- 1-

LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR

NOMOR : 49 TAHUN 2016
TANGGAL : 4 OKTOBER 2016

PEDOMAN PEMBERIAN IZIN

BIDANG ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
DI JAWA TIMUR

A. STANDAR PELAYANAN URUSAN PEMERINTAHAN BIDANG ENERGI DAN

SUMBER DAYA MINERAL

A.1. SUB URUSAN MINERAL DAN BATU BARA

A.1.1. Jenis Pelayanan : Wilayah Izin Usaha Pertambangan (WIUP)

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan A. Syarat Administratif
a. Perseorangan
1. Surat permohonan bermeterai cukup;
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Pemohon;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon;
4. Surat Keterangan Domisili Usaha Pertambangan (asli)
5. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.
b. Badan Usaha
1. Surat permohonan, berkop dan bermeterai cukup;
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Pemohon;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Badan Usaha;
4. Surat Keterangan Domisili Usaha Pertambangan (asli);
5. Susunan direksi dan daftar pemegang saham;
6. Salinan Akta pendirian Badan Usaha yang bergerak
dibidang pertambangan;
7. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.
c. Koperasi
1. Surat permohonan, berkop dan bermeterai cukup;
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Pemohon;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Koperasi;
4. Surat Keterangan Domisili Usaha Pertambangan (asli);
5. Susunan pengurus koperasi;
6. Salinan Akta pendirian koperasi yang bergerak dibidang
usaha pertambangan;
7. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.

B. Syarat Teknis
1. Peta dan koordinat Permohonan WIUP ditandatangani oleh
pemohon yang menggunakan batas koordinat geografis
lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi
geografis nasional (sejajar dengan lintang bujur dan
menggunakan peta dasar RBI BIG skala minimal 1:25.000)
sesuai dengan Peraturan Menteri ESDM No. 12 tahun 2011
tentang Tata Cara Penetapan Wilayah Usaha Pertambangan
dan Sistem Informasi Wilayah Pertambangan Mineral dan
 - 2-

NO KOMPONEN URAIAN
Batubara.
2. Peta bathymetry untuk permohonan komoditas pasir laut.
3. Gambar memanjang sungai dan gambar melintang sungai
untuk ruas sungai yang dimohon yang telah disahkan oleh
instansi terkait, untuk permohonan yang masuk dalam wilayah
sungai dan kantong lahar.

C. Syarat Finansial
Menyerahkan salinan bukti pembayaran harga nilai kompensasi
data informasi hasil lelang WIUP mineral logam dan batubara
sesuai dengan nilai penawaran lelang untuk permohonan mineral
logam dan batubara.
2. Sistem,
mekanisme
dan prosedur

1. Pemohon mencari informasi, baik kepada P2T maupun kepada

Dinas Teknis.
2. Setelah mendapatkan informasi tentang WIUP, Pemohon
melengkapi syarat-syarat dan mengajukan permohonan WIUP.
3. Pemohon mengambil nomor antrian.
4. Permohonan di check oleh Petugas Front Office.
a. Dokumen tidak lengkap dikembalikan
b. Dokumen lengkap diserahkan ke tim teknis
5. Dokumen di verifikasi oleh tim teknis.
a. Dokumen tidak lengkap dan/atau tidak benar secara
administrasi dikembalikan ke pemohon
b. Dokumen lengkap dan benar dibuatkan surat Permintaan
Rekomendasi ke Dinas Teknis dan Instansi Teknis terkait,
serta Informasi Kesesuaian Tata Ruang dari Pemerintah
Kabupaten/Kota.
6. Pemerintah Kabupaten/Kota memberikan Informasi Kesesuaian
Tata Ruang (sebagaimana format terlampir) dalam jangka waktu
paling lama 15 (lima belas) hari kerja sejak diterimanya
permintaan dan dipenuhinya semua persyaratan teknis. Informasi
Kesesuaian Tata Ruang ditandatangani oleh Bupati/Walikota atau
pejabat lain yang diberi kewenangan.
7. Instansi Teknis terkait memberikan Rekomendasi Teknis dalam
jangka waktu paling lama 15 (lima belas) hari kerja sejak
 - 3-

NO KOMPONEN URAIAN
diterimanya permintaan dan dipenuhinya semua persyaratan
teknis.
8. Verifikasi dan evaluasi dokumen permohonan oleh Dinas Teknis
meliputi:
- Kesesuaian dengan Rencana Tata Ruang Wilayah
Kabupaten/Kota dan kesesuaian dengan Wilayah
Pertambangan.
- Pengecekan peta dan koordinat dengan data WIUP / izin yang
sudah terbit.
- Permohonan yang lokasinya tumpang tindih dengan lokasi
permohonan lain maka yang ditindaklanjuti adalah
permohonan yang masuk terlebih dahulu.
a. Dokumen tidak sesuai dengan ketentuan dikembalikan ke
pemohon melalui tim teknis.
b. Dokumen sesuai ditindaklanjuti dengan kunjungan lapangan,
penyusunan berita acara dan rapat pembahasan, apabila
permohonan tidak dapat ditindaklanjuti atas kehendak
pemohon dan/atau tidak ada tanggapan atas rencana
kunjungan lapangan dari tim teknis dalam batas waktu 5
(lima) hari kerja sejak pemberitahuan tentang rencana
kunjungan lapangan, maka dokumen dikembalikan dan
wilayah yang dimohon terbuka untuk pemohon baru.
9. Rapat pembahasan dan peninjauan lapangan dengan instansi
terkait serta membuat Berita Acara, meliputi:
- Kesesuaian peta dan koordinat permohonan WIUP dengan
lokasi yang dimohon. Pemohon yang melakukan perubahan
luas wilayah WIUP dituangkan dalam berita acara peninjauan
lapangan dengan melakukan perubahan peta.
- Kesesuaian komoditas yang dimohon dengan kondisi di
lapangan. Pemohon yang melakukan perubahan komoditas
tambang dituangkan dalam berita acara.
- Kesesuaian lokasi permohonan WIUP secara administratif.
10. Rapat dan Evaluasi Hasil peninjauan lapangan oleh Dinas Teknis:
a. Ditolak, permohonan dikembalikan ke pemohon melalui tim
teknis.
b. Disetujui, permohonan dibuatkan Rekomendasi Teknis.
11. Surat pengembalian/penolakan permohonan WIUP berdasarkan
hasil verifikasi dan evaluasi serta peninjauan lapangan dari Dinas
Teknis.
12. Penyerahan penolakan pemohonan WIUP kepada Pemohon.
13. Penyusunan Rekomendasi Teknis dan Peta WIUP.
14. Pengiriman Rekomendasi Teknis beserta Peta dan koordinat WIUP.
15. Berdasarkan hasil Rekomendasi Teknis dari Dinas Teknis, P2T
menerbitkan WIUP yang disertai dengan lampiran peta dan
koordinat Rekomendasi Teknis.
16. P2T memberitahukan kepada pemohon tentang kewajiban
membayar biaya pencetakan peta dan pencadangan wilayah.
17. Pemohon melakukan Pembayaran Pencetakan Peta.
18. Pemohon melakukan Pembayaran Pencadangan Wilayah melalui
Kementerian ESDM sebagai PNBP dengan Mata Anggaran
Penerimaan/ Rekening 423116.
19. Penetapan WIUP diserahkan kepada pemohon.
20. Pemohon menunjukkan bukti pembayaran pencetakan peta dan
pencadangan wilayah pada waktu pengambilan Penetapan WIUP.
21. Penyerahan Izin dari P2T kepada Pemohon.
3. Jangka 17 (tujuh belas) hari kerja
Waktu
Penyelesaian
4. Biaya/tarif Pencetakan Peta sesuai dengan Perda Jatim No. 29 Tahun 2016
 - 4-

NO KOMPONEN URAIAN
tentang Penyesuaian Tarif Retribusi Daerah
5. Produk Wilayah Izin Usaha Pertambangan dan Peta yang dilengkapi dengan
Pelayanan batas koordinat
6. Sarana, 1. Ruang kerja
Prasarana, 2. ATK
dan/atau 3. Komputer dan printer
Fasilitas
4. Server
5. Alat ukur/meteran
6. GPS
7. Kendaraan roda 2 atau 4
7. Kompetensi 1. Pendidikan minimal D.III
Pelaksana 2. Menguasai komputer
8. Pengawasan Ada unit organisasi fungsional yaitu Auditor Inspektorat Daerah yang
Internal melaksanakan fungsi pengawasan internal Pemerintah Daerah.
Prosedur yang ditempuh adalah:
1. Surat pemberitahuan
2. Melengkapi dokumen
3. Pemeriksaan
4. Laporan Hasil Pemeriksaan
5. Tindak Lanjut Pemeriksaan
9. Penanganan
PEMOHON Operator TIM
Pengaduan
Pengaduan PENANGANA
Menyampaikan
N
pengaduan melalui
Menerima PENGADUAN
Menganalisis
Sms, email, telepon, pengaduan Pengaduan
dan media lainnya

• SMS : 081 857 3333

• info@p2tjatimprov.go.id
• Touchscreen IKM
Melakukan
• Blanko Kritik & Kotak
Tindakan
Saran Check & Recheck
• Telp : 031 3577692
• Faks : 031 3577693

Mencatat/
Memberikan mendata jawaban Menyiapkan
jawaban pengaduan & Jawaban
penyelesaiannya

Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur :

1. Datang langsung
2. Surat
3. SMS
4. Website
Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah :
1. Verifikasi aduan
2. Mediasi
3. Koordinasi dan cek lokasi
4. Sanksi
SDM yang menerima tugas penanganan aduan, saran dan masukan
adalah :
1. 3 orang seksi pengaduan dan advokasi
2. 2 orang SKPD teknis
3. 1 orang Bagian Hukum
Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan
masukan adalah :
1. Ruang Pengaduan
2. Kotak aduan
 - 5-

NO KOMPONEN URAIAN
3. Telepon
4. Komputer
5. Kendaraan roda 2 atau 4
10. Jumlah 1 orang
Pelaksana
11. Jaminan - Ditangani oleh pegawai yang kompeten
Pelayanan - Gratis / tidak ada pungutan liar
12. Evaluasi Dilakukan berkala 3 bulan sekali dan tahunan
Kinerja
Pelaksana
 - 6-

A.1.2. Jenis Pelayanan : Izin Usaha Pertambangan (IUP) Eksplorasi

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan A. Syarat Administratif
1. Surat permohonan bermeterai cukup, dan bagi Badan Usaha
atau koperasi harus berkop;
2. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang kebenaran
salinan dokumen yang dilampirkan dalam permohonan.

B. Syarat Teknis
1. Daftar riwayat hidup tenaga teknis pertambangan yang
berpengalaman;
2. Surat Pernyataan tenaga teknis pertambangan bermeterai
yang menyatakan kesediaan untuk mematuhi peraturan di
bidang pertambangan dan lingkungan;
3. Salinan Persetujuan WIUP yang dilengkapi peta dan
koordinat;
4. Rencana Kerja Eksplorasi.

C. Syarat Lingkungan
Surat pernyataan bermeterai untuk mematuhi ketentuan
peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup yang ditandatangani oleh
pemohon.

D. Syarat Finansial
1. Salinan bukti pembayaran harga nilai kompensasi data
informasi hasil lelang WIUP mineral logam dan batubara
sesuai dengan nilai penawaran lelang;
2. Salinan bukti pembayaran biaya pencetakan peta sesuai
permohonan WIUP dengan mengikuti ketentuan Pencetakan
Peta sesuai dengan Perda Jatim No. 29 Tahun 2016 tentang
Penyesuaian Tarif Retribusi Daerah;
3. Salinan bukti Pembayaran Pencadangan Wilayah melalui
Kementerian ESDM sebagai PNBP dengan Mata Anggaran
Penerimaan/ Rekening 423116.
2. Sistem,
mekanisme
dan
prosedur

1. Pemohon mencari informasi, baik kepada P2T maupun kepada

 - 7-

NO KOMPONEN URAIAN
Dinas Teknis.
2. Setelah mendapatkan informasi tentang IUP Eksplorasi, Pemohon
melengkapi syarat-syarat dan mengajukan permohonan IUP
Eksplorasi.
3. Pemohon mengambil nomor antrian.
4. Permohonan di check oleh Petugas Front Office
a. Dokumen tidak lengkap dikembalikan.
b. Dokumen lengkap diserahkan ke tim teknis.
5. Dokumen di verifikasi oleh tim teknis
a. Dokumen tidak lengkap dan atau tidak benar secara
administrasi dikembalikan ke pemohon
b. Dokumen lengkap dan benar dibuatkan surat Permintaan
Rekomendasi ke Dinas Teknis.
6. Verifikasi dan Evaluasi Dokumen Permohonan oleh Dinas Teknis
a. Ditolak, permohonan dikembalikan ke pemohon melalui tim
teknis.
b. Disetujui, permohonan dibuatkan draft Rekomendasi Teknis.
7. Surat penolakan pemohonan IUP Eksplorasi dari hasil verifikasi
dan Evaluasi Dinas Teknis.
8. Penyerahan penolakan pemohonan IUP Eksplorasi kepada
Pemohon.
9. Penyusunan Rekomendasi Teknis IUP Eksplorasi.
10. Pengiriman Rekomendasi Teknis IUP Eksplorasi.
11. Berdasarkan hasil Rekomendasi Teknis dari Dinas ESDM, P2T
menerbitkan IUP Eksplorasi.
12. Pemohon melakukan pembayaran biaya pencetakan perubahan
peta.
13. Persetujuan IUP Eksplorasi diserahkan kepada pemohon.
3. Persyaratan Perubahan jangka waktu IUP Ekplorasi dapat dilakukan dengan cara
untuk mengajukan permohonan disertai dengan alasan-alasan yang dapat
Perubahan diterima oleh Dinas Teknis selama tidak melebihi jangka waktu
Jangka maksimal IUP Ekplorasi yang diatur dalam peraturan ini.
Waktu
4. Jangka 10 (sepuluh) hari kerja
Waktu
Penyelesaian
5. Biaya/tarif Pencetakan Peta sesuai dengan Perda Jatim No. 29 Tahun 2016
tentang Penyesuaian Tarif Retribusi Daerah
6. Produk Izin Usaha Pertambangan (IUP) Eksplorasi
Pelayanan
7. Sarana, 1. Ruang kerja
Prasarana, 2. ATK
dan/atau 3. Komputer dan printer
Fasilitas
4. Server
8. Kompetensi 1. Pendidikan minimal D.III
Pelaksana 2. Menguasai computer
9. Pengawasan Ada unit organisasi fungsional yaitu Auditor Inspektorat Daerah yang
Internal melaksanakan fungsi pengawasan internal Pemerintah Daerah
Prosedur yang ditempuh adalah :
1. Surat pemberitahuan
2. Melengkapi dokumen
3. Pemeriksaan
4. Laporan Hasil Pemeriksaan
5. Tindak Lanjut Pemeriksaan
 - 8-

NO KOMPONEN URAIAN
10. Penanganan
PEMOHON Operator TIM
Pengaduan
Pengaduan PENANGANA
Menyampaikan
N
pengaduan melalui
Menerima PENGADUAN
Menganalisis
Sms, email, telepon,
pengaduan Pengaduan
dan media lainnya

• SMS : 081 857 3333

• info@p2tjatimprov.go.id
• Touchscreen IKM
Melakukan
• Blanko Kritik & Kotak
Tindakan
Saran Check & Recheck
• Telp : 031 3577692
• Faks : 031 3577693

Mencatat/
Memberikan mendata jawaban Menyiapkan
jawaban pengaduan & Jawaban
penyelesaiannya

Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur :

1. Datang langsung
2. Surat
3. SMS
4. Website
Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah :
1. Verifikasi aduan
2. Mediasi
3. Koordinasi dan cek lokasi
4. Sanksi
SDM yang menerima tugas penanganan aduan, saran dan masukan
adalah :
1. 3 orang seksi pengaduan dan advokasi
2. 2 orang SKPD teknis
3. 1 orang Bagian Hukum
Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan
masukan adalah :
1. Ruang Pengaduan
2. Kotak aduan
3. Telepon
4. Komputer
5. Kendaraan roda 2 atau 4
11. Jumlah 1 orang
Pelaksana
12. Jaminan - Ditangani oleh pegawai yang kompeten
Pelayanan - Gratis / tidak ada pungutan liar
13. Evaluasi Dilakukan berkala 3 bulan sekali dan tahunan
Kinerja
Pelaksana
 - 9-

A.1.3. Jenis Pelayanan : Izin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi Baru

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan A. Syarat Administratif
a. Perseorangan
1. Surat permohonan bermeterai cukup;
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Pemohon;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon;
4. Salinan Surat Keterangan Domisili Usaha
Pertambangan;
5. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.
b. Badan Usaha
1. Surat permohonan, berkop dan bermeterai cukup;
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Pemohon;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Badan Usaha;
4. Salinan Surat Keterangan Domisili Usaha
Pertambangan;
5. Susunan direksi dan daftar pemegang saham;
6. Salinan Akta pendirian Badan Usaha yang bergerak
dibidang pertambangan;
7. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.
c. Koperasi
1. Surat permohonan, berkop dan bermeterai cukup;
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Pemohon;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Koperasi;
4. Salinan Surat Keterangan Domisili Usaha
Pertambangan;
5. Susunan pengurus koperasi;
6. Salinan Akta pendirian koperasi yang bergerak
dibidang usaha pertambangan;
7. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.

B. Syarat Teknis
1. Salinan Persetujuan WIUP dilengkapi peta dan koordinat;
2. Salinan IUP Eksplorasi;
3. Peta dan koordinat permohonan WIUP Operasi Produksi
yang telah terkoreksi sesuai dengan hasil eksplorasi dan
penguasaan atas tanah;
4. Penguasaan atas tanah dibuktikan dengan melampirkan
bukti kepemilikan tanah atau kesepakatan dan perjanjian
hak atas tanah untuk lahan masyarakat;
5. Laporan eksplorasi yang telah disetujui Dinas ESDM;
6. Laporan studi kelayakaan (termasuk rencana
pembangunan sarana dan prasarana penunjang kegiatan
operasi produksi) yang telah disetujui oleh Dinas ESDM;
7. Rencana reklamasi dan pascatambang yang disetujui oleh
Dinas ESDM;
8. Rencana kerja dan anggaran biaya yang telah disetujui
oleh Dinas ESDM;
9. Surat penunjukan Kepala Teknik Tambang oleh pemohon
izin.
 - 10 -

NO KOMPONEN URAIAN
C. Syarat Lingkungan
1. Surat pernyataan kesanggupan untuk memenuhi
ketentuan peraturan perundang- undangaan di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
2. Persetujuan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang- undangan.

D. Syarat Finansial
1. Laporan keuangan 1 (satu) tahun terakhir bagi Badan
Usaha dan Koperasi;
2. Bukti pembayaran iuran tetap 3 (tiga) tahun terakhir
(khusus mineral logam dan batubara);
3. Bukti pembayaran pengganti investasi sesuai dengan nilai
penawaran lelang bagi pemenang lelang WIUP yang telah
berakhir (khusus mineral logam dan batubara).
2. Sistem,
mekanisme
dan prosedur

1. Pemohon mencari informasi, baik kepada P2T maupun kepada

Dinas Teknis.
2. Setelah mendapatkan informasi tentang IUP Operasi Produksi,
Pemohon melengkapi syarat-syarat dan mengajukan
permohonan IUP Operasi Produksi.
3. Pemohon mengambil nomor antrian.
4. Permohonan di check oleh Petugas Front Office
a. Dokumen tidak lengkap dikembalikan
b. Dokumen lengkap diserahkan ke tim teknis
5. Dokumen di verifikasi oleh tim teknis
a. Dokumen tidak lengkap dan/atau tidak benar secara
administrasi dikembalikan ke pemohon
b. Dokumen lengkap dan benar dibuatkan surat Permintaan
Rekomendasi ke Dinas Teknis.
6. Verifikasi dan evaluasi dokumen permohonan oleh Dinas Teknis
meliputi:
- kesesuaian dengan Peta dan Koordinat WIUP.
- penelitian Dokumen permohonan terhadap kesesuaian
dengan bukti penguasaan atas tanah.
 - 11 -

NO KOMPONEN URAIAN
a. Dokumen tidak sesuai dikembalikan ke pemohon.
b. Dokumen sesuai, akan ditindaklanjuti dengan kunjungan
lapangan, penyusunan berita acara dan rapat pembahasan.
7. Rapat pembahasan dan peninjauan lapangan dengan instansi
terkait serta membuat Berita Acara Kunjungan Lapangan,
meliputi:
- Kuasa atas tanah.
- Kesesuaian komoditas.
a. Ditolak, permohonan dikembalikan ke pemohon melalui tim
teknis.
b. Disetujui, permohonan dimintakan rekomendasi dari
instansi terkait melalui tim teknis.
8. Surat penolakan pemohonan IUP Operasi Produksi dari hasil
Verifikasi dan Evaluasi Dinas Teknis.
9. Penyerahan penolakan pemohonan IUP Operasi Produksi
kepada Pemohon.
10. Penyusunan Rekomendasi Teknis IUP Operasi Produksi.
11. Pengiriman Rekomendasi Teknis IUP Operasi Produksi yang
dilengkapi dengan batas koordinat.
12. Berdasarkan hasil Rekomendasi Teknis dari Dinas Teknis, Tim
Teknis menerbitkan IUP Operasi Produksi.
13. Membayar jaminan reklamasi dan jaminan pasca tambang
sesuai dengan dokumen Rencana Reklamasi dan Pasca
Tambang dalam bentuk deposito di Bank Jatim.
14. Pemohon membayar pencetakan Peta IUP Operasi Produksi
15. Persetujuan IUP Operasi Produksi diserahkan kepada pemohon.
3. Jangka Waktu 17 (tujuh belas) hari kerja
Penyelesaian
4. Biaya/tarif Pencetakan Peta sesuai dengan Perda Jatim No. 29 Tahun 2016
tentang Penyesuaian Tarif Retribusi Daerah
5. Produk Izin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi
Pelayanan
6. Sarana, 1. Ruang kerja
Prasarana, 2. ATK
dan/atau 3. Komputer dan printer
Fasilitas 4. Server
5. Alat ukur/meteran
6. GPS
7. Kendaraan roda 2 atau 4
7. Kompetensi 1. Pendidikan minimal D.III
Pelaksana 2. Menguasai komputer
8. Pengawasan Ada unit organisasi fungsional yaitu Auditor Inspektorat Daerah
Internal yang melaksanakan fungsi pengawasan internal Pemerintah Daerah
Prosedur yang ditempuh adalah :
1. Surat pemberitahuan
2. Melengkapi dokumen
3. Pemeriksaan
4. Laporan Hasil Pemeriksaan
5. Tindak Lanjut Pemeriksaan
 - 12 -

NO KOMPONEN URAIAN
9. Penanganan
PEMOHON Operator TIM
Pengaduan
Pengaduan PENANGANA
Menyampaikan
N
pengaduan melalui
Menerima PENGADUAN
Menganalisis
Sms, email, telepon,
pengaduan Pengaduan
dan media lainnya.

• SMS : 081 857 3333

• info@p2tjatimprov.go.id
• Touchscreen IKM
Melakukan
• Blanko Kritik & Kotak
Tindakan
Saran Check & Recheck
• Telp : 031 3577692
• Faks : 031 3577693

Mencatat/
Memberikan mendata jawaban Menyiapkan
jawaban pengaduan & Jawaban
penyelesaiannya

Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur :

1. Datang langsung
2. Surat
3. SMS
4. Website
Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah :
1. Verifikasi aduan
2. Mediasi
3. Koordinasi dan cek lokasi
4. Sanksi
SDM yang menerima tugas penanganan aduan, saran dan masukan
adalah :
1. 3 orang seksi pengaduan dan advokasi
2. 2 orang SKPD teknis
3. 1 orang Bagian Hukum
Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan
masukan adalah :
1. Ruang Pengaduan
2. Kotak aduan
3. Telepon
4. Komputer
5. Kendaraan roda 2 atau 4
10. Jumlah 1 orang
Pelaksana
11. Jaminan - Ditangani oleh pegawai yang kompeten
Pelayanan - Gratis / tidak ada pungutan liar
12. Evaluasi Dilakukan berkala 3 bulan sekali dan tahunan
Kinerja
Pelaksana
 - 13 -

A.1.4. Jenis Pelayanan : Perpanjangan Izin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan A. Syarat Administratif
a. Perseorangan
1. Surat permohonan bermeterai cukup;
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Pemohon;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon;
4. Salinan Surat Keterangan Domisili Usaha
Pertambangan;
5. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.
b. Badan Usaha
1. Surat permohonan, berkop dan bermeterai cukup;
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Pemohon;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Badan Usaha;
4. Salinan Surat Keterangan Domisili Usaha
Pertambangan;
5. Susunan direksi dan daftar pemegang saham;
6. Salinan Akta pendirian Badan Usaha yang bergerak
dibidang pertambangan;
7. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.
c. Koperasi
1. Surat permohonan, berkop dan bermeterai cukup;
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Pemohon;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Koperasi;
4. Salinan Surat Keterangan Domisili Usaha
Pertambangan;
5. Susunan pengurus koperasi;
6. Salinan Akta pendirian koperasi yang bergerak
dibidang usaha pertambangan;
7. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.

B. Syarat Teknis
1. Salinan IUP OP yang diajukan perpanjangan;
2. Peta kemajuan tambang;
3. Penguasaan atas tanah dibuktikan dengan melampirkan
bukti kepemilikan tanah atau kesepakatan/perjanjian
dengan pemegang hak atas tanah;
4. Rencana Kerja dan Anggaran Biaya dan Rencana
Reklamasi dan Pasca Tambang yang telah disetujui oleh
Dinas ESDM;
5. Laporan akhir kegiatan operasi produksi dan laporan
kegiatan reklamasi;
6. Laporan pelaksanaan pengelolaan lingkungan; dan
7. Neraca sumber daya dan cadangan.

C. Syarat Finansial
1. Salinan bukti pembayaran Iuran tetap (landrent) dan iuran
produksi (royalty) bagi pemegang IUP Operasi Produksi
serta IPR mineral logam dan batubara selama 3 (tiga)
tahun terakhir.
2. Salinan bukti pembayaran pajak daerah bagi pemegang
 - 14 -

NO KOMPONEN URAIAN
IUP Operasi Produksi dan IPR untuk komoditas mineral
bukan logam dan batuan selama 3 (tiga) tahun terakhir.
3. Salinan bukti pembayaran Iuran tetap (landrent) bagi
pemegang IPR mineral bukan logam dan batuan selama 3
(tiga) tahun terakhir; dan
4. Laporan keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh
akuntan publik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, bagi Badan Usaha.
2. Sistem,
mekanisme
dan prosedur

1. Pemohon mencari informasi, baik kepada P2T maupun kepada

Dinas Teknis.
2. Setelah mendapatkan informasi tentang IUP Operasi Produksi,
Pemohon melengkapi syarat-syarat dan mengajukan
permohonan Perpanjangan IUP Operasi Produksi.
3. Pemohon mengambil nomor antrian.
4. Permohonan di check oleh Petugas Front Office
a. Dokumen tidak lengkap dikembalikan
b. Dokumen lengkap diserahkan ke tim teknis
5. Dokumen di verifikasi oleh tim teknis
a. Dokumen tidak lengkap dan/atau tidak benar secara
administrasi dikembalikan ke pemohon
b. Dokumen lengkap dan benar dibuatkan surat Permintaan
Rekomendasi ke Dinas Teknis.
6. Verifikasi dan evaluasi dokumen permohonan oleh Dinas Teknis
meliputi:
a. Dokumen tidak sesuai dikembalikan ke pemohon.
b. Dokumen sesuai, akan ditindaklanjuti dengan kunjungan
lapangan, verifkasi kuasa atas tanah, penyusunan berita
acara dan rapat pembahasan.
7. Rapat pembahasan dan peninjauan lapangan dengan instansi
terkait serta membuat Berita Acara Kunjungan Lapangan :
a. Ditolak, permohonan dikembalikan ke pemohon melalui tim
teknis.
b. Disetujui, dibuatkan draft Rekomendasi Teknis
8. Surat penolakan pemohonan Perpanjangan IUP Operasi
Produksi dari hasil Verifikasi dan Evaluasi Dinas Teknis.
9. Penyerahan penolakan pemohonan Perpanjangan IUP Operasi
 - 15 -

NO KOMPONEN URAIAN
Produksi kepada Pemohon.
10. Penyusunan Rekomendasi Teknis Perpanjangan IUP Operasi
Produksi.
11. Pengiriman Rekomendasi Teknis Perpanjangan IUP Operasi
Produksi yang dilengkapi dengan batas koordinat.
12. Berdasarkan hasil Rekomendasi Teknis dari Dinas Teknis, Tim
Teknis menerbitkan Perpanjangan IUP Operasi Produksi.
13. Membayar jaminan reklamasi dan jaminan pasca tambang
sesuai dengan dokumen Rencana Reklamasi dan Pasca
Tambang dalam bentuk deposito di Bank Jatim.
14. Pemohon membayar pencetakan Peta IUP Operasi Produksi.
15. Persetujuan Perpanjangan IUP Operasi Produksi diserahkan
kepada pemohon.
3. Jangka Waktu 17 (tujuh belas) hari kerja
Penyelesaian
4. Biaya/tarif Pencetakan Peta sesuai dengan Perda Jatim No. 29 Tahun 2016
tentang Penyesuaian Tarif Retribusi Daerah
5. Produk Izin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi
Pelayanan
6. Sarana, 1. Ruang kerja
Prasarana, 2. ATK
dan/atau 3. Komputer dan printer
Fasilitas 4. Server
5. Alat ukur/meteran
6. GPS
7. Kendaraan roda 2 atau 4
7. Kompetensi 1. Pendidikan minimal D.III
Pelaksana 2. Menguasai komputer
8. Pengawasan Ada unit organisasi fungsional yaitu Auditor Inspektorat Daerah
Internal yang melaksanakan fungsi pengawasan internal Pemerintah Daerah
Prosedur yang ditempuh adalah :
1. Surat pemberitahuan
2. Melengkapi dokumen
3. Pemeriksaan
4. Laporan Hasil Pemeriksaan
5. Tindak Lanjut Pemeriksaan
9. Penanganan
PEMOHON Operator TIM
Pengaduan
Pengaduan PENANGANA
Menyampaikan
N
pengaduan melalui
Menerima PENGADUAN
Menganalisis
Sms, email, telepon,
pengaduan Pengaduan
dan media lainnya.

• SMS : 081 857 3333

• info@p2tjatimprov.go.id
• Touchscreen IKM
Melakukan
• Blanko Kritik & Kotak
Tindakan
Saran Check & Recheck
• Telp : 031 3577692
• Faks : 031 3577693

Mencatat/
Memberikan mendata jawaban Menyiapkan
jawaban pengaduan & Jawaban
penyelesaiannya

Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur:

1. Datang langsung
2. Surat
3. SMS
4. Website
 - 16 -

NO KOMPONEN URAIAN
Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah:
1. Verifikasi aduan
2. Mediasi
3. Koordinasi dan cek lokasi
4. Sanksi
SDM yang menerima tugas penanganan aduan, saran dan masukan
adalah:
1. 3 orang seksi pengaduan dan advokasi
2. 2 orang SKPD teknis
3. 1 orang Bagian Hukum
Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan
masukan adalah:
1. Ruang Pengaduan
2. Kotak aduan
3. Telepon
4. Komputer
5. Kendaraan roda 2 atau 4
10. Jumlah 1 orang
Pelaksana
11. Jaminan - Ditangani oleh pegawai yang kompeten
Pelayanan - Gratis / tidak ada pungutan liar
12. Evaluasi Dilakukan berkala 3 bulan sekali dan tahunan
Kinerja
Pelaksana
 - 17 -

A.1.5. Jenis Pelayanan : Izin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi Khusus
untuk Pengangkutan dan Penjualan

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan A. Syarat Administratif
a. Perseorangan
1. Surat permohonan bermeterai cukup;
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Pemohon;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak;
4. Surat Keterangan Domisili Usaha Pertambangan (asli) ;
5. Salinan perjanjian jual beli mineral atau batubara
antara pemohon dengan pemegang:
- IUP Operasi Produksi;
- IUPK Operasi Produksi;
- IUP Operasi Produksi khusus pengolahan dan/
atau pemurnian;
- IPR; dan/atau
- IUP Operasi Produksi khusus pengangkutan dan
penjualan lainnya, yang disahkan oleh pejabat
yang berwenang.
6. Salinan IUP Operasi Produksi, IUPK Operasi Produksi,
IUP Operasi Produksi khusus untuk pengolahan dan/
atau pemurnian, IPR, dan/atau IUP Operasi Produksi
khusus untuk pengangkutan dan penjualan lainnya;
7. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.

b. Badan Usaha
1. Surat permohonan bermeterai cukup;
2. Profil Badan Usaha;
3. Akta pendirian Badan Usaha yang bergerak di bidang
usaha Pertambangan khususnya di bidang
pengangkutan dan penjualan mineral atau batubara
termasuk akta perubahannya yang telah disahkan oleh
pejabat yang berwenang;
4. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Badan Usaha;
5. Susunan direksi dan daftar pemegang saham;
6. Surat Keterangan Domisili Usaha Pertambangan (asli);
7. Salinan perjanjian jual beli mineral atau batubara
antara pemohon dengan pemegang:
- IUP Operasi Produksi;
- IUPK Operasi Produksi;
- IUP Operasi Produksi khusus pengolahan dan/
atau pemurnian;
- IPR; dan/atau
- IUP Operasi Produksi khusus pengangkutan dan
penjualan lainnya, yang disahkan oleh pejabat
yang berwenang;
8. Salinan IUP Operasi Produksi, IUPK Operasi Produksi,
IUP Operasi Produksi khusus untuk pengolahan dan/
atau pemurnian, IPR, dan/atau IUP Operasi Produksi
khusus untuk pengangkutan dan penjualan lainnya;
9. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.

c. Koperasi
1. Surat permohonan bermeterai cukup;
 - 18 -

NO KOMPONEN URAIAN
2. Profil Koperasi;
3. Akta pendirian Koperasi yang bergerak di bidang usaha
Pertambangan khususnya di bidang pengangkutan dan
penjualan mineral atau batubara termasuk akta
perubahannya yang telah disahkan oleh pejabat yang
berwenang;
4. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Koperasi;
5. Susunan pengurus;
6. Surat Keterangan Domisili Usaha Pertambangan (asli) ;
7. Salinan perjanjian jual beli mineral atau batubara
antara pemohon dengan pemegang:
- IUP Operasi Produksi;
- IUPK Operasi Produksi;
- IUP Operasi Produksi khusus pengolahan dan/
atau pemurnian;
- IPR; dan/atau
- IUP Operasi Produksi khusus pengangkutan dan
penjualan lainnya, yang disahkan oleh pejabat
yang berwenang;
8. Salinan IUP Operasi Produksi, IUPK Operasi Produksi,
IUP Operasi Produksi khusus untuk pengolahan dan/
atau pemurnian, IPR, dan/atau IUP Operasi Produksi
khusus untuk pengangkutan dan penjualan lainnya;
9. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.

B. Syarat Teknis
1. Rencana Kegiatan dan Anggaran Biaya (RKAB) dan daftar
peralatan termasuk armada pengangkutan;
2. Untuk komoditas tambang yang berasal dari pemegang:
a) IUP Operasi Produksi dan / atau IUPK Operasi
Produksi harus dilengkapi:
i. Kapasitas produksi per tahun yang dicantumkan
dalam surat permohonan IUP-OP Khusus untuk
Pengangkutan dan Penjualan;
ii. Salinan tanda bukti pelunasan pembayaran iuran
tetap selama 5 (lima) tahun terakhir atau sejak
diterbitkannya IUP Operasi Produksi dan / atau
IUPK Operasi Produksi; dan
iii. Salinan tanda bukti pelunasan pembayaran iuran
produksi untuk mineral logam dan batubara atau
tanda bukti pelunasan pembayaran pajak daerah
kabupaten/kota untuk mineral bukan logam dan
batuan selama 5 (lima) tahun terakhir atau sejak
diterbitkannya IUP Operasi Produksi atau IUPK
Operasi Produksi.
b) IUP Operasi Produksi khusus untuk pengolahan dan /
atau pemurnian harus dilengkapi:
i. Kapasitas produksi per tahun yang dicantumkan
dalam surat permohonan IUP-OP Khusus untuk
Pengangkutan dan Penjualan; dan
ii. Tanda bukti pelunasan pembayaran iuran
produksi untuk mineral ikutan yang
dimanfaatkan;
c) IPR harus dilengkapi:
i. Kapasitas produksi per tahun yang dicantumkan
dalam surat permohonan IUP-OP Khusus untuk
Pengangkutan dan Penjualan;
 - 19 -

NO KOMPONEN URAIAN
ii. Tanda bukti pelunasan pembayaran iuran tetap
selama 5 (lima) tahun terakhir atau sejak
diterbitkannya IPR; dan
iii. Tanda bukti pelunasan pembayaran iuran
produksi untuk mineral logam dan batubara atau
tanda bukti pelunasan pembayaran pajak daerah
kabupaten/kota untuk mineral bukan logam dan
batuan selama 5 (lima) tahun terakhir atau sejak
diterbitkannya IPR.
d) IUP Operasi Produksi khusus untuk pengangkutan
dan penjualan lainnya harus dilengkapi salinan IUP
Operasi Produksi dari asal komoditas tambang
tersebut yang masih berlaku.

C. Syarat Lingkungan
1. Pernyataan kesanggupan bermeterai untuk mematuhi
ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
2. Pernyataan kesanggupan bermeterai untuk mematuhi
ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang lalu
lintas dan angkutan jalan baik di darat, laut, maupun di
sungai untuk Pengangkutan mineral atau batubara.

D. Syarat Finansial
1. Surat pernyataan kesanggupan untuk mematuhi
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berkaitan
dengan harga patokan penjualan;
2. Laporan keuangan 1 (satu) tahun terakhir bagi Badan
Usaha dan Koperasi;
3. Referensi bank Pemerintah dan/atau bank swasta
nasional bagi Badan Usaha.

2. Tambahan 1. Syarat administrasi dan teknis seperti pada permohonan baru;

Persyaratan 2. Realisasi RKAB dan laporan kegiatan pengangkutan dan
untuk penjualan selama 2 (dua) tahun terakhir;
Perpanjangan
3. Laporan keuangan 2 (dua) tahun terakhir bagi Badan Usaha
dan Koperasi.
3. Sistem,
mekanisme
dan prosedur
 - 20 -

NO KOMPONEN URAIAN

1. Pemohon mencari informasi, baik kepada P2T maupun kepada

Dinas Teknis.
2. Setelah mendapatkan informasi tentang IUP Operasi Produksi,
Khusus Pengangkutan dan Penjualan, Pemohon melengkapi
syarat-syarat dan mengajukan permohonan IUP Operasi
Produksi Khusus Pengangkutan dan Penjualan.
3. Pemohon mengambil nomor antrian.
4. Permohonan di check oleh Petugas Front Office
a. Dokumen tidak lengkap dikembalikan
b. Dokumen lengkap diserahkan ke tim teknis
5. Dokumen di verifikasi oleh tim teknis.
a. Dokumen tidak lengkap dan/atau tidak benar secara
administrasi dikembalikan ke pemohon
b. Dokumen lengkap dan benar dibuatkan surat Permintaan
Rekomendasi ke Dinas Teknis
6. Verifikasi dan evaluasi dokumen permohonan oleh Dinas
Teknis
a. Rekomendasi ditolak
b. Rekomendasi diterima
7. Surat penolakan pemohonan IUP Operasi Produksi Khusus
Pengangkutan dan Penjualan dari hasil Verifikasi dan Evaluasi
Dinas Teknis.
8. Penyerahan penolakan pemohonan IUP Operasi Produksi
Khusus Pengangkutan dan Penjualan kepada Pemohon.
9. Penyusunan Rekomendasi Teknis IUP Operasi Produksi Khusus
Pengangkutan dan Penjualan.
10. Pengiriman Rekomendasi Teknis IUP Operasi Produksi Khusus
Pengangkutan dan Penjualan.
11. Berdasarkan hasil Rekomendasi Teknis dari Dinas ESDM, P2T
menerbitkan IUP Operasi Produksi Khusus Pengangkutan dan
Penjualan.
12. Persetujuan IUP Operasi Produksi Khusus Pengangkutan dan
Penjualan diserahkan kepada pemohon.
4. Jangka 10 (sepuluh) hari kerja
Waktu
Penyelesaian
5. Biaya/tarif Pencetakan Peta sesuai dengan Perda Jatim No. 29 Tahun 2016
tentang Penyesuaian Tarif Retribusi Daerah
6. Produk Sertifikat Izin Usaha Pertambangan (IUP) OP Khusus
Pelayanan Pengangkutan dan Penjualan
7. Sarana, 1. Ruang kerja;
Prasarana, 2. ATK;
dan/atau 3. Komputer dan printer;
Fasilitas 4. Server;
8. Kompetensi 1. Pendidikan minimal D.III
Pelaksana 2. Menguasai komputer
9. Pengawasan Ada unit organisasi fungsional yaitu Auditor Inspektorat Daerah
Internal yang melaksanakan fungsi pengawasan internal Pemerintah
Daerah
Prosedur yang ditempuh adalah :
1. Surat pemberitahuan;
2. Melengkapi dokumen;
3. Pemeriksaan;
4. Laporan Hasil Pemeriksaan;
5. Tindak Lanjut Pemeriksaan;
 - 21 -

NO KOMPONEN URAIAN
10. Penanganan
PEMOHON Operator TIM
Pengaduan
Pengaduan PENANGANA
Menyampaikan
N
pengaduan melalui
Menerima
PENGADUAN
Menganalisis
Sms, email, telepon,
Pengaduan
dan media lainnya. pengaduan

• SMS : 081 857 3333

• info@p2tjatimprov.go.id
• Touchscreen IKM
Melakukan
• Blanko Kritik & Kotak
Tindakan
Saran Check & Recheck
• Telp : 031 3577692
• Faks : 031 3577693

Mencatat/
Memberikan mendata jawaban Menyiapkan
jawaban pengaduan & Jawaban
penyelesaiannya

Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur:

1. Datang langsung
2. Surat
3. SMS
4. Website
Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah:
1. Verifikasi aduan
2. Mediasi
3. Koordinasi dan cek lokasi
4. Sanksi
SDM yang menerima tugas penanganan aduan, saran dan
masukan adalah:
1. 3 orang seksi pengaduan dan advokasi
2. 2 orang SKPD teknis
3. 1 orang Bagian Hukum
Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan
masukan adalah:
1. Ruang Pengaduan
2. Kotak aduan
3. Telepon
4. Komputer
5. Kendaraan roda 2 dan 4

11. Jumlah 1 orang UPT P2T

Pelaksana
12. Jaminan - Ditangani oleh pegawai yang kompeten
Pelayanan - Gratis / tidak ada pungutan liar

13. Evaluasi Dilakukan berkala 3 bulan sekali dan tahunan

Kinerja
Pelaksana
 - 22 -

A.1.6. Jenis Pelayanan : Izin Prinsip Pengolahan dan/atau Pemurnian

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan A. Syarat Administratif
a. Perseorangan
1. Surat permohonan bermeterai cukup;
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Pemohon;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon;
4. Surat Keterangan Domisili Usaha (asli);
5. Rencana pasokan komoditas tambang mineral atau
batubara yang akan diolah dan/atau dimurnikan
berasal dari pemegang:
a) IUPK/IUP Operasi Produksi yang WIUP nya
berada dalam wilayah Provinsi.
b) IPR;
c) Izin sementara untuk melakukan pengangkutan
dan penjualan;
d) IUP Operasi Produksi untuk penjualan;
e) IUP Operasi Produksi Khusus untuk
Pengangkutan dan Penjualan; dan/atau
f) IUP Operasi Khusus untuk Pengolahan dan/atau
Pemurnian lainnya yang diterbitkan oleh
Gubernur atau Bupati/Walikota dalam wilayah
Provinsi.
6. Nota kesepahaman/MoU dengan pemasok mineral
atau batubara yang akan diolah dan/atau dimurnikan
sebagaimana dimaksud pada angka 5 yang memuat:
a) Jumlah tonase;
b) Jenis dan asal komoditas tambang mineral dan
batubara yang akan diolah dan/atau dimurnikan;
c) Jangka waktu nota kesepahaman/MoU; dan
d) Pembelian komoditas tambang mineral dan
batubara berdasarkan harga patokan penjualan
mineral dan batubara sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
7. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.

b. Badan Usaha
1. Surat permohonan bermeterai cukup;
2. Profil Badan Usaha;
3. Akta pendirian Badan Usaha yang salah satu maksud
dan tujuannya bergerak di bidang usaha
pertambangan mineral atau batubara khususnya di
bidang pengolahan dan/atau pemurnian mineral atau
batubara termasuk akta perubahannya yang telah
disahkan oleh pejabat yang berwenang;
4. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Badan Usaha;
5. Susunan direksi dan daftar pemegang saham;
6. Surat Keterangan Domisili Usaha (asli);
7. Rencana pasokan komoditas tambang mineral atau
batubara yang akan diolah dan/atau dimurnikan
berasal dari pemegang:
a) IUPK/IUP Operasi Produksi yang WIUP nya
berada dalam wilayah Provinsi;
b) IPR;
 - 23 -

NO KOMPONEN URAIAN
c) Izin sementara untuk melakukan pengangkutan
dan penjualan;
d) IUP Operasi Produksi untuk penjualan;
e) IUP Operasi Produksi Khusus untuk
Pengangkutan dan Penjualan; dan/atau
f) IUP Operasi Khusus untuk Pengolahan dan/atau
Pemurnian lainnya yang diterbitkan oleh
Gubernur atau Bupati/Walikota dalam wilayah
Provinsi.
8. Nota kesepahaman/MoU dengan pemasok mineral
atau batubara yang akan diolah dan/atau dimurnikan
sebagaimana dimaksud pada angka 7 yang memuat:
a) Jumlah tonase;
b) Jenis dan asal komoditas tambang mineral dan
batubara yang akan diolah dan/atau dimurnikan;
c) Jangka waktu nota kesepahaman/MoU; dan
d) Pembelian komoditas tambang mineral dan
batubara berdasarkan harga patokan penjualan
mineral dan batubara sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
9. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.

c. Koperasi
1. Surat permohonan bermeterai cukup;
2. Profil Koperasi;
3. Akta pendirian koperasi yang salah satu maksud dan
tujuannya bergerak di bidang usaha pertambangan
mineral atau batubara khususnya di bidang
pengolahan dan/atau pemurnian mineral atau
batubara termasuk akta perubahannya yang telah
disahkan oleh pejabat yang berwenang;
4. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon;
5. Susunan pengurus koperasi;
6. Surat Keterangan Domisili Usaha (asli);
7. Rencana pasokan komoditas tambang mineral atau
batubara yang akan diolah dan/atau dimurnikan
berasal dari pemegang:
a) IUPK/IUP Operasi Produksi yang WIUP nya
berada dalam wilayah Provinsi.
b) IPR;
c) Izin sementara untuk melakukan pengangkutan
dan penjualan;
d) IUP Operasi Produksi untuk penjualan;
e) IUP Operasi Produksi Khusus untuk
Pengangkutan dan Penjualan; dan/atau
f) IUP Operasi Khusus untuk Pengolahan dan/atau
Pemurnian lainnya yang diterbitkan oleh
Gubernur atau Bupati/Walikota dalam Wilayah
Provinsi.
8. Nota kesepahaman/MoU dengan pemasok mineral
atau batubara yang akan diolah dan/atau dimurnikan
sebagaimana dimaksud pada angka 7 yang memuat:
a) Jumlah tonase;
b) Jenis dan asal komoditas tambang mineral dan
 - 24 -

NO KOMPONEN URAIAN
batubara yang akan diolah dan/atau dimurnikan;
c) Jangka waktu nota kesepahaman; dan
d) Pembelian komoditas tambang mineral dan
batubara berdasarkan harga patokan penjualan
mineral dan batubara sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
9. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.

B. Syarat Teknis
1. Rencana lokasi pembangunan sarana dan prasarana
penunjang kegiatan operasi produksi khusus untuk
pengolahan dan/atau pemurnian disertai dengan peta
lokasi; dan
2. Memiliki tenaga teknis yang berpengalaman di bidang
pertambangan atau metalurgi.

C. Syarat Lingkungan
1. Surat pernyataan kesanggupan bermeterai cukup untuk
mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

D. Syarat Finansial
1. Laporan keuangan 1 (satu) tahun terakhir bagi Badan
Usaha dan Koperasi;
2. Surat pernyataan kesanggupan bermeterai cukup untuk
mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berkaitan dengan harga patokan penjualan mineral dan
batubara; dan
3. Referensi bank pemerintah dan/atau bank swasta nasional
bagi Badan Usaha.

2. Sistem,
mekanisme dan
prosedur
 - 25 -

NO KOMPONEN URAIAN
1. Pemohon mencari informasi, baik kepada P2T maupun kepada
Dinas Teknis.
2. Setelah mendapatkan informasi tentang Izin Prinsip
Pengolahan dan/atau Pemurnian, Pemohon melengkapi syarat-
syarat dan mengajukan permohonan IUP Operasi Produksi
Khusus Pengangkutan dan Penjualan.
3. Pemohon mengambil nomor antrian.
4. Permohonan di check oleh Petugas Front Office
a. Dokumen tidak lengkap dikembalikan
b. Dokumen lengkap diserahkan ke tim teknis
5. Dokumen di verifikasi oleh tim teknis.
a. Dokumen tidak lengkap dan/atau tidak benar secara
administrasi dikembalikan ke pemohon.
b. Dokumen lengkap dan benar dibuatkan surat Permintaan
Rekomendasi ke Dinas Teknis
6. Verifikasi dan evaluasi dokumen permohonan serta
persetujuan dokumen studi kelayakan oleh Dinas Teknis.
a. Dokumen tidak sesuai/kurang lengkap dikembalikan ke
pemohon melalui tim teknis.
b. Dokumen sesuai, akan ditindaklanjuti dengan kunjungan
lapangan apabila diperlukan.
7. Rapat pembahasan dan Kunjungan Lapangan apabila
diperlukan.
a. Ditolak, permohonan dikembalikan ke pemohon melalui tim
teknis.
b. Disetujui, dibuatkan draft Rekomendasi Teknis.
8. Surat penolakan pemohonan Izin Prinsip Pengolahan dan/atau
Pemurnian dari hasil Verifikasi dan Evaluasi Dinas Teknis.
9. Penyerahan penolakan pemohonan Izin Prinsip Pengolahan
dan/atau Pemurnian kepada Pemohon.
10. Penyusunan Rekomendasi Teknis Izin Prinsip Pengolahan
dan/atau Pemurnian.
11. Pengiriman Rekomendasi Teknis Izin Prinsip Pengolahan
dan/atau Pemurnian.
12. Berdasarkan hasil Rekomendasi Teknis dari Dinas ESDM, P2T
menerbitkan Izin Prinsip Pengolahan dan/atau Pemurnian.
13. Persetujuan Izin Prinsip Pengolahan dan/atau Pemurnian
diserahkan kepada pemohon
3. Jangka Waktu 17 (tujuh belas) hari kerja
Penyelesaian
4. Biaya/tariff Gratis

5. Produk Izin Prinsip Pengolahan dan/atau Pemurnian

Pelayanan
6. Sarana, 1. Ruang kerja;
Prasarana, 2. ATK;
dan/atau 3. Komputer dan printer;
Fasilitas 4. Server;
5. Alat ukur/meteran;
6. GPS;
7. Kendaraan roda 2 atau 4
7. Kompetensi 1. Pendidikan minimal D.III
Pelaksana 2. Menguasai computer
8. Pengawasan Ada unit organisasi fungsional yaitu Auditor Inspektorat Daerah
Internal yang melaksanakan fungsi pengawasan internal Pemerintah
Daerah
Prosedur yang ditempuh adalah :
1. Surat pemberitahuan;
2. Melengkapi dokumen;
3. Pemeriksaan;
 - 26 -

NO KOMPONEN URAIAN
4. Laporan Hasil Pemeriksaan;
5. Tindak Lanjut Pemeriksaan;
9. Penanganan
PEMOHON Operator TIM
Pengaduan
Pengaduan PENANGANA
Menyampaikan
N
pengaduan melalui
Menerima PENGADUAN
Menganalisis
Sms, email, telepon,
pengaduan Pengaduan
dan media lainnya.

• SMS : 081 857 3333

• info@p2tjatimprov.go.id
• Touchscreen IKM
Melakukan
• Blanko Kritik & Kotak
Tindakan
Saran Check & Recheck
• Telp : 031 3577692
• Faks : 031 3577693

Mencatat/
Memberikan mendata jawaban Menyiapkan
jawaban pengaduan & Jawaban
penyelesaiannya

Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur :

1. Datang langsung ;
2. Surat;
3. SMS;
4. Website
Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah :
1. Verifikasi aduan;
2. Mediasi;
3. Koordinasi dan cek lokasi;
4. Sanksi
SDM yang menerima tugas penanganan aduan, saran dan
masukan adalah :
1. 3 (tiga) orang seksi pengaduan dan advokasi;
2. 2 (dua) orang SKPD teknis;
3. 1 (satu) orang Bagian Hukum
Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan
masukan adalah :
1. Ruang Pengaduan;
2. Kotak aduan;
3. Telepon;
4. Komputer;
5. Kendaraan roda 2 atau 4

10. Jumlah 1 orang

Pelaksana
11. Jaminan - Ditangani oleh pegawai yang kompeten
Pelayanan - Gratis / tidak ada pungutan liar
12. Evaluasi Dilakukan berkala 3 bulan sekali dan tahunan
Kinerja
Pelaksana
 - 27 -

A.1.7. Jenis Pelayanan : Izin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi Khusus Untuk
Pengolahan dan/atau Pemurnian

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan A. Syarat Administratif
a. Perseorangan
1. Surat permohonan bermeterai cukup;
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Pemohon;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon;
4. Surat Keterangan Domisili Usaha (asli);
5. Nota kesepahaman/MoU dengan pemasok mineral
atau batubara yang akan diolah dan/atau dimurnikan
yang memuat:
a) Jumlah tonase;
b) Jenis dan asal komoditas tambang mineral dan
batubara yang akan diolah dan/atau dimurnikan;
c) Jangka waktu nota kesepahaman/MoU; dan
d) Pembelian komoditas tambang mineral dan
batubara berdasarkan harga patokan penjualan
mineral dan batubara sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
6. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.

b. Badan Usaha
1. Surat permohonan bermeterai cukup;
2. Profil Badan Usaha;
3. Akta pendirian Badan Usaha yang salah satu maksud
dan tujuannya bergerak di bidang usaha
pertambangan mineral atau batubara khususnya di
bidang pengolahan dan/atau pemurnian mineral atau
batubara termasuk akta perubahannya yang telah
disahkan oleh pejabat yang berwenang;
4. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Badan Usaha;
5. Susunan direksi dan daftar pemegang saham;
6. Surat Keterangan Domisili Usaha (asli);
7. Salinan Izin Prinsip Pengolahan dan/atau Pemurnian
(khusus untuk kegiatan pengolahan dan/atau
pemurnian komoditas tambang mineral logam dan
batubara)
8. Nota kesepahaman/MoU dengan pemasok mineral
atau batubara yang akan diolah dan/atau dimurnikan
yang memuat:
a) Jumlah tonase;
b) Jenis dan asal komoditas tambang mineral dan
batubara yang akan diolah dan/atau dimurnikan;
c) Jangka waktu nota kesepahaman/MoU; dan
d) Pembelian komoditas tambang mineral dan
batubara berdasarkan harga patokan penjualan
mineral dan batubara sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
9. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.
c. Koperasi
1. Surat permohonan bermeterai cukup;
2. Profil Koperasi;
 - 28 -

NO KOMPONEN URAIAN
3. Akta pendirian koperasi yang salah satu maksud dan
tujuannya bergerak di bidang usaha pertambangan
mineral atau batubara khususnya di bidang
pengolahan dan/atau pemurnian mineral atau
batubara termasuk akta perubahannya yang telah
disahkan oleh pejabat yang berwenang;
4. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon;
5. Susunan pengurus koperasi;
6. Surat Keterangan Domisili Usaha (asli);
7. Salinan Izin Prinsip Pengolahan dan/atau Pemurnian
(khusus untuk kegiatan pengolahan dan/atau
pemurnian komoditas tambang mineral logam dan
batubara)
8. Nota kesepahaman/MoU dengan pemasok mineral
atau batubara yang akan diolah dan/atau dimurnikan
yang memuat:
a) Jumlah tonase;
b) Jenis dan asal komoditas tambang mineral dan
batubara yang akan diolah dan/atau dimurnikan;
c) Jangka waktu nota kesepahaman; dan
d) Pembelian komoditas tambang mineral dan
batubara berdasarkan harga patokan penjualan
mineral dan batubara sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
9. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.

B. Syarat Teknis
1. RKAB;
2. Rencana konstruksi dan pembangunan sarana dan
prasarana penunjang kegiatan Operasi Produksi khusus
untuk Pengolahan dan/atau Pemurnian;
3. Riwayat hidup dan surat pernyataan tenaga teknik yang
berpengalaman di bidang pertambangan atau metalurgi;
4. Dokumen studi kelayakan;
5. Perjanjian kerjasama dengan pemegang izin yang
diterbitkan oleh Pemerintah Provinsi atau Kabupaten/Kota
dalam wilayah Provinsi.

C. Syarat Lingkungan
1. Surat pernyataan kesanggupan bermeterai cukup untuk
mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
dan
2. Persetujuan dan salinan dokumen lingkungan hidup sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

D. Syarat Finansial
1. Laporan keuangan 1 (satu) tahun terakhir bagi Badan
Usaha dan Koperasi;
2. Surat pernyataan kesanggupan bermeterai cukup
untuk mematuhi ketentuan peraturan perundanga-
undangan yang berkaitan dengan harga patokan
penjualan mineral dan batubara; dan
3. Referensi bank Pemerintah dan/atau bank swasta
nasional bagi Badan Usaha.
 - 29 -

NO KOMPONEN URAIAN

2. Tambahan 1. Syarat administrasi dan teknis seperti pada permohonan baru;

Persyaratan 2. Realisasi RKAB dan laporan kegiatan pengolahan dan/atau
untuk pemurnian selama 2 (dua) tahun terakhir;
Perpanjangan
3. Laporan keuangan 2 (dua) tahun terakhir bagi Badan Usaha
dan Koperasi.
3. Sistem,
mekanisme
dan prosedur

1. Pemohon mencari informasi, baik kepada P2T maupun kepada

Dinas Teknis.
2. Setelah mendapatkan informasi tentang IUP Operasi Produksi
Khusus Pengolahan dan/atau Pemurnian, Pemohon melengkapi
syarat-syarat dan mengajukan permohonan IUP Operasi
Produksi Khusus Pengangkutan dan Penjualan.
3. Pemohon mengambil nomor antrian.
4. Permohonan di check oleh Petugas Front Office
a. Dokumen tidak lengkap dikembalikan
b. Dokumen lengkap diserahkan ke tim teknis
5. Dokumen di verifikasi oleh tim teknis.
a. Dokumen tidak lengkap dan/atau tidak benar secara
administrasi dikembalikan ke pemohon
b. Dokumen lengkap dan benar dibuatkan surat Permintaan
Rekomendasi ke Dinas Teknis
6. Verifikasi dan evaluasi dokumen permohonan serta persetujuan
dokumen studi kelayakan oleh Dinas Teknis
a. Dokumen tidak sesuai/kurang lengkap dikembalikan ke
pemohon melalui tim teknis.
b. Dokumen sesuai, akan ditindaklanjuti dengan kunjungan
lapangan apabila diperlukan.
7. Rapat pembahasan dan Kunjungan Lapangan apabila
diperlukan.
a. Ditolak, permohonan dikembalikan ke pemohon melalui
tim teknis.
b. Disetujui, dibuatkan draft Rekomendasi Teknis.
8. Surat penolakan pemohonan IUP Operasi Produksi Khusus
Pengolahan dan/atau Pemurnian dari hasil Verifikasi dan
 - 30 -

NO KOMPONEN URAIAN
Evaluasi Dinas Teknis.
9. Penyerahan penolakan pemohonan IUP Operasi Produksi
Khusus Pengolahan dan/atau Pemurnian kepada Pemohon.
10. Penyusunan Rekomendasi Teknis IUP Operasi Produksi Khusus
Pengolahan dan/atau Pemurnian.
11. Pengiriman Rekomendasi Teknis IUP Operasi Produksi Khusus
Pengolahan dan/atau Pemurnian.
12. Berdasarkan hasil Rekomendasi Teknis dari Dinas ESDM, P2T
menerbitkan IUP Operasi Produksi Khusus Pengolahan
dan/atau Pemurnian.
13. Persetujuan IUP Operasi Produksi Khusus Pengolahan dan/atau
Pemurnian diserahkan kepada pemohon.
4. Jangka 17 (tujuh belas) hari kerja
Waktu
Penyelesaian
5. Biaya/tarif Gratis

6. Produk Sertifikat Izin Usaha Pertambangan (IUP) OP Khusus Pengolahan

Pelayanan dan/atau Pemurnian
7. Sarana, 1. Ruang kerja;
Prasarana, 2. ATK;
dan/atau 3. Komputer dan printer;
Fasilitas 4. Server;
5. Alat ukur/meteran;
6. GPS;
7. Kendaraan roda 2 atau 4
8. Kompetensi 1. Pendidikan minimal D.III
Pelaksana 2. Menguasai komputer
9. Pengawasan Ada unit organisasi fungsional yaitu Auditor Inspektorat Daerah
Internal yang melaksanakan fungsi pengawasan internal Pemerintah
Daerah
Prosedur yang ditempuh adalah :
1. Surat pemberitahuan;
2. Melengkapi dokumen;
3. Pemeriksaan;
4. Laporan Hasil Pemeriksaan;
5. Tindak Lanjut Pemeriksaan;
10. Penanganan
PEMOHON Operator TIM
Pengaduan
Pengaduan PENANGANA
Menyampaikan
N
pengaduan melalui
Menerima PENGADUAN
Menganalisis
Sms, email, telepon,
pengaduan Pengaduan
dan media lainnya.

• SMS : 081 857 3333

• info@p2tjatimprov.go.id
• Touchscreen IKM
Melakukan
• Blanko Kritik & Kotak
Tindakan
Saran Check & Recheck
• Telp : 031 3577692
• Faks : 031 3577693

Mencatat/
Memberikan mendata jawaban Menyiapkan
jawaban pengaduan & Jawaban
penyelesaiannya

Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur :

1. Datang langsung;
2. Surat;
3. SMS;
4. Website
Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah :
1. Verifikasi aduan;
 - 31 -

NO KOMPONEN URAIAN
2. Mediasi;
3. Koordinasi dan cek lokasi;
4. Sanksi
SDM yang menerima tugas penanganan aduan, saran dan
masukan adalah :
1. 3 (tiga) orang seksi pengaduan dan advokasi;
2. 2 (dua) orang SKPD Teknis;
3. 1 (satu) orang bagian Hukum
Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan
masukan adalah :
1. Ruang Pengaduan;
2. Kotak aduan;
3. Telepon;
4. Komputer;
5. Kendaraan roda 2 atau 4

11. Jumlah 1 orang

Pelaksana
12. Jaminan - Ditangani oleh pegawai yang kompeten
Pelayanan - Gratis / tidak ada pungutan liar
13. Evaluasi Dilakukan berkala 3 bulan sekali dan tahunan
Kinerja
Pelaksana
 - 32 -

A.1.8 Jenis Pelayanan : Izin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi untuk
Penjualan

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan A. Syarat Administratif
1. Surat permohonan, berkop dan bermaterai cukup.
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Pemohon.
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Badan Usaha.
4. Surat Keterangan Domisili Kegiatan Usaha (asli).
5. Profil Badan Usaha;
6. Salinan Akta pendirian Badan Usaha termasuk akta
perubahannya yang telah disahkan oleh pejabat yang
berwenang;
7. Susunan direksi dan daftar pemegang saham.
8. Salinan izin usaha yang dimiliki dari instansi yang
berwenang
9. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang kebenaran
salinan dokumen yang dilampirkan dalam permohonan.

B. Syarat Teknis
1. Master plan kegiatan disertai dengan peta topografi dan
titik koordinat dengan skala 1:1.000 – 1:5.000;
2. Rencana kerja berdasarkan master plan;
3. Perhitungan volume mineral dan/atau batubara yang tergali
akibat kegiatan yang dilakukan;
4. Kualitas mineral atau batubara yang tergali disertai dengan
sertifikat conto dan analisa mineral atau batubara dari
laboratorium yang telah diakreditasi; dan
5. Salinan perjanjian jual beli dengan pembeli apabila mineral
logam, mineral bukan logam, batuan, dan/atau batubara
yang tergali akan dijual.

2. Sistem,
mekanisme
dan prosedur

1. Pemohon mencari informasi, baik kepada P2T maupun kepada

Dinas Teknis.
 - 33 -

NO KOMPONEN URAIAN
2. Setelah mendapatkan informasi tentang Izin Sementara untuk
Melakukan Pengangkutan dan Penjualan, Pemohon melengkapi
syarat-syarat dan mengajukan permohonan IUP Operasi
Produksi untuk Penjualan.
3. Pemohon mengambil nomor antrian.
4. Permohonan di check oleh Petugas Front Office.
a. Dokumen tidak lengkap dikembalikan
b. Dokumen lengkap diserahkan ke tim teknis
5. Dokumen di verifikasi oleh tim teknis.
a. Dokumen tidak lengkap dan/atau tidak benar secara
administrasi dikembalikan ke pemohon
b. Dokumen lengkap dan benar dibuatkan surat Permintaan
Rekomendasi ke Dinas Teknis.
6. Verifikasi dan evaluasi dokumen permohonan oleh Dinas
Teknis:
a. Dokumen tidak sesuai dikembalikan ke pemohon melalui
tim teknis.
b. Dokumen sesuai, akan ditindaklanjuti dengan kunjungan
lapangan, penyusunan berita acara dan rapat
pembahasan.
7. Rapat pembahasan dan Kunjungan Lapangan serta membuat
Berita Acara Kunjungan Lapangan.
a. Ditolak, permohonan dikembalikan ke pemohon melalui
tim teknis.
b. Disetujui, dibuatkan draft Rekomendasi Teknis.
8. Surat penolakan pemohonan IUP Operasi Produksi untuk
Penjualan dari hasil Verifikasi dan Evaluasi Dinas Teknis.
9. Penyerahan penolakan pemohonan IUP Operasi Produksi untuk
Penjualan kepada Pemohon.
10. Penyusunan Rekomendasi Teknis IUP Operasi Produksi untuk
Penjualan.
11. Pengiriman Rekomendasi Teknis IUP Operasi Produksi untuk
Penjualan.
12. Berdasarkan hasil Rekomendasi Teknis dari Dinas ESDM, P2T
menerbitkan IUP Operasi Produksi untuk Penjualan.
13. Persetujuan IUP Operasi Produksi untuk Penjualan diserahkan
kepada pemohon.
3. Jangka Waktu 10 (sepuluh) hari kerja
Penyelesaian
4. Biaya/tarif Pencetakan Peta sesuai dengan Perda Jatim No. 29 Tahun 2016
tentang Penyesuaian Tarif Retribusi Daerah
5. Produk Izin Usaha Pertambangan ( IUP) OP untuk Penjualan
Pelayanan
6. Sarana, 1. Ruang kerja;
Prasarana, 2. ATK;
dan/atau 3. Komputer dan printer;
Fasilitas 4. Server;
5. Alat ukur/meteran;
6. GPS;
7. Kendaraan roda 2 atau 4
7. Kompetensi 1. Pendidikan minimal D.III
Pelaksana 2. Menguasai komputer
8. Pengawasan Ada unit organisasi fungsional yaitu Auditor Inspektorat Daerah
Internal yang melaksanakan fungsi pengawasan internal Pemerintah Daerah
Prosedur yang ditempuh adalah :
1. Surat pemberitahuan;
2. Melengkapi dokumen;
3. Pemeriksaan;
4. Laporan Hasil Pemeriksaan;
 - 34 -

NO KOMPONEN URAIAN
5. Tindak Lanjut Pemeriksaan;
9. Penanganan
PEMOHON Operator TIM
Pengaduan
Pengaduan PENANGANA
Menyampaikan
N
pengaduan melalui
Menerima PENGADUAN
Menganalisis
Sms, email, telepon,
pengaduan Pengaduan
dan media lainnya.

• SMS : 081 857 3333

• info@p2tjatimprov.go.id
• Touchscreen IKM
Melakukan
• Blanko Kritik & Kotak
Tindakan
Saran Check & Recheck
• Telp : 031 3577692
• Faks : 031 3577693

Mencatat/
Memberikan mendata jawaban Menyiapkan
jawaban pengaduan & Jawaban
penyelesaiannya

Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur :

1. Datang langsung;
2. Surat;
3. SMS;
4. Website
Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah :
1. Verifikasi aduan;
2. Mediasi;
3. Koordinasi dan cek lokasi;
4. Sanksi
SDM yang menerima tugas penanganan aduan, saran dan masukan
adalah :
1. 3 (tiga) orang seksi pengaduan dan advokasi;
2. 2 (dua) orang SKPD Teknis;
3. 1 (satu) orang bagian Hukum
Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan
masukan adalah :
1. Ruang Pengaduan;
2. Kotak aduan;
3. Telepon;
4. Komputer;
5. Kendaraan roda 2 atau 4
10. Jumlah 1 orang
Pelaksana
11. Jaminan - Ditangani oleh pegawai yang kompeten
Pelayanan - Gratis / tidak ada pungutan liar
12. Evaluasi Dilakukan berkala 3 bulan sekali dan tahunan
Kinerja
Pelaksana
 - 35 -

A.1.9. Jenis Pelayanan : Izin Sementara untuk Melakukan Pengangkutan dan Penjualan

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan A. Syarat Administratif
a. Perseorangan
1. Surat permohonan bermeterai cukup;
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Pemohon;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon;
4. Surat Keterangan Domisili Kegiatan Usaha (asli);
5. Salinan IUP Eksplorasi yang telah dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang;
6. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.
b. Badan Usaha
1. Surat permohonan, berkop dan bermeterai cukup;
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Pemohon;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Badan Usaha;
4. Surat Keterangan Domisili Kegiatan Usaha (asli);
5. Salinan IUP Eksplorasi yang telah dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang;
6. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.
c. Koperasi
1. Surat permohonan, berkop dan bermeterai cukup;
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Pemohon;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Koperasi;
4. Surat Keterangan Domisili Kegiatan Usaha (asli);
5. Salinan IUP Eksplorasi yang telah dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang;
6. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.

B. Syarat Teknis
1. Metode eksplorasi.
2. Laporan akhir eksplorasi detail dalam WIUP atau WIUPK.
3. Jumlah tonase mineral atau batubara yang tergali dalam
WIUP atau WIUPK.
4. Kualitas mineral atau batubara yang tergali dalam WIUP
atau WIUPK disertai dengan sertifikat conto dan analisa
mineral atau batubara dari laboratorium yang telah
terakreditasi.

C. Syarat Finansial
1. Salinan tanda bukti pelunasan pembayaran iuran tetap
sejak diterbitkannya IUP Eksplorasi atau IUPK Eksplorasi.
2. Perjanjian jual beli dengan pembeli mineral atau batubara.
 - 36 -

NO KOMPONEN URAIAN
2. Sistem,
mekanisme
dan prosedur

1. Pemohon mencari informasi, baik kepada P2T maupun kepada

Dinas Teknis.
2. Setelah mendapatkan informasi tentang Izin Sementara untuk
Melakukan Pengangkutan dan Penjualan, Pemohon melengkapi
syarat-syarat dan mengajukan permohonan Izin Sementara
untuk Melakukan Pengangkutan dan Penjualan.
3. Pemohon mengambil nomor antrian.
4. Permohonan di check oleh Petugas Front Office.
a. Dokumen tidak lengkap dikembalikan
b. Dokumen lengkap diserahkan ke tim teknis
5. Dokumen di verifikasi oleh tim teknis.
a. Dokumen tidak lengkap dan/atau tidak benar secara
administrasi dikembalikan ke pemohon
b. Dokumen lengkap dan benar dibuatkan surat Permintaan
Rekomendasi ke Dinas Teknis.
6. Verifikasi dan evaluasi dokumen permohonan oleh Dinas
Teknis:
a. Dokumen tidak sesuai dikembalikan ke pemohon melalui
tim teknis.
b. Dokumen sesuai, akan ditindaklanjuti dengan kunjungan
lapangan, penyusunan berita acara dan rapat
pembahasan.
7. Rapat pembahasan dan Kunjungan Lapangan serta membuat
Berita Acara Kunjungan Lapangan yang memuat perkiraan
jumlah tonase mineral atau batubara yang tergali pada titik-titik
eksplorasi dan/atau studi kelayakan.
a. Ditolak, permohonan dikembalikan ke pemohon melalui
tim teknis.
b. Disetujui, dibuatkan draft Rekomendasi Teknis.
8. Surat penolakan pemohonan Izin Sementara untuk Melakukan
Pengangkutan dan Penjualan dari hasil Verifikasi dan Evaluasi
Dinas Teknis.
9. Penyerahan penolakan pemohonan Izin Sementara untuk
Melakukan Pengangkutan dan Penjualan kepada Pemohon.
 - 37 -

NO KOMPONEN URAIAN
10. Penyusunan Rekomendasi Teknis Izin Sementara untuk
Melakukan Pengangkutan dan Penjualan.
11. Pengiriman Rekomendasi Teknis Izin Sementara untuk
Melakukan Pengangkutan dan Penjualan.
12. Berdasarkan hasil Rekomendasi Teknis dari Dinas ESDM, P2T
menerbitkan Izin Sementara untuk Melakukan Pengangkutan
dan Penjualan.
13. Persetujuan Izin Sementara untuk Melakukan Pengangkutan
dan Penjualan diserahkan kepada pemohon.
3. Jangka Waktu 14 (empat belas) hari kerja
Penyelesaian
4. Biaya/tarif Gratis

5. Produk Izin Sementara untuk Melakukan Pengangkutan dan Penjualan

Pelayanan
6. Sarana, 1. Ruang kerja;
Prasarana, 2. ATK;
dan/atau 3. Komputer dan printer;
Fasilitas 4. Server;
5. Alat ukur/meteran;
6. GPS;
7. Kendaraan roda 2 atau 4
7. Kompetensi 1. Pendidikan minimal D.III
Pelaksana 2. Menguasai komputer
8. Pengawasan Ada unit organisasi fungsional yaitu Auditor Inspektorat Daerah
Internal yang melaksanakan fungsi pengawasan internal Pemerintah Daerah
Prosedur yang ditempuh adalah :
1. Surat pemberitahuan;
2. Melengkapi dokumen;
3. Pemeriksaan;
4. Laporan Hasil Pemeriksaan;
5. Tindak Lanjut Pemeriksaan;
9. Penanganan
PEMOHON Operator TIM
Pengaduan
Pengaduan PENANGANA
Menyampaikan
N
pengaduan melalui
Menerima PENGADUAN
Menganalisis
Sms, email, telepon,
pengaduan Pengaduan
dan media lainnya.

• SMS : 081 857 3333

• info@p2tjatimprov.go.id
• Touchscreen IKM
Melakukan
• Blanko Kritik & Kotak
Tindakan
Saran Check & Recheck
• Telp : 031 3577692
• Faks : 031 3577693

Mencatat/
Memberikan mendata jawaban Menyiapkan
jawaban pengaduan & Jawaban
penyelesaiannya

Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur :

1. Datang langsung;
2. Surat;
3. SMS;
4. Website
Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah :
1. Verifikasi aduan;
2. Mediasi;
3. Koordinasi dan cek lokasi;
 - 38 -

NO KOMPONEN URAIAN
4. Sanksi
SDM yang menerima tugas penanganan aduan, saran dan masukan
adalah :
1. 3 (tiga) orang seksi pengaduan dan advokasi;
2. 2 (dua) orang SKPD Teknis;
3. 1 (satu) orang bagian Hukum
Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan
masukan adalah :
1. Ruang Pengaduan;
2. Kotak aduan;
3. Telepon;
4. Komputer;
5. Kendaraan roda 2 atau 4
10. Jumlah 1 orang
Pelaksana
11. Jaminan - Ditangani oleh pegawai yang kompeten
Pelayanan - Gratis / tidak ada pungutan liar
12. Evaluasi Dilakukan berkala 3 bulan sekali dan tahunan
Kinerja
Pelaksana
 - 39 -

A.1.10. Jenis Pelayanan : Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP)

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan A. Syarat Administratif
a. Perseorangan
1. Surat permohonan bermeterai cukup, mengacu pada
Lampiran 2 sebanyak 2 (dua) rangkap;
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Pemohon;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon;
4. Surat Keterangan Domisili Pemohon (asli);
5. Surat keterangan Bank;
6. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.
b. Badan Usaha
1. Surat permohonan, berkop dan bermeterai cukup,
mengacu pada Lampiran 2 sebanyak 2 (dua) rangkap;
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Pemohon;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Badan Usaha;
4. Salinan Akta Pendirian Perusahaan dan Akte
Perubahan Terakhir (jika ada perubahan)
5. Surat Keterangan Domisili Kegiatan Usaha (asli);
6. Salinan Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
7. Salinan akta Badan Usaha dan telah disahkan oleh
pengadilan negeri/ Kementerian Hukum dan HAM;
8. Surat pernyataan pihak perusahaan (bermeterai dan
ditandatangani Direktur Utama), mengacu pada
Lampiran 2;
9. Surat keterangan Bank;
10. Pengalaman perusahaan sesuai jenis dan bidang
usaha jasa pertambangan yang dimohon;
11. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.
c. Koperasi
1. Surat permohonan, berkop dan bermeterai cukup,
mengacu pada Lampiran 2 sebanyak 2 (dua) rangkap;
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Pemohon;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Koperasi;
4. Salinan Akta Pendirian Koperasi dan Akte Perubahan
Terakhir (jika ada perubahan)
5. Surat Keterangan Domisili Kegiatan Usaha (asli);
6. Surat pernyataan pihak koperasi (bermaterai dan
ditandatangani Direktur Utama), mengacu pada
Lampiran 2;
7. Surat keterangan Bank;
8. Pengalaman koperasi sesuai jenis dan bidang usaha
jasa pertambangan yang dimohon;
9. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.

2. Tambahan 1. Syarat-syarat seperti pada permohonan baru;

Persyaratan 2. Salinan Izin Usaha Jasa Pertambangan terakhir;
untuk 3. Bukti Penyampaian Laporan Kegiatan.
Perpanjangan
 - 40 -

NO KOMPONEN URAIAN
3. Sistem,
mekanisme
dan prosedur

1. Pemohon mencari informasi, baik kepada P2T maupun kepada

Dinas Teknis.
2. Setelah mendapatkan informasi tentang IUJP Pemohon
melengkapi syarat-syarat dan mengajukan permohonan IUJP.
3. Pemohon mengambil nomor antrian.
4. Permohonan di check oleh Petugas Front Office
a. Dokumen tidak lengkap dikembalikan
b. Dokumen lengkap diserahkan ke tim teknis
5. Dokumen di verifikasi oleh tim teknis.
a. Dokumen tidak lengkap dan/atau tidak benar secara
administrasi dikembalikan ke pemohon
b. Dokumen lengkap dan benar dibuatkan surat Permintaan
Rekomendasi ke Dinas Teknis
6. Verifikasi dan evaluasi dokumen permohonan oleh Dinas
Teknis
a. Rekomendasi ditolak
b. Rekomendasi diterima
7. Surat penolakan pemohonan IUJP dari hasil Verifikasi dan
Evaluasi Dinas Teknis.
8. Penyerahan penolakan pemohonan IUJP kepada Pemohon.
9. Penyusunan Rekomendasi Teknis IUJP.
10. Pengiriman Rekomendasi Teknis IUJP.
11. Berdasarkan hasil Rekomendasi Teknis dari Dinas ESDM, P2T
menerbitkan IUJP.
12. Persetujuan IUJP diserahkan kepada pemohon.
4. Jangka 10 (sepuluh) hari kerja
Waktu
Penyelesaian
5. Biaya/tarif Gratis

6. Produk Sertifikat Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP)

Pelayanan
7. Sarana, 1. Ruang kerja;
Prasarana, 2. ATK;
dan/atau 3. Komputer dan printer;
Fasilitas
4. Server;
 - 41 -

NO KOMPONEN URAIAN
5. Alat ukur/meteran;
6. GPS;
7. Kendaraan roda 2 atau 4
8. Kompetensi 1. Pendidikan minimal D.III
Pelaksana 2. Menguasai komputer
9. Pengawasan Ada unit organisasi fungsional yaitu Auditor Inspektorat Daerah
Internal yang melaksanakan fungsi pengawasan internal Pemerintah
Daerah
Prosedur yang ditempuh adalah :
1. Surat pemberitahuan;
2. Melengkapi dokumen;
3. Pemeriksaan;
4. Laporan Hasil Pemeriksaan;
5. Tindak Lanjut Pemeriksaan;
10. Penanganan
PEMOHON Operator TIM
Pengaduan
Pengaduan PENANGANA
Menyampaikan
N
pengaduan melalui
Menerima PENGADUAN
Menganalisis
Sms, email, telepon,
pengaduan Pengaduan
dan media lainnya.

• SMS : 081 857 3333

• info@p2tjatimprov.go.id
• Touchscreen IKM
Melakukan
• Blanko Kritik & Kotak
Tindakan
Saran Check & Recheck
• Telp : 031 3577692
• Faks : 031 3577693

Mencatat/
Memberikan mendata jawaban Menyiapkan
jawaban pengaduan & Jawaban
penyelesaiannya

Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur :

1. Datang langsung;
2. Surat;
3. SMS;
4. Website
Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah :
1. Verifikasi aduan;
2. Mediasi;
3. Koordinasi dan cek lokasi;
4. Sanksi
SDM yang menerima tugas penanganan aduan, saran dan
masukan adalah :
1. 3 (tiga) orang seksi pengaduan dan advokasi;
2. 2 (dua) orang SKPD Teknis;
3. 1 (satu) orang bagian Hukum
Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan
masukan adalah :
1. Ruang Pengaduan;
2. Kotak aduan;
3. Telepon;
4. Komputer;
5. Kendaraan roda 2 atau 4
11. Jumlah 1 orang
Pelaksana
12. Jaminan - Ditangani oleh pegawai yang kompeten
 - 42 -

NO KOMPONEN URAIAN
Pelayanan - Gratis / tidak ada pungutan liar
13. Evaluasi Dilakukan berkala 3 bulan sekali dan tahunan
Kinerja
Pelaksana
 - 43 -

A.1.11. Jenis Pelayanan : Surat Keterangan Terdaftar (SKT)

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan A. Syarat Administratif
a. Perseorangan
1. Surat permohonan bermeterai cukup, mengacu pada
Lampiran 2 sebanyak 2 (dua) rangkap;
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Pemohon;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon;
4. Surat Keterangan Domisili Pemohon (asli);
5. Surat keterangan Bank;
6. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.
b. Badan Usaha
1. Surat permohonan, berkop dan bermeterai cukup,
mengacu pada Lampiran 2 sebanyak 2 (dua) rangkap;
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Pemohon;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Badan Usaha;
4. Salinan Akta Pendirian Perusahaan dan Akte
Perubahan Terakhir (jika ada perubahan);
5. Surat Keterangan Domisili Kegiatan Usaha (asli);
6. Salinan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
7. Salinan akta Badan Usaha dan telah disahkan oleh
pengadilan negeri/ Kementerian Hukum dan HAM;
8. Surat pernyataan pihak perusahaan (bermeterai dan
ditandatangani Direktur Utama), mengacu pada
Lampiran 2;
9. Surat keterangan Bank;
10. Pengalaman perusahaan sesuai jenis dan bidang usaha
jasa pertambangan yang dimohon;
11. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.
c. Koperasi
1. Surat permohonan, berkop dan bermeterai cukup,
mengacu pada Lampiran 2 sebanyak 2 (dua) rangkap;
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Pemohon;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Koperasi;
4. Salinan Akta Pendirian Koperasi dan Akte Perubahan
Terakhir (jika ada perubahan)
5. Surat Keterangan Domisili Kegiatan Usaha (asli);
6. Surat pernyataan pihak koperasi (bermaterai dan
ditandatangani Direktur Utama), mengacu pada
Lampiran 2;
7. Surat keterangan Bank;
8. Pengalaman koperasi sesuai jenis dan bidang usaha
jasa pertambangan yang dimohon;
9. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.

2. Tambahan 1. Syarat-syarat seperti pada permohonan baru;

Persyaratan 2. Salinan Surat Keterangan Terdaftar terakhir;
untuk
3. Bukti Penyampaian Laporan Kegiatan.
Perpanjangan
 - 44 -

NO KOMPONEN URAIAN
3. Sistem,
mekanisme
dan prosedur

1. Pemohon mencari informasi, baik kepada P2T maupun kepada

Dinas Teknis.
2. Setelah mendapatkan informasi tentang SKT. Pemohon
melengkapi syarat-syarat dan mengajukan permohonan SKT.
3. Pemohon mengambil nomor antrian.
4. Permohonan di check oleh Petugas Front Office
a. Dokumen tidak lengkap dikembalikan
b. Dokumen lengkap diserahkan ke tim teknis
5. Dokumen di verifikasi oleh tim teknis.
a. Dokumen tidak lengkap dan/atau tidak benar secara
administrasi dikembalikan ke pemohon
b. Dokumen lengkap dan benar dibuatkan surat Permintaan
Rekomendasi ke Dinas Teknis
6. Verifikasi dan evaluasi dokumen permohonan oleh Dinas Teknis
a. Rekomendasi ditolak
b. Rekomendasi diterima
7. Surat penolakan pemohonan SKT dari hasil Verifikasi dan
Evaluasi Dinas Teknis.
8. Penyerahan penolakan pemohonan SKT kepada Pemohon.
9. Penyusunan Rekomendasi Teknis SKT.
10. Pengiriman Rekomendasi Teknis SKT.
11. Berdasarkan hasil Rekomendasi Teknis dari Dinas ESDM, P2T
menerbitkan SKT.
12. Persetujuan SKT diserahkan kepada pemohon.
4. Jangka 10 (sepuluh) hari kerja
Waktu
Penyelesaian
5. Biaya/tarif Gratis

6. Produk Surat Keterangan Terdaftar ( SKT)

Pelayanan
7. Sarana, 1. Ruang kerja;
Prasarana, 2. ATK;
dan/atau 3. Komputer dan printer;
Fasilitas 4. Server;
5. Alat ukur/meteran;
 - 45 -

NO KOMPONEN URAIAN
6. GPS;
7. Kendaraan roda 2 atau 4
8. Kompetensi 1. Pendidikan minimal D.III
Pelaksana 2. Menguasai komputer
9. Pengawasan Ada unit organisasi fungsional yaitu Auditor Inspektorat Daerah
Internal yang melaksanakan fungsi pengawasan internal Pemerintah Daerah
Prosedur yang ditempuh adalah :
1. Surat pemberitahuan;
2. Melengkapi dokumen;
3. Pemeriksaan;
4. Laporan Hasil Pemeriksaan;
5. Tindak Lanjut Pemeriksaan;
10. Penanganan
Pengaduan PEMOHON Operator TIM
Pengaduan PENANGANA
Menyampaikan
N
pengaduan melalui
Menerima PENGADUAN
Menganalisis
Sms, email, telepon,
pengaduan Pengaduan
dan media lainnya.

• SMS : 081 857 3333

• info@p2tjatimprov.go.id
• Touchscreen IKM
Melakukan
• Blanko Kritik & Kotak
Tindakan
Saran Check & Recheck
• Telp : 031 3577692
• Faks : 031 3577693

Mencatat/
Memberikan mendata jawaban Menyiapkan
jawaban pengaduan & Jawaban
penyelesaiannya

Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur :

1. Datang langsung;
2. Surat;
3. SMS;
4. Website
Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah :
1. Verifikasi aduan;
2. Mediasi;
3. Koordinasi dan cek lokasi;
4. Sanksi
SDM yang menerima tugas penanganan aduan, saran dan masukan
adalah :
1. 3 (tiga) orang seksi pengaduan dan advokasi;
2. 2 (dua) orang SKPD Teknis;
3. 1 (satu) orang bagian Hukum
Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan
masukan adalah :
1. Ruang Pengaduan;
2. Kotak aduan;
3. Telepon;
4. Komputer;
5. Kendaraan roda 2 atau 4

11. Jumlah 1 orang

Pelaksana
12. Jaminan - Ditangani oleh pegawai yang kompeten
Pelayanan - Gratis / tidak ada pungutan liar
13. Evaluasi Dilakukan berkala 3 bulan sekali dan tahunan
Kinerja
Pelaksana
 - 46 -

A.1.12. Jenis Pelayanan : Izin Gudang Bahan Peledak

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan A. Syarat Administratif
1. Surat permohonan bermeterai cukup;
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Pemohon;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak;
4. Surat Keterangan Domisili Usaha (asli);
5. Salinan IUP operasi produksi;
6. Gambar kontruksi Gudang Bahan Peledak yang disahkan
instansi yang berwenang;
7. Foto bangunan Gudang Bahan Peledak dari empat sudut
pandang (depan, belakang, samping kiri dan samping kanan)
serta foto bagian dalam;
8. Bukti hasil klarifikasi status lahan dari kantor pertahanan
setempat;
9. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB);
10. Surat Keterangan dari Perum Perhutani (apabila masuk
dalam Tanah Perhutani);
11. Surat pernyataan tidak keberatan dari masyarakat sekitar
yang diwakili oleh Badan Perwakilan Desa (BPD) setempat;
12. Salinan Surat Izin Pengangkutan/Penimbunan dan
pemakaian Handak Baru dan Perpanjangan yang lama;
13. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang kebenaran
salinan dokumen yang dilampirkan dalam permohonan.
2. Tambahan Syarat-syarat seperti pada permohonan baru kecuali poin 6, 7, 8, 9,
Persyaratan 10 dan 11.
untuk
Perpanjangan
3. Sistem,
mekanisme
dan prosedur

1. Pemohon mencari informasi, baik kepada P2T maupun kepada

Dinas Teknis.
2. Setelah mendapatkan informasi tentang Izin Gudang Bahan
Peledak, Pemohon melengkapi syarat-syarat dan mengajukan
permohonan Izin Gudang Bahan Peledak.
3. Pemohon mengambil nomor antrian.
 - 47 -

NO KOMPONEN URAIAN
4. Permohonan di check oleh Petugas Front Office.
a. Dokumen tidak lengkap dikembalikan
b. Dokumen lengkap diserahkan ke tim teknis
5. Dokumen di verifikasi oleh tim teknis.
a. Dokumen tidak lengkap dan/atau tidak benar secara
administrasi dikembalikan ke pemohon
b. Dokumen lengkap dan benar dibuatkan surat Permintaan
Rekomendasi ke Dinas Teknis.
6. Verifikasi dan evaluasi dokumen permohonan oleh Dinas Teknis:
a. Dokumen tidak sesuai dikembalikan ke pemohon melalui tim
teknis.
b. Dokumen sesuai, akan ditindaklanjuti dengan kunjungan
lapangan, penyusunan berita acara dan rapat pembahasan.
7. Rapat pembahasan dan Kunjungan Lapangan serta membuat
Berita Acara Kunjungan Lapangan yang memuat kondisi gudang
bahan peledak.
a. Ditolak, permohonan dikembalikan ke pemohon melalui tim
teknis.
b. Disetujui, dibuatkan draft Rekomendasi Teknis.
8. Surat penolakan pemohonan Izin Gudang Bahan Peledak dari
hasil Verifikasi dan Evaluasi Dinas Teknis.
9. Penyerahan penolakan pemohonan Izin Gudang Bahan Peledak
kepada Pemohon.
10. Penyusunan Rekomendasi Teknis Izin Gudang Bahan Peledak.
11. Pengiriman Rekomendasi Teknis Izin Gudang Bahan Peledak.
12. Berdasarkan hasil Rekomendasi Teknis dari Dinas ESDM, P2T
menerbitkan Izin Gudang Bahan Peledak.
13. Persetujuan Izin Gudang Bahan Peledak diserahkan kepada
pemohon.
4. Jangka 14 (empat belas) hari kerja
Waktu
Penyelesaian
5. Biaya/tariff Gratis
6. Produk Izin Gudang Handak
Pelayanan
7. Sarana, 1. Ruang kerja;
Prasarana, 2. ATK;
dan/atau 3. Komputer dan printer;
Fasilitas 4. Server;
5. Alat ukur/meteran;
6. GPS;
7. Kendaraan roda 2 atau 4
8. Kompetensi 1. Pendidikan minimal D.III
Pelaksana 2. Menguasai komputer
9. Pengawasan Ada unit organisasi fungsional yaitu Auditor Inspektorat Daerah yang
Internal melaksanakan fungsi pengawasan internal Pemerintah Daerah
Prosedur yang ditempuh adalah :
1. Surat pemberitahuan;
2. Melengkapi dokumen;
3. Pemeriksaan;
4. Laporan Hasil Pemeriksaan;
5. Tindak Lanjut Pemeriksaan;
 - 48 -

NO KOMPONEN URAIAN
10. Penanganan
PEMOHON Operator TIM
Pengaduan
Pengaduan PENANGANA
Menyampaikan
N
pengaduan melalui
Menerima PENGADUAN
Menganalisis
Sms, email, telepon,
pengaduan Pengaduan
dan media lainnya.

• SMS : 081 857 3333

• info@p2tjatimprov.go.id
• Touchscreen IKM
Melakukan
• Blanko Kritik & Kotak
Tindakan
Saran Check & Recheck
• Telp : 031 3577692
• Faks : 031 3577693

Mencatat/
Memberikan mendata jawaban Menyiapkan
jawaban pengaduan & Jawaban
penyelesaiannya

Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur :

1. Datang langsung;
2. Surat;
3. SMS;
4. Website
Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah :
1. Verifikasi aduan;
2. Mediasi;
3. Koordinasi dan cek lokasi;
4. Sanksi
SDM yang menerima tugas penanganan aduan, saran dan masukan
adalah :
1. 3 (tiga) orang seksi pengaduan dan advokasi;
2. 2 (dua) orang SKPD Teknis;
3. 1 (satu) orang bagian Hukum
Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan
masukan adalah :
1. Ruang Pengaduan;
2. Kotak aduan;
3. Telepon;
4. Komputer;
5. Kendaraan roda 2 atau 4
11. Jumlah 1 orang
Pelaksana
12. Jaminan - Ditangani oleh pegawai yang kompeten
Pelayanan - Gratis / tidak ada pungutan liar
13. Evaluasi Dilakukan berkala 3 bulan sekali dan tahunan
Kinerja
Pelaksana
 - 49 -

A.1.13. Jenis Pelayanan : Kartu Izin Meledakkan (KIM)

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan A. Syarat Administratif :
1. Surat permohonan bermeterai cukup;
2. Kartu Tanda Penduduk Pemohon yang diajukan untuk KIM
(apabila domisili berbeda dengan KTP harus ada Surat
Keterangan dari Kelurahan / Kecamatan);
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak
4. Surat Keterangan Domisili Usaha (asli)
5. Salinan IUP Operasi Produksi;
6. Salinan Sertifikat Juru Ledak;
7. Daftar Riwayat Hidup;
8. Pas Photo 2x3, 2 Lembar (berwarna);
9. Surat keterangan Pemantapan Teknis dari Dinas Energi dan
Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Timur;
2. Sistem,
mekanisme
dan prosedur

1. Pemohon mencari informasi, baik kepada P2T maupun kepada

Dinas Teknis.
2. Setelah mendapatkan informasi tentang Kartu Izin Meledakkan.
Pemohon melengkapi syarat-syarat dan mengajukan
permohonan Kartu Izin Meledakkan.
3. Pemohon mengambil nomor antrian.
4. Permohonan di check oleh Petugas Front Office
a. Dokumen tidak lengkap dikembalikan
b. Dokumen lengkap diserahkan ke tim teknis
5. Dokumen di verifikasi oleh tim teknis.
a. Dokumen tidak lengkap dan/atau tidak benar secara
administrasi dikembalikan ke pemohon
b. Dokumen lengkap dan benar dibuatkan surat Permintaan
Rekomendasi ke Dinas Teknis
6. Verifikasi dan evaluasi dokumen permohonan oleh Dinas Teknis
a. Rekomendasi ditolak
b. Rekomendasi diterima
7. Surat penolakan pemohonan Kartu Izin Meledakkan dari hasil
Verifikasi dan Evaluasi Dinas Teknis.
 - 50 -

NO KOMPONEN URAIAN
8. Penyerahan penolakan pemohonan Kartu Izin Meledakkan
kepada Pemohon.
9. Penyusunan Rekomendasi Teknis Kartu Izin Meledakkan.
10. Pengiriman Rekomendasi Teknis Kartu Izin Meledakkan.
11. Berdasarkan hasil Rekomendasi Teknis dari Dinas ESDM, P2T
menerbitkan Kartu Izin Meledakkan.
12. Persetujuan Kartu Izin Meledakkan diserahkan kepada
pemohon.

3. Jangka 10 (sepuluh) hari kerja

Waktu
Penyelesaian
4. Biaya/tarif Gratis

5. Produk Kartu Izin Meledakkan (KIM)

Pelayanan
6. Sarana, 1. Ruang kerja;
Prasarana, 2. ATK;
dan/atau 3. Komputer dan printer;
Fasilitas 4. Server;
5. Alat ukur/meteran;
6. GPS;
7. Kendaraan roda 2 atau 4.
7. Kompetensi 1. Pendidikan minimal D.III
Pelaksana 2. Menguasai komputer
8. Pengawasan Ada unit organisasi fungsional yaitu Auditor Inspektorat Daerah
Internal yang melaksanakan fungsi pengawasan internal Pemerintah Daerah
Prosedur yang ditempuh adalah :
1. Surat pemberitahuan;
2. Melengkapi dokumen;
3. Pemeriksaan;
4. Laporan Hasil Pemeriksaan;
5. Tindak Lanjut Pemeriksaan.

9. Penanganan
PEMOHON Operator TIM
Pengaduan
Pengaduan PENANGANA
Menyampaikan
N
pengaduan melalui
Menerima PENGADUAN
Menganalisis
Sms, email, telepon,
pengaduan Pengaduan
dan media lainnya.

• SMS : 081 857 3333

• info@p2tjatimprov.go.id
• Touchscreen IKM
Melakukan
• Blanko Kritik & Kotak
Tindakan
Saran Check & Recheck
• Telp : 031 3577692
• Faks : 031 3577693

Mencatat/
Memberikan mendata jawaban Menyiapkan
jawaban pengaduan & Jawaban
penyelesaiannya

Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur :

1. Datang langsung;
2. Surat;
3. SMS;
4. Website
Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah :
1. Verifikasi aduan;
2. Mediasi;
3. Koordinasi dan cek lokasi;
4. Sanksi
SDM yang menerima tugas penanganan aduan, saran dan masukan
 - 51 -

NO KOMPONEN URAIAN
adalah :
1. 3 (tiga) orang seksi pengaduan dan advokasi;
2. 2 (dua) orang SKPD Teknis;
3. 1 (satu) orang bagian Hukum
Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan
masukan adalah :
1. 1. Ruang Pengaduan;
2. 2. Kotak aduan;
3. 3. Telepon;
4. 4. Komputer;
5. 5. Kendaraan roda 2 atau 4

10. Jumlah 1 orang

Pelaksana
11. Jaminan - Ditangani oleh pegawai yang kompeten
Pelayanan - Gratis / tidak ada pungutan liar
12. Evaluasi Dilakukan berkala 3 bulan sekali dan tahunan
Kinerja
Pelaksana
 - 52 -

A.1.14. Jenis Pelayanan : Rekomendasi Pembelian dan Penggunaan Bahan Peledak.

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan A. Syarat Administratif
1. Surat permohonan bermeterai cukup;
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Pemohon;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak;
4. Surat Keterangan Domisili Usaha (asli)
5. Surat Penunjukan dari Pemegang IUP Operasi Produksi
sebagai penyedia Bahan Peledak (bagi bukan pemegang
IUP OP);
6. Salinan IUP Operasi Produksi;
7. Salinan Izin Gudang Bahan Peledak dari pemohon;
8. Salinan Kepala Teknik Tambang dari Perusahaan pemegang
IUP;
9. Salinan KIM dari karyawan pemegang IUP;
10. Keterangan jumlah dan jenis bahan peledak yang
dibutuhkan;
11. Keterangan pemakaian bahan peledak 6 bulan terakhir;
12. Berita Acara hasil pengecekan sisa bahan peledak (stok
opname);
13. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang kebenaran
salinan dokumen yang dilampirkan dalam permohonan.
2. Sistem,
mekanisme
dan prosedur

1. Pemohon mencari informasi, baik kepada P2T maupun kepada

Dinas Teknis.
2. Setelah mendapatkan informasi tentang Rekomendasi
Pembelian dan Penggunaan Bahan Peledak, Pemohon
melengkapi syarat-syarat dan mengajukan permohonan
Rekomendasi Pembelian dan Penggunaan Bahan Peledak.
3. Pemohon mengambil nomor antrian.
4. Permohonan di check oleh Petugas Front Office.
a. Dokumen tidak lengkap dikembalikan
b. Dokumen lengkap diserahkan ke tim teknis
5. Dokumen di verifikasi oleh tim teknis.
a. Dokumen tidak lengkap dan/atau tidak benar secara
 - 53 -

NO KOMPONEN URAIAN
administrasi dikembalikan ke pemohon
b. Dokumen lengkap dan benar dibuatkan surat Permintaan
Rekomendasi ke Dinas Teknis.
6. Verifikasi dan evaluasi dokumen permohonan oleh Dinas
Teknis:
a. Dokumen tidak sesuai dikembalikan ke pemohon melalui
tim teknis.
b. Dokumen sesuai, akan ditindaklanjuti dengan kunjungan
lapangan, penyusunan berita acara dan rapat pembahasan.
7. Rapat pembahasan dan Kunjungan Lapangan serta membuat
Berita Acara Kunjungan Lapangan yang memuat hasil
pengecekan sisa bahan peledak (stok opname).
a. Ditolak, permohonan dikembalikan ke pemohon melalui
tim teknis.
b. Disetujui, dibuatkan draft Rekomendasi Teknis.
8. Surat penolakan pemohonan Rekomendasi Pembelian dan
Penggunaan Bahan Peledak dari hasil Verifikasi dan Evaluasi
Dinas Teknis.
9. Penyerahan penolakan pemohonan Rekomendasi Pembelian
dan Penggunaan Bahan Peledak kepada Pemohon.
10. Penyusunan Rekomendasi Pembelian dan Penggunaan Bahan
Peledak.
11. Pengiriman Rekomendasi Pembelian dan Penggunaan Bahan
Peledak kepada P2T.
12. P2T menerbitkan Rekomendasi Pembelian dan Penggunaan
Bahan Peledak.
13. Rekomendasi Pembelian dan Penggunaan Bahan Peledak
diserahkan kepada pemohon.

3. Jangka Waktu 14 (empat belas) hari kerja

Penyelesaian
4. Biaya/tarif Gratis

5. Produk Rekomendasi Pembelian dan Penggunaan Bahan Peledak

Pelayanan
6. Sarana, 1. Ruang kerja;
Prasarana, 2. ATK;
dan/atau 3. Komputer dan printer;
Fasilitas 4. Server;
5. Alat ukur/meteran;
6. GPS;
7. Kendaraan roda 2 atau 4
7. Kompetensi 1. Pendidikan minimal D.III
Pelaksana 2. Menguasai komputer
8. Pengawasan Ada unit organisasi fungsional yaitu Auditor Inspektorat Daerah
Internal yang melaksanakan fungsi pengawasan internal Pemerintah Daerah
Prosedur yang ditempuh adalah :
1. Surat pemberitahuan;
2. Melengkapi dokumen;
3. Pemeriksaan;
4. Laporan Hasil Pemeriksaan;
5. Tindak Lanjut Pemeriksaan;
 - 54 -

NO KOMPONEN URAIAN
9. Penanganan
PEMOHON Operator TIM
Pengaduan
Pengaduan PENANGANA
Menyampaikan
N
pengaduan melalui
Menerima PENGADUAN
Menganalisis
Sms, email, telepon,
pengaduan Pengaduan
dan media lainnya.

• SMS : 081 857 3333

• info@p2tjatimprov.go.id
• Touchscreen IKM
Melakukan
• Blanko Kritik & Kotak
Tindakan
Saran Check & Recheck
• Telp : 031 3577692
• Faks : 031 3577693

Mencatat/
Memberikan mendata jawaban Menyiapkan
jawaban pengaduan & Jawaban
penyelesaiannya

Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur :

1. Datang langsung;
2. Surat;
3. SMS;
4. Website

Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah :

1. Verifikasi aduan;
2. Mediasi;
3. Koordinasi dan cek lokasi;
4. Sanksi
SDM yang menerima tugas penanganan aduan, saran dan masukan
adalah :
1. 3 (tiga) orang seksi pengaduan dan advokasi;
2. 2 (dua) orang SKPD Teknis;
3. 1 (satu) orang bagian Hukum
Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan
masukan adalah :
1. Ruang Pengaduan;
2. Kotak aduan;
3. Telepon;
4. Komputer;
5. Kendaraan roda 2 atau 4
10. Jumlah 1 orang
Pelaksana
11. Jaminan - Ditangani oleh pegawai yang kompeten
Pelayanan - Gratis / tidak ada pungutan liar
12. Evaluasi Dilakukan berkala 3 bulan sekali dan tahunan
Kinerja
Pelaksana
 - 55 -

A.1.15. Jenis Pelayanan : Izin Tangki Penimbunan Bahan Bakar Cair (BBC).

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan SyaratAdministratif
1. Surat permohonan bermeterai cukup;
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Pemohon;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak;
4. Surat Keterangan Domisili Usaha (asli);
5. Salinan IUP Operasi Produksi;
6. Gambar kontruksi Tangki Penimbunan Bahan Bakar Cair
yang disahkan instansi yang berwenang;
7. Foto Tangki Penimbunan Bahan Bakar Cair dari empat
sudut pandang (depan, belakang, samping kiri dan samping
kanan) serta foto bagian dalam;
8. Hasil pemeriksaan kapasitas tangki, tebal dinding tangki,
dan kebocoran yang dilakukan oleh Badan/Dinas/Usaha
Jasa Pertambangan yang berkompeten dalam melakukan
pemeriksaan;
9. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang kebenaran
salinan dokumen yang dilampirkan dalam permohonan.
2. Tambahan Syarat-syarat seperti pada permohonan baru kecuali poin 6 dan 7.
Persyaratan
Untuk
Perpanjangan
3. Sistem,
mekanisme
dan prosedur

1. Pemohon mencari informasi langsung kepada Dinas Teknis.

2. Setelah mendapatkan informasi tentang Izin Tangki
Penimbunan Bahan Bakar Cair, Pemohon melengkapi syarat-
syarat dan mengajukan permohonan Izin Tangki Penimbunan
Bahan Bakar Cair.
3. Verifikasi dan evaluasi dokumen permohonan oleh Dinas
Teknis:
a. Dokumen tidak sesuai dikembalikan ke pemohon.
b. Dokumen sesuai, akan ditindaklanjuti dengan kunjungan
lapangan, penyusunan berita acara dan rapat pembahasan.
4. Rapat pembahasan dan Kunjungan Lapangan serta membuat
 - 56 -

NO KOMPONEN URAIAN
Berita Acara Kunjungan Lapangan yang memuat hasil
pemeriksaan fisik Tangki Penimbunan Bahan Bakar Cair (BBC)
dan penelitian situasi sekitarnya.
a. Ditolak, permohonan dikembalikan ke pemohon.
b. Disetujui, dibuatkan draft Izin Tangki Penimbunan Bahan
Bakar Cair.
5. Penyerahan Surat Penolakan pemohonan Izin Tangki
Penimbunan Bahan Bakar Cair dari hasil Verifikasi dan Evaluasi
Dinas Teknis kepada pemohon.
6. Penyusunan Izin Tangki Penimbunan Bahan Bakar Cair.
7. Dinas Teknis menerbitkan Izin Tangki Penimbunan Bahan Bakar
Cair yang ditandatangani oleh Kepala Dinas ESDM Provinsi Jawa
Timur, dalam posisinya sebagai Kepala Inspektur Tambang
(KaIT).
8. Penyerahan Izin Tangki Penimbunan Bahan Bakar Cair kepada
pemohon.
4. Jangka Waktu 10 (sepuluh) hari kerja
Penyelesaian
5. Biaya/tarif Gratis
6. Produk Rekomendasi Izin Tangki Penimbunan Bahan Bakar Cair (BBC)
Pelayanan
7. Sarana, 1. Ruang kerja;
Prasarana, 2. ATK;
dan/atau 3. Komputer dan printer;
Fasilitas 4. Server;
5. Alat ukur/meteran;
6. GPS;
7. Kendaraan roda 2 atau 4
8. Kompetensi 1. Pendidikan minimal D.III
Pelaksana 2. Menguasai komputer
9. Pengawasan Ada unit organisasi fungsional yaitu Auditor Inspektorat Daerah
Internal yang melaksanakan fungsi pengawasan internal Pemerintah Daerah
Prosedur yang ditempuh adalah :
1. Surat pemberitahuan;
2. Melengkapi dokumen;
3. Pemeriksaan;
4. Laporan Hasil Pemeriksaan;
5. Tindak Lanjut Pemeriksaan;

10. Penanganan
PEMOHON Operator TIM
Pengaduan
Pengaduan PENANGANA
Menyampaikan
N
pengaduan melalui
Menerima PENGADUAN
Menganalisis
Sms, email, telepon,
pengaduan Pengaduan
dan media lainnya.

• SMS : 081 857 3333

• info@p2tjatimprov.go.id
• Touchscreen IKM
Melakukan
• Blanko Kritik & Kotak
Tindakan
Saran Check & Recheck
• Telp : 031 3577692
• Faks : 031 3577693

Mencatat/
Memberikan mendata jawaban Menyiapkan
jawaban pengaduan & Jawaban
penyelesaiannya

Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur :

1. Datang langsung;
2. Surat;
3. SMS;
 - 57 -

NO KOMPONEN URAIAN
4. Website
Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah :
1. Verifikasi aduan;
2. Mediasi;
3. Koordinasi dan cek lokasi;
4. Sanksi
SDM yang menerima tugas penanganan aduan, saran dan masukan
adalah :
1. 3 (tiga) orang seksi pengaduan dan advokasi;
2. 2 (dua) orang SKPD Teknis;
3. 1 (satu) orang bagian Hukum
Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan
masukan adalah :
1. Ruang Pengaduan;
2. Kotak aduan;
3. Telepon;
4. Komputer;
5. Kendaraan roda 2 atau 4
11. Jumlah 1 orang
Pelaksana
12. Jaminan - Ditangani oleh pegawai yang kompeten
Pelayanan - Gratis / tidak ada pungutan liar
13. Evaluasi Dilakukan berkala 3 bulan sekali dan tahunan
Kinerja
Pelaksana
 - 58 -

A.1.16. Jenis Pelayanan : Kepala Teknik Tambang (KTT)

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan A. Syarat Administratif :
1. Surat permohonan bermeterai cukup;
2. Kartu Tanda Penduduk Pemohon yang diajukan sebagai
KTT (apabila domisili berbeda dengan KTP harus ada Surat
Keterangan dari Kelurahan / Kecamatan);
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon yang diajukan
sebagai KTT;
4. Surat Keterangan Domisili (asli)
5. Salinan IUP Operasi Produksi;
6. Salinan Sertifikat POP (Pengawas Operasional Pertama)
atau diklat lainnya;
7. Daftar Riwayat Hidup;
8. Pas Photo 4x6, 3 Lembar (berwarna);
9. Surat keterangan Pemantapan Teknis dari Dinas Energi dan
Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Timur (setelah
mengikuti penyegaran/tes di Dinas ESDM Provinsi Jawa
Timur);
2. Sistem,
mekanisme
dan prosedur

1. Pemohon mencari informasi langsung kepada Dinas Teknis.

2. Setelah mendapatkan informasi tentang Kepala Teknik
Tambang, Pemohon melengkapi syarat-syarat dan mengajukan
permohonan Kepala Teknik Tambang.
3. Verifikasi dan evaluasi dokumen permohonan oleh Dinas
Teknis:
a. Dokumen tidak sesuai atau tidak disetujui, permohonan
dikembalikan ke pemohon.
b. Dokumen sesuai dan disetujui, dibuatkan draft surat
pengangkatan Kepala Teknik Tambang.
4. Penyerahan Surat Penolakan permohonan Kepala Teknik
Tambang dari hasil Verifikasi dan Evaluasi Dinas Teknis kepada
Pemohon.
5. Penyusunan Surat Keputusan pengangkatan Kepala Teknik
 - 59 -

NO KOMPONEN URAIAN
Tambang.
6. Dinas Teknis menerbitkan Surat Keputusan Pengangkatan
Kepala Teknik Tambang yang ditandatangani oleh Kepala Dinas
ESDM Provinsi Jawa Timur, dalam posisinya sebagai Kepala
Inspektur Tambang (KaIT).
7. Penyerahan Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Teknik
Tambang kepada Pemohon.
3. Jangka Waktu 10 (sepuluh) hari kerja
Penyelesaian

4. Biaya/tarif Gratis

5. Produk Surat Pengangkatan Kepala Teknik Tambang (KTT)

Pelayanan
6. Sarana, 1. Ruang kerja;
Prasarana, 2. ATK;
dan/atau 3. Komputer dan printer;
Fasilitas 4. Server;
5. Alat ukur/meteran;
6. GPS;
7. Kendaraan roda 2 atau 4.
7. Kompetensi 1. Pendidikan minimal D.III
Pelaksana 2. Menguasai komputer
8. Pengawasan Ada unit organisasi fungsional yaitu Auditor Inspektorat Daerah
Internal yang melaksanakan fungsi pengawasan internal Pemerintah Daerah
Prosedur yang ditempuh adalah :
1. Surat pemberitahuan;
2. Melengkapi dokumen;
3. Pemeriksaan;
4. Laporan Hasil Pemeriksaan;
5. Tindak Lanjut Pemeriksaan.

9. Penanganan
PEMOHON Operator TIM
Pengaduan
Pengaduan PENANGANA
Menyampaikan
N
pengaduan melalui
Menerima PENGADUAN
Menganalisis
Sms, email, telepon, Pengaduan
dan media lainnya.
pengaduan

• SMS : 081 857 3333

• info@p2tjatimprov.go.id
• Touchscreen IKM
Melakukan
• Blanko Kritik & Kotak
Tindakan
Saran Check & Recheck
• Telp : 031 3577692
• Faks : 031 3577693

Mencatat/
Memberikan mendata jawaban Menyiapkan
jawaban pengaduan & Jawaban
penyelesaiannya

Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur :

1. Datang langsung;
2. Surat;
3. SMS;
4. Website
Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah :
1. Verifikasi aduan;
2. Mediasi;
3. Koordinasi dan cek lokasi;
4. Sanksi
SDM yang menerima tugas penanganan aduan, saran dan masukan
adalah :
1. 3 (tiga) orang seksi pengaduan dan advokasi;
2. 2 (dua) orang SKPD Teknis;
 - 60 -

NO KOMPONEN URAIAN
3. 1 (satu) orang bagian Hukum
Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan
masukan adalah :
1. Ruang Pengaduan;
2. Kotak aduan;
3. Telepon;
4. Komputer;
5. Kendaraan roda 2 atau 4

10. Jumlah 1 orang

Pelaksana
11. Jaminan - Ditangani oleh pegawai yang kompeten
Pelayanan - Gratis / tidak ada pungutan liar
12. Evaluasi Dilakukan berkala 3 bulan sekali dan tahunan
Kinerja
Pelaksana
 - 61 -

A.1.17. Jenis Pelayanan : Izin Pertambangan Rakyat (IPR)

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan A. Syarat Administratif
a. Perseorangan
1. Surat permohonan bermeterai cukup;
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Pemohon;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon;
4. Surat Keterangan Domisili Usaha Pertambangan (asli);
5. Surat Rekomendasi dari Kepala desa/Lurah atau kepala
adat mengenai kebenaran riwayat kegiatan
pertambangan rakyat;
6. Bukti kepemilikan lahan atau surat persetujuan dari
pemegang hak atas lahan;
7. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.
b. Kelompok Masyarakat
1. Surat permohonan bermeterai cukup;
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Ketua Kelompok;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon;
4. Surat Keterangan Domisili Usaha Pertambangan (asli);
5. Salinan Akta pendirian Kelompok Masyarakat sesuai
ketentuan yang berlaku;
6. Surat Rekomendasi dari Kepala desa/Lurah atau kepala
adat mengenai kebenaran riwayat kegiatan
pertambangan rakyat;
7. Bukti kepemilikan lahan atau surat persetujuan dari
pemegang hak atas lahan;
8. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.
c. Koperasi
1. Surat permohonan bermeterai cukup;
2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Ketua Koperasi;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon;
4. Susunan pengurus koperasi;
5. Salinan Akta pendirian koperasi yang salah satu
maksud dan tujuannya bergerak dibidang usaha
pertambangan;
6. Surat Keterangan Domisili Usaha Pertambangan (asli);
7. Surat Rekomendasi dari Kepala desa/Lurah atau kepala
adat mengenai kebenaran riwayat kegiatan
pertambangan rakyat;
8. Bukti kepemilikan lahan atau surat persetujuan dari
pemegang hak atas lahan;
9. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang
kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan.

B. Teknis
1. Peta Wilayah Izin Pertambangan Rakyat (WIPR)
ditandatangani oleh pemohon yang menggunakan batas
koordinat geografis lintang dan bujur sesuai dengan
ketentuan sistem informasi geografis nasional (sejajar
dengan lintang bujur dan menggunakan peta dasar RBI
BIG skala minimal 1:25.000) sesuai dengan Peraturan
Menteri ESDM No. 12 tahun 2011 tentang Tata Cara
Penetapan Wilayah Usaha Pertambangan dan Sistem
 - 62 -

NO KOMPONEN URAIAN
Informasi Wilayah Pertambangan Mineral dan Batubara
yang dilengkapi dengan batas koordinat;
2. Surat pernyataan bermeterai cukup yang memuat paling
sedikit :
i. Sumuran pada IPR paling dalam 25 (dua puluh lima)
meter
ii. Menggunakan pompa mekanik, penggelundungan atau
permesinan dengan jumlah tenaga maksimal 25 (dua
puluh lima) horse power
iii. Tidak menggunakan alat berat dan bahan peledak

C. Finansial
Laporan keuangan satu tahun terakhir (bagi Koperasi);

2. Tambahan 1. Syarat administrasi dan teknis seperti pada permohonan baru;

Persyaratan 2. Laporan pelaksanan kegiatan yang telah dilakukan;
untuk
3. Salinan bukti pembayaran PNBP Iuran Tetap (untuk mineral
Perpanjangan
bukan logam dan batuan serta mineral logam) dan PNBP Iuran
Produksi (royalty) (untuk mineral logam), serta pajak daerah
untuk mineral bukan logam dan batuan, selama 3 (tiga) tahun
terakhir;
3. Sistem,
mekanisme dan
prosedur

1. Pemohon mencari informasi, baik kepada P2T maupun kepada

Dinas Teknis.
2. Setelah mendapatkan informasi tentang IPR, Pemohon
melengkapi syarat-syarat dan mengajukan permohonan IPR.
3. Pemohon mengambil nomor antrian.
4. Permohonan di check oleh Petugas Front Office.
a. Dokumen tidak lengkap dikembalikan
b. Dokumen lengkap diserahkan ke tim teknis
5. Dokumen di verifikasi oleh tim teknis.
a. Dokumen tidak lengkap dan/atau tidak benar secara
administrasi dikembalikan ke pemohon
b. Dokumen lengkap dan benar dibuatkan surat Permintaan
Rekomendasi ke Dinas Teknis.
6. Verifikasi dan evaluasi dokumen permohonan oleh Dinas
 - 63 -

NO KOMPONEN URAIAN
Teknis:
a. Dokumen tidak sesuai dikembalikan ke pemohon melalui
tim teknis.
b. Dokumen sesuai, akan ditindaklanjuti dengan kunjungan
lapangan, penyusunan berita acara dan rapat
pembahasan.
7. Rapat pembahasan dan Kunjungan Lapangan serta membuat
Berita Acara Kunjungan Lapangan.
a. Ditolak, permohonan dikembalikan ke pemohon melalui
tim teknis.
b. Disetujui, dibuatkan draft Rekomendasi Teknis.
8. Surat penolakan pemohonan IPR dari hasil Verifikasi dan
Evaluasi Dinas Teknis.
9. Penyerahan penolakan pemohonan IPR kepada Pemohon.
10. Penyusunan Rekomendasi Teknis IPR.
11. Pengiriman Rekomendasi Teknis IPR.
12. Berdasarkan hasil Rekomendasi Teknis dari Dinas ESDM, P2T
menerbitkan IPR.
13. Persetujuan IPR diserahkan kepada pemohon.
4. Jangka Waktu 17 (tujuh belas) hari kerja
Penyelesaian
5. Biaya/tarif Pencetakan Peta sesuai dengan Perda Jatim No. 29 Tahun 2016
tentang Penyesuaian Tarif Retribusi Daerah

6. Produk Izin Pertambangan Rakyat

Pelayanan
7. Sarana, 1. Ruang kerja;
Prasarana, 2. ATK;
dan/atau 3. Komputer dan printer;
Fasilitas 4. Server;
5. Alat ukur/meteran;
6. GPS;
7. Kendaraan roda 2 atau 4
8. Kompetensi 1. Pendidikan minimal D.III
Pelaksana 2. Menguasai computer
9. Pengawasan Ada unit organisasi fungsional yaitu Auditor Inspektorat Daerah
Internal yang melaksanakan fungsi pengawasan internal Pemerintah
Daerah
Prosedur yang ditempuh adalah :
1. Surat pemberitahuan;
2. Melengkapi dokumen;
3. Pemeriksaan;
4. Laporan Hasil Pemeriksaan;
5. Tindak Lanjut Pemeriksaan;
10. Penanganan
PEMOHON Operator TIM
Pengaduan
Pengaduan PENANGANA
Menyampaikan
N
pengaduan melalui
Menerima PENGADUAN
Menganalisis
Sms, email, telepon, Pengaduan
dan media lainnya.
pengaduan

• SMS : 081 857 3333

• info@p2tjatimprov.go.id
• Touchscreen IKM
Melakukan
• Blanko Kritik & Kotak
Tindakan
Saran Check & Recheck
• Telp : 031 3577692
• Faks : 031 3577693

Mencatat/
Memberikan mendata jawaban Menyiapkan
jawaban pengaduan & Jawaban
penyelesaiannya
 - 64 -

NO KOMPONEN URAIAN
Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur :
1. Datang langsung ;
2. Surat;
3. SMS;
4. Website
Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah :
1. Verifikasi aduan;
2. Mediasi;
3. Koordinasi dan cek lokasi;
4. Sanksi
SDM yang menerima tugas penanganan aduan, saran dan
masukan adalah :
1. 3 (tiga)orang seksi pengaduan dan advokasi;
2. 2 (dua)orang SKPD teknis;
3. 1 (satu)orang Bagian Hukum
Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan
masukan adalah :
1. Ruang Pengaduan;
2. Kotak aduan;
3. Telepon;
4. Komputer;
5. Kendaraan roda 2 atau 4

11. Jumlah 1 orang

Pelaksana
12. Jaminan - Ditangani oleh pegawai yang kompeten
Pelayanan - Gratis / tidak ada pungutan liar
13. Evaluasi Kinerja Dilakukan berkala 3 bulan sekali dan tahunan
Pelaksana
 - 65 -

A.1.18. Jenis Pelayanan : Perubahan Izin Pertambangan

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan A. Perubahan Investasi dan Sumber Pembiayaan
Syarat:
1. Dasar/alasan perubahan dan asal sumber dana;
2. Bukti pelunasan pembayaran iuran tetap bagi pemegang
IUP Eksplorasi, IUPK Eksplorasi, IUP Operasi Produksi,
dan IUPK Operasi Produksi;
3. Bukti pelunasan pembayaran iuran produksi selama 2
(dua) tahun terakhir bagi pemegang IUP Operasi
Produksi dan IUPK Operasi Produksi;
4. Bukti pelunasan pembayaran iuran produksi bagi
pemegang IUP Eksplorasi atau IUPK Eksplorasi yang
memiliki izin sementara untuk melakukan pengangkutan
dan penjualan, serta pemegang IUP Operasi Produksi
khusus untuk pengolahan dan/atau pemurnian yang
memanfaatkan mineral ikutan;
5. Laporan keuangan 2 (dua) tahun terakhir yang telah
diaudit oleh akuntan publik;
6. Dokumen perjanjian pinjaman dana;
7. Salinan IUP Eksplorasi, IUPK Eksplorasi, IUP Operasi
Produksi, atau IUPK Operasi Produksi yang telah
teregistrasi pada Direktorat Jenderal dan dinyatakan clear
and clean;

B. Perubahan Anggaran Dasar, meliputi perubahan:

a. Nama Perseroan dan/atau tempat kedudukan Perseroan;
b. Besarnya modal dasar;
c. Besarnya modal ditempatkan dan disetor;
d. Status Perseroan yang tertutup menjadi Perseroan
terbuka dan sebaliknya;
Syarat :
1. Dasar atau alasan perubahan Anggaran Dasar;
2. Hasil keputusan Rapat Umum Pemegang Saham sebelum
dituangkan dalam akta notaris;
3. Bukti pelunasan pembayaran iuran tetap bagi pemegang
IUP Eksplorasi, IUPK Eksplorasi, IUP Operasi Produksi,
dan IUPK Operasi Produksi;
4. Bukti pelunasan pembayaran iuran produksi selama 2
(dua) tahun terakhir bagi pemegang IUP Operasi
Produksi dan IUPK Operasi Produksi;
5. Bukti pelunasan pembayaran iuran produksi bagi
pemegang IUP Eksplorasi atau IUPK Eksplorasi yang
memiliki izin sementara untuk melakukan pengangkutan
dan penjualan, serta pemegang IUP Operasi Produksi
khusus untuk pengolahan dan/atau pemurnian yang
memanfaatkan mineral ikutan;
6. Laporan keuangan 2 (dua) tahun terakhir yang telah
diaudit oleh akuntan publik;
7. Sumber dan penggunaan peningkatan modal dasar,
modal ditempatkan dan disetor untuk permohonan
perubahan Anggaran Dasar;
8. Prospektus yang akan dipublikasikan untuk permohonan
Anggaran Dasar;
9. Laporan hasil kegiatan studi kelayakan yang
membuktikan telah ditemukan paling sedikit 2 (dua)
wilayah prospek dalam kegiatan eksplorasi bagi
pemegang IUP Eksplorasi atau IUPK Eksplorasi untuk
permohonan perubahan anggaran dasar;
10. Salinan IUP Eksplorasi, IUPK Eksplorasi, IUP Operasi
Produksi, atau IUPK Operasi Produksi yang telah
teregistrasi pada Direktorat Jenderal dan dinyatakan clear
and clean.
 - 66 -

NO KOMPONEN URAIAN

C. Perubahan Direksi dan Komisaris

Syarat:
1. Dasar atau alasan perubahan Direksi dan Komisaris;
2. Hasil keputusan Rapat Umum Pemegang Saham sebelum
dituangkan dalam akta notaris;
3. Dokumen Anggaran Dasar terakhir/terbaru;
4. Bukti pelunasan pembayaran iuran tetap bagi pemegang
IUP Eksplorasi, IUPK Eksplorasi, IUP Operasi Produksi,
dan IUPK Operasi Produksi;
5. Bukti pelunasan pembayaran iuran produksi selama 2
(dua) tahun terakhir bagi pemegang IUP Operasi
Produksi dan IUPK Operasi Produksi;
6. Bukti pelunasan pembayaran iuran produksi bagi
pemegang IUP Eksplorasi atau IUPK Eksplorasi yang
memiliki izin sementara untuk melakukan pengangkutan
dan penjualan, serta pemegang IUP Operasi Produksi
khusus untuk pengolahan dan/atau pemurnian yang
memanfaatkan mineral ikutan;
7. Laporan keuangan 2 (dua) tahun terakhir yang telah
diaudit oleh akuntan public;
Salinan IUP Eksplorasi, IUPK Eksplorasi, IUP Operasi
Produksi, atau IUPK Operasi Produksi yang telah
teregistrasi pada Direktorat Jenderal dan dinyatakan clear
and clear;
D. Perubahan Kepemilikan Saham
Syarat:
1. Dasar atau alasan perubahan kepemilikan saham;
2. Hasil keputusan Rapat Umum Pemegang Saham sebelum
dituangkan dalam Akta Notaris;
3. Laporan hasil kegiatan studi kelayakan yang
membuktikan telah ditemukan paling sedikit 2 (dua)
wilayah prospek dalam kegiatan eksplorasi bagi
pemegang IUP Eksplorasi atau IUPK Ekplorasi;
4. Bukti pelunasan pembayaran iuran tetap bagi pemegang
IUP Eksplorasi, IUPK Eksplorasi, IUP Operasi Produksi,
dan IUPK Operasi Produksi;
5. Bukti pelunasan pembayaran iuran produksi selama 2
(dua) tahun terakhir bagi pemegang IUP Operasi
Produksi dan IUPK Operasi Produksi;
6. Bukti pelunasan pembayaran iuran produksi bagi
pemegang IUP Eksplorasi atau IUPK Eksplorasi yang
memiliki izin sementara untuk melakukan pengangkutan
dan penjualan, serta pemegang IUP Operasi Produksi
khusus untuk pengolahan dan/atau pemurnian yang
memanfaatkan mineral ikutan;
7. Laporan keuangan 2 (dua) tahun terakhir yang telah
diaudit oleh akuntan publik;
8. Rancangan jual beli saham;
9. Akta pendirian perusahaan calon pemegang saham baru
Warga Negara Indonesia atau paspor bagi calon
pemegang saham baru Warga Negara Asing apabila
perubahan kepemilikan saham kepada orang
perseorangan;
10. Profil calon pemegang saham baru;
11. Salinan IUP Eksplorasi, IUPK Eksplorasi, IUP Operasi
Produksi, atau IUPK Operasi Produksi yang telah
teregistrasi pada Direktorat Jenderal dan dinyatakan clear
and clean
E. Perubahan Proses atau Kepemilikan Izin Perseorangan karena
Meninggal Dunia
Syarat:
 - 67 -

NO KOMPONEN URAIAN
1. Salinan Akta Kematian / Surat Kematian;
2. Surat keterangan ahli waris sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku;
3. Surat kuasa dari ahli waris tentang persetujuan
perubahan nama pemohon atau pemegang izin;
4. Surat Permohonan bermeterai kepada P2T dilampiri
persyaratan administrasi
2. Sistem,
mekanisme
dan prosedur

1. Pemohon mencari informasi, baik kepada P2T maupun kepada

Dinas Teknis.
2. Setelah mendapatkan informasi tentang Perubahan Izin
Pertambangan. Pemohon melengkapi syarat-syarat dan
mengajukan permohonan Perubahan Izin Pertambangan.
3. Pemohon mengambil nomor antrian.
4. Permohonan di check oleh Petugas Front Office
a. Dokumen tidak lengkap dikembalikan
b. Dokumen lengkap diserahkan ke tim teknis
5. Dokumen di verifikasi oleh tim teknis.
a. Dokumen tidak lengkap dan/atau tidak benar secara
administrasi dikembalikan ke pemohon
b. Dokumen lengkap dan benar dibuatkan surat Permintaan
Rekomendasi ke Dinas Teknis
6. Verifikasi dan evaluasi dokumen permohonan oleh Dinas Teknis
a. Rekomendasi ditolak
b. Rekomendasi diterima
7. Surat penolakan pemohonan Perubahan Izin Pertambangan dari
hasil Verifikasi dan Evaluasi Dinas Teknis.
8. Penyerahan penolakan pemohonan Perubahan Izin
Pertambangan kepada Pemohon.
9. Penyusunan Draft Rekomendasi Teknis Perubahan Izin
Pertambangan.
10. Pengiriman Rekomendasi Teknis Perubahan Izin Pertambangan.
11. Berdasarkan hasil Rekomendasi Teknis dari Dinas ESDM, P2T
menerbitkan Perubahan Izin Pertambangan.
12. Perubahan Izin Pertambangan diserahkan kepada pemohon.
3. Jangka Waktu 17 (tujuh belas) hari kerja
Penyelesaian
4. Biaya/tarif Gratis
 - 68 -

NO KOMPONEN URAIAN

5. Produk Perubahan Izin Pertambangan

Pelayanan
6. Sarana, 1. Ruang kerja;
Prasarana, 2. ATK;
dan/atau 3. Komputer dan printer;
Fasilitas 4. Server;
7. Kompetensi 3. Pendidikan minimal D.III
Pelaksana 4. Menguasai komputer
8. Pengawasan Ada unit organisasi fungsional yaitu Auditor Inspektorat Daerah
Internal yang melaksanakan fungsi pengawasan internal Pemerintah Daerah
Prosedur yang ditempuh adalah :
1. Surat pemberitahuan;
2. Melengkapi dokumen;
3. Pemeriksaan;
4. Laporan Hasil Pemeriksaan;
5. Tindak Lanjut Pemeriksaan;
9. Penanganan
PEMOHON Operator TIM
Pengaduan
Pengaduan PENANGANA
Menyampaikan
N
pengaduan melalui
Menerima PENGADUAN
Menganalisis
Sms, email, telepon, Pengaduan
pengaduan
dan media lainnya.

• SMS : 081 857 3333

• info@p2tjatimprov.go.id
• Touchscreen IKM
Melakukan
• Blanko Kritik & Kotak
Tindakan
Saran Check & Recheck
• Telp : 031 3577692
• Faks : 031 3577693

Mencatat/
Memberikan mendata jawaban Menyiapkan
jawaban pengaduan & Jawaban
penyelesaiannya

Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur :

1. Datang langsung ;
2. Surat;
3. SMS;
4. Website
Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah :
1. Verifikasi aduan;
2. Mediasi;
3. Koordinasi dan cek lokasi;
4. Sanksi
SDM yang menerima tugas penanganan aduan, saran dan masukan
adalah :
1. 3 (tiga)orang seksi pengaduan dan advokasi;
2. 2 (dua)orang SKPD teknis;
3. 1 (satu)orang Bagian Hukum
Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan
masukan adalah :
1. Ruang Pengaduan;
2. Kotak aduan;
3. Telepon;
4. Komputer;
5. Kendaraan roda 2 atau 4

10. Jumlah 1 orang

Pelaksana
11. Jaminan - Ditangani oleh pegawai yang kompeten
Pelayanan - Gratis / tidak ada pungutan liar
12. Evaluasi Dilakukan berkala 3 bulan sekali dan tahunan
 - 69 -

NO KOMPONEN URAIAN
Kinerja
Pelaksana