Rencana Tindakan

1. Pola Nafas tidak efektif

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN ( N0C ) INTERVENSI ( NIC )
NOC :
Respiratory
status : Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
NIC :
Airway Management
• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
• Pasang mayo bila perlu
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
• Lakukan suction pada mayo
• Berikan bronkodilator bila perlu
• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
• Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
o Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
o Pertahankan jalan nafas yang paten
o Atur peralatan oksigenasi
o Monitor aliran oksigen
o Pertahankan posisi pasien
o Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
o Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
6
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN ( N0C ) INTERVENSI ( NIC )
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status
sirkulasi yang ditandai
dengan :
Teka
nan systole
dandiastole dalam
rentang yang
diharapkan
Tida
k ada
ortostatikhipertensi
Tidk
ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak
lebih dari 15 mmHg)
mendemonstrasikan
kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
berk
omunikasi dengan
jelas dan sesuai
dengan kemampuan
Peningkatan Perfusi Sereberal (Cerebral Perfusion
Promotion)
Definisi: Peningkatan keadekuatan perfusi dan
pembatasan terjadinya komplikasi bagi pasien yang
mengalami atau beresiko terhadap ketidakadekuatan
perfusi serebral.
• Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan
parameter hemodinamisk dan mempertahankan
parameter hemodinamis di dalam rentang tersebut.
• Picu terjadinya hipertensi dengan meningkatkan
volume atau bahan inotropis atau vasokonstriktor,
jika perlu, untuk mempertahankan status
hemodinamis dan mengoptimalkan cereberal
perfussion pressure (CCP).
• Berikan titrasi obat-obatan vasoaktif, jika perlu,
untuk mempertahankan status hemodinamik pasien
• Gunakan bahan-bahan (agents) yang tepat untuk
meningkatkan volume intravaskular, jika perlu
(contoh: koloid, produk darah, dan kristaloid)
• Gunakan bahan-bahan (agents) yang tepat untuk
meningkatkan volume untuk mempertahankan status
hemodinamik
• Monitor prothrombim time(PT) dan thromboplastin
parsial, jika menggunakan hetastarch sebagai bahan
untuk meningkatkan volume
• Gunakan bahan reologis (contoh: Mannitol dosis
rendah atau Low Molecular Weight Dextrans
7
men
unjukkan perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
mem
proses informasi
mem
buat keputusan dengan
benarmenunjukkan
fungsi sensori motori
cranial yang utuh :
tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan gerakan
involunter
(LMD)]
• Pertahankan level hematocrit sekitar 33% untuk
terapi hemodilusi hipervolemik
• Lakukan phlebotomisasi pada pasien, jika perlu,
untuk mempertahankan level hematocrit pada rentang
yang diharapkan
• Pertahankan level glukosa serum di dalam rentang
normal
• Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan
penempatan head of bed (HOB) optimal (sebagai
contoh, 0, 15, atau 30 derajat) dan monitorlah respon
pasien terhadap posisi kepalanya.
• Hindari tekukan leher atau tekukan pinggul/lutut
secara ekstrim
• Pertahankan level pCO2 pada 25 mm Hg atau lebih
tinggi
• Berikan calcium channel blocker, sesuai program
• Berikan vasopressin, sesuai program
• Berikan dan monitor pengaruh diuretika osmotik dan
loop active serta kortikosteroid
• Berikan obat-obatan untuk rasa sakit, jika perlu
• Berikan obat-obatan antikoagulan, sesuai program
• Berikan obat-obatan antiplatelet, sesuai program
• Berikan obat-obatan thrombolytic, sesuai program
• Monitor prothrombin time (PT) dan partial
thromboplastin time (PTT) pasien untuk
mempertahankan 1 ½ sampai 2 kali kondisi normal,
secara tepat
• Monitor efek samping terapi antikoagulan
• Monitor tanda-tanda perdarahan (MIsalnya:
pemeriksaan tinja dan drainase NG untuk darah)
• Monitor status neurologis
• Monitor dan hitung cereberal perfusion pressure
(CPP)
• Monitor ICP dan respon neurologis pasien terhadap
aktivitas-aktivitas perawatan
• Monitor Mean Arterial Pressure (MAP)
• Monitor Central Venous Pressure (CVP)
• Monitor PAWP dan PAP
• Monitor status pernafasan (missal: kecepatan, ritme,
dan kedalaman respirasi: level pO2, pCO2, pH, dan
level bikarbonat)
• Lakukan auskultasi suara paru terhadap crackles dan
8
atau suara tambahan lainnya
• Monitor tanda-tanda kelebihan cairan (missal: rhonci,
distensi vena jugularis (JVD), edema, dan
peningkatan sekresi pulmoner)
• Monitor keadekuatan pengiriman oksigen pada
jaringan (sebagai contoh, PaCO2, SaO2,, dan level
hemoglobin dan output kardiak), jika tersedia
• Monitor nilai laboratorium yang berkaitan dengan
perubahan keseimbangan oksigenasi atau asam-basa,
jika perlu
• Monitor input dan out put
• Peripheral Sensation Management (Manajemen
sensasi perifer)
• Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
• Monitor adanya paretese
• Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
• Gunakan sarun tangan untuk proteksi
• Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
• Monitor kemampuan BAB
• Kolaborasi pemberian analgetik
• Monitor adanya tromboplebitis
• Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
3. Nyeri Akut
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN ( N0C ) INTERVENSI ( NIC )
NOC :
Pain Level, Pain Control,
Comfort Level
Pain : Disruptive Effects
Kriteria Hasil :
- Menggunakan skala
nyeri untuk
mengidentifikasi
tingkat nyeri
- Melaporkan bahwa
NIC :
PAIN MANAGEMENT (Manajemen Nyeri)
Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat
nyeri yang dirasakan pasien.
Intervensi :
• Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
• Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
• Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
9
nyeri berkurang
dengan menggunakan
manajemen nyeri.
- Melaporkan
kebutuhan tidur dan
istirahat tercukupi
- Mampu
mengguna-kan
metode non
farmakologi untuk
mengurangi nyeri
mengetahui pengalaman nyeri pasien
• Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
• Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
• Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
• Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
• Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
• Kurangi faktor presipitasi nyeri
• Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
• Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
• Ajarkan tentang teknik non farmakologi
• Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
• Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
• Tingkatkan istirahat
• Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
• Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
ANALGETIC ADMINISTRATION (Administrasi
Analgesik)
Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk
menghentikan atau mengurangi nyeri.
Intervensi :
• Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
• Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
10
frekuensi
• Cek riwayat alergi
• Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
• Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
• Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
• Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
• Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
• Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
• Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh: kekurangan intake nutrisi
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN ( N0C ) INTERVENSI ( NIC )
NOC :
Nutritional Status :
Nutritional Status : food and
Fluid Intake
Nutritional Status : nutrient
Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan
tujuan
Beratbadan ideal sesuai
dengan tinggi badan
Mampumengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
11
Tidk ada tanda tanda
malnutrisi
Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan
Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
5. Cemas
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN ( N0C ) INTERVENSI ( NIC )
NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
• Gunakan pendekatan yang menenangkan
• Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien
• Jelaskan semua prosedur dan apa yang
12
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik
untuk mengontol cemas
Vital sign dalam batas
normal
Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
dirasakan selama prosedur
• Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
• Temani pasien untuk memberikan keamanan
dan mengurangi takut
• Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
• Dorong keluarga untuk menemani anak
• Dengarkan dengan penuh perhatian
• Identifikasi tingkat kecemasan
• Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
• Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
• Instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi
• Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
6. PK : Peningkatan TIK
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN ( N0C ) INTERVENSI ( NIC )
Mengatasi dan
mengurangi episode dari
peningkatah tekanan
intrakranial.
Memonitor tanda-tanda
peningkatan TIK
Intracranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
Tekanan Intra Kranial)
Definisi: pengukuran dan interpretasi data pasien untuk
mengatur tekanan intra cranial.
Aktivitas:
• Bantu dengan insersi peralatan monitoring TIK.
• ciptakan informasi kepada keluarga/SO.
• kalibrasi dan tingkatkan transducer.
• irigasi Flush System.
• atur alarm.
• ambil sample drainage cairan serebrospinal
(CSS).
• catat hasil pengukuran TIK dan analisis.
• monitor tekanan perfusi serebral.
• catat perubahan respon pasien terhadap stimulus.
• monitor TIK pasien dan respon neurologis
terhadap aktivitas perawatan.
13
• monitor jumlah/angka drainage CSS.
• monitor intake dan output.
• restraint pasien jika perlu.
• monitor selang terhadap gelembung udara.
• ubah transducer/flush system.
• ubah dan atau tingkatkan perawatan pada area insersi
sesuai kebutuhan.
• monitor area insersi terhadap infeksi.
• monitor temperature dan WBC.
• cek pasien terhadap adanya kekakuan kuduk.
• berikan antibiotic
• posisikan pasien dengan kepala elevasi 30-40

dan dengan posisi leher netral.

• kurangi stimulus lingkungan.
• beri jarak kegiatan perawatan untuk mengurangi
peningkatan TIK.
• ubah prosedur suksioning untuk meminimalkan
peningkatan TIK.
• pertahankan hiperventilasi terkontrol, sesuai
order.
• pertahankan tekanan arterial sistemik dalam
rentang spesifik.
• berikan agen farmakologis untuk
mempertahankan TIK dalam rentang spesifik.
• beritahu dokter terhadap peningkatan TIK yang
tidak berespon terhadap protocol pengobatan
7. Resiko infeksi :
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN ( N0C ) INTERVENSI ( NIC )
NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection
control
Risk control
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
• Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
• Pertahankan teknik isolasi
• Batasi pengunjung bila perlu
o
14
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal
Menunjukkan perilaku
hidup sehat
• Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
• Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
• Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
• Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
• Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
• Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
• Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
• Tingktkan intake nutrisi
• Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
• Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
• Monitor hitung granulosit, WBC
• Monitor kerentanan terhadap infeksi
• Batasi pengunjung
• Saring pengunjung terhadap penyakit menular
• Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
• Pertahankan teknik isolasi k/p
• Berikan perawatan kuliat pada area epidema
• Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
• Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
• Dorong masukkan nutrisi yang cukup
• Dorong masukan cairan
• Dorong istirahat
• Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
• Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
• Ajarkan cara menghindari infeksi
• Laporkan kecurigaan infeksi
• Laporkan kultur positif
15
DAFTAR PUSTAKA
Bandini, Nancy Swift, Manual of Nursing, Little Brown And Company, Boston, 1993
Neurological
Carpenito, L.J, 1999, Buku saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8, EGC, Jakarta
Doenges, M.E, Moorhouse, M. F, Geissler, A.C, 1999, Rencana Asuhan
Keperawatan, EGC, Jakarta
NANDA, 2001, Nursing Diagnoses : Definition and Classification 2001 – 2002,
Philadelpia
Long, B. c, Phipps, Wj, Esential of Medical Surgical Nursing, CV, Mosby Company,
St. Luis. 1985
McCloskey, J.C, Bulechek, G.M, 1996, Nursing Intervention Classification
(NIC), ,Mosby, St. Luis
16