DATA
No Hari / Data Fokus Etiologi Problem
Tanggal
1. Senin, Data subyektif Nyeri Akut Proses
7 Oktober  Pengkajian nyeri (PQRST) : Pembedahan
2019 - P : Pasien mengatakan
nyeri timbul pada luka
15.00 WIB operasi
- Q : Pasien mengatakan
nyeri terasa menusuk
- R : Pasien mengeluh
nyeri terasa luka
operasi pada pangkal
paha bagian kiri
- S : Saat pasien
diberikan pilihan
rentang nyeri 1-10
pasien mengungkapkan
nyerinya pada angka 4
- T : pasien mengatakan
nyeri terjadi hilang dan
timbul

Data Obyektif
 Ekspresi wajah klien
tampak tidak nyaman
 Skala nyeri 4 (sedang)
 Pasien tampak hati-hati
dalam melakukan
pergerakan
 Tanda-tanda vital :
TD : 135/64 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 22x/menit
SpO2 : 98 %
S : 36,9oC

Data Subyektif : Resiko Infeksi Trauma


Pasien mengatakan bagian luka jaringan
operasi terasa gatal post
pembedahan
Data Obyektif :
 Pasien menunjunkkan bagian
post operasi yang terasa
gatal.
 Luka pasien terlihat rembes
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengn proses pembedahan
2. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan post pembedahan

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tgl /Jam Diagnosa NOC Intervensi


Keperawatan
1 Senin, Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengukuran
7 oktober proses keperawatan selama TTV dan pengkajian
2019 pembedahan diharapkan : nyeri
2. Memberikan posisi
15.00 Kontrol Nyeri dengan kriteria yang nyaman pada
WIB hasil : pasien
- Mampu mengontrol nyeri 3. Ajarkan teknik non
- Melaporkan bahwa nyeri farmakologi untuk
berkurang dengan mengurangi nyeri :
menggunakan manajemen nafas dalam
nyeri 4. Kolaborasi dengan
- Mampu mengenali nyeri pasien, orang terdekat
- Menyatakan rasa nyaman dan tim medis
setelah nyeri berkurang. lainnya untuk
mengimplementasika
n penurunan nyeri
Resiko Tinggi Setelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi :
infeksi b.d luka keperawatan selama 1. Monitor tanda dan
insisi bedah/ diharapkan : gejala infeksi
operasi Risk control dengan kriteria hasil sistemik dan lokal
: 2. Lakukan perawatan
- Klien bebas dari tanda dan luka yang tepat
gejala infeksi (dengan prinsip
- Menunjukkan bersih dan steril)
kemampuanuntukmencegah 3. Ajarkan pasien teknik
timbulnya infeksi mencuci tangan
- Menunjukkan perilaku hidup dengan benar
sehat 4. Kolaborasi dengan
dokter pemberian
terapi antibiotik,bila
di perlukan.
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Tanggal No. Implementasi Respon klien TTD
/ Dx
Jam
1 Senin, I,II 1. Melakukan pengukuran DS : skala nyeri
7 Oktober TTV dan pengkajian - P : Pasien mengatakan
2019 nyeri (P,Q,R,S,T) nyeri timbul pada luka
operasi
15.00 - Q : Pasien mengatakan
WIB nyeri terasa menusuk
- R : Pasien mengeluh nyeri
terasa luka operasi pada
pangkal paha kiri
- S : Saat pasien diberikan
pilihan rentang nyeri 1-10
pasien mengungkapkan
nyerinya pada angka 4
- T : pasien mengatakan
nyeri terjadi terus menerus

Data Obyektif
 Pasien tampak tidak
nyaman
 Tanda-tanda vital :
TD : 135/64 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 22x/menit
SpO2 : 98 %
S : 36,9oC

I 2. Memberikan posisi yang DS : pasien mengatakan posisi


nyaman pada pasien tidur terlentang merupakan
posisi nyaman

DO: Pasien mulai tampak


nyaman

I 3. Mengajarkan teknik DS: pasien bersedia


non farmakologi untuk melakukan nafas dalam
mengurangi nyeri :
nafas dalam DO: pasien terlihat
mengikutiinstruksi perawat
I,II 4. Kolaborasi dengan DS: pasien bersediadisuntik
pasien, orang terdekat dan obat
tim medis lainnya untuk
mengimplementasikan DO:
penurunan nyeri obat yang masuk ke IV pasien
- Ceftri 2x1gr
- Gentamycin 2x80 gr
- Ketorolaks 3x1 ampul
- Ranitidine 2x1 ampul

2 Selasa II 1. Monitor tanda dan gejala Data Subyektif :


8 infeksi - Pasien mengatakan bagian
Oktober luka operasi terasa gatal
2019
Data Obyektif :
- Pasien menunjunkkan
bagian post operasi yang
09.00 terasa gatal.
WIB - Luka pasien terlihat
rembes

II 2. Melakukan perawatan DS : pasien mengatakan


luka yang tepat bersedia untuk dilakukan
perawatan luka

DO : pasien melihat perawat


yang sedang mengganti balut

II 3. Ajarkan pasien teknik DS : Pasien bersedia


mencuci tangan dengan
benar DS : Pasien
mempraktikkannya

E. EVALUASI KEPERAWATAN

No Tgl / jam Diagnosa Evaluasi TTD


keperawatan
1 Senin, Nyeri Akut S : Pasien masih merasakan nyeri
7 Oktober berhubungan dengn O : Pasien tampak tidak nyaman
2019 proses pembedahan Tanda-tanda vital :
TD : 130/60 mmHg
15.35 WIB N : 80/menit
RR : 22x/menit
SpO2 : 98 %

A :masalah belum teratasi


P :Lanjutkan intervensi
- Memberikan posisi yang
nyaman pada pasien
- Kolaborasi dengan pasien, orang
terdekat dan tim medis lainnya
untuk mengimplementasikan
penurunan nyeri

2 Selasa Resiko infeksi S : Pasien mengatakan gatal sudah


8 Oktober berhubungan berkuang dan nyaman
2019 dengan trauma O : Balutan luka pasien tidak merembas
jaringan post dan bersih
pembedahan Tanda-tanda vital :
09.30 WIB TD : 120/60 mmHg
N : 100x/menit
RR : 22x/menit
SpO2 : 98 %
A : masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi